異常分娩與分娩期并發(fā)癥的臨床處置技巧-3分娩期并發(fā)癥之子宮破裂、胎膜早破、 臍帶異常

一、子宮破裂

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段在妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，是嚴重威脅母嬰生命的分娩并發(fā)癥。近年來隨著我國產(chǎn)科工作質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和健全，子宮破裂的發(fā)生率明顯下降。

1 ．病因

（ 1 ）阻塞性分娩：先露下降受阻是子宮破裂的主要原因，如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、胎兒畸形等。

（ 2 ）子宮瘢痕：如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù)后的子宮瘢痕發(fā)生破裂，成為孕期子宮破裂的主要原因。

（ 3 ）產(chǎn)科手術(shù)損傷及外傷：難產(chǎn)手術(shù)操作不適當，動作粗暴。如內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、穿顱術(shù)、臀牽引術(shù)等。少數(shù)可因外傷引起。

（ 4 ）宮縮劑濫用：未掌握宮縮劑使用的適應(yīng)證或劑量過大、缺乏監(jiān)護。

2 ．分類

根據(jù)破裂原因分自然破裂和創(chuàng)傷性破裂；根據(jù)破裂部位分子宮體部破裂和子宮下段破裂；根據(jù)破裂程度 分完全性破裂和不完全性破裂。以破裂程度分類更具有臨床意義。

3 ．臨床表現(xiàn)及診斷

子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

（ 1 ）先兆子宮破裂：在分娩過程中，由于先露下降受阻，強有力的宮縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚、變短，在子宮體部和子宮下段之間形成的環(huán)狀凹陷稱為病理縮復(fù)環(huán)。此時子宮呈葫蘆狀。產(chǎn)婦煩躁不安、呼叫，脈搏、呼吸增快。腹痛尤其恥骨聯(lián)合上區(qū)域疼痛難忍，而且壓痛明顯。胎動外觀活躍，胎心率快且不規(guī)則。膀胱受壓過久出現(xiàn)排尿困難或血尿，以上情況如不立即解除，子宮將破裂。

（ 2 ）子宮破裂：根據(jù)破裂程度可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂兩種。

1 ）完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂樣劇痛，隨之子宮陣痛消失，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性疼痛。脈搏快而弱，呼吸急促，血壓下降，胎動消失。陰道有鮮血流出，量可多可少。腹部檢查出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，在腹壁下可清楚捫及胎體或肢體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方或子宮外形輪廓不清，胎心音消失。陰道檢查可見下降的先露縮回，擴大的宮口縮小，有時可觸及子宮破裂口，若確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。 B 型超聲檢查可見胎兒在腹腔，胎動、胎心消失；子宮縮小有裂口，腹腔有游離液體。

2 ）不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未破裂，腹腔與宮腔不相通，產(chǎn)婦全身癥狀較輕，破裂多發(fā)生在子宮下段的前壁或側(cè)壁。腹部檢查可見子宮輪廓清楚，下段有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間，形成闊韌帶及后腹膜血腫，有腰部壓痛及抬臀困難，在宮 體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則或消失。

（ 3 ）鑒別診斷：診斷子宮破裂時，應(yīng)注意與胎盤早期剝離、急性闌尾炎等相鑒別。

4 ．處理

（ 1 ）先兆子宮破裂：立即采取有效措施抑制宮縮，如哌替啶 100?mg 肌肉注射，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（ 2 ）子宮破裂：應(yīng)盡快剖腹取胎，清洗腹腔內(nèi)羊水、積血和胎便。子宮的處理，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、破裂時間長短、破裂程度、感染程度、有無子女等綜合考慮。若子宮破裂時間短、感染不嚴重、需要生育者，行裂口修補縫合術(shù)；有子女者行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；若破口大且邊緣不整齊或感染明顯者，行子宮次全切除術(shù)；子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，有損傷應(yīng)及時修補。子宮破裂多伴有嚴重出血、感染，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)抗休克，糾正酸中毒和抗感染。

二、胎膜早破

在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，稱胎膜早破（ PROM ），占分娩總數(shù)的 2.7% ～ 17% 。其早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆明顯升高。

1 ．病因

下生殖道感染是胎膜早破的主要原因，常見于厭氧菌、衣原體、 B 族鏈球菌、弓形蟲、淋球菌、病毒等感染；而細菌感染是胎膜早破最重要的原因。其次為流產(chǎn)、引產(chǎn)史，頭盆不稱，胎位異常，胎膜發(fā)育不良，宮頸內(nèi)口松弛，羊膜腔內(nèi)壓力升高（多胎妊娠、羊水過多）等。

2 ．臨床表現(xiàn)及診斷

（ 1 ）不能控制的陰道流液：突感較多液體自陰道流出，不能控制。若破口大、位置低，有多量液體迅速從陰道流出；若破口小、位置高，可有間斷陰道流液。肛診上推胎頭時流液量增多。應(yīng)與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。

（ 2 ）陰道液酸堿度檢查：陰道分泌液 pH 為 4.5 ～ 5.5 ，尿液 pH 為 5.5 ～ 6.5 ，羊水 pH 為 7.0 ～ 7.5 。用硝酸紙測試 pH ≥ 7.0 時，視為陽性，胎膜早破可能性大。

（ 3 ）陰道液涂片檢查：陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)；亞甲藍染色可見淡藍色或不著色胎兒皮膚上皮及毳毛，用蘇丹Ⅲ染色見橘黃色脂肪小粒，可確定為羊水，比用試紙測 pH 可靠。

（ 4 ）羊膜鏡檢查：胎膜早破時可直視胎先露部，看不到前羊膜囊。

（ 5 ）絨毛膜羊膜炎：感染初期，脈搏加快，胎心率增速，子宮敏感性增高呈激惹狀態(tài)等。感染加重后，孕婦發(fā)熱，子宮壓痛，陰道流出的羊水呈膿性，有臭味，出現(xiàn)盆腔、腹膜炎及膿毒血癥，白細胞增高，血沉加快。

3 ．處理

（ 1 ）一般處理：應(yīng)住院待產(chǎn)，密切注意胎心音。先露未銜接者，絕對臥床休息，以側(cè)臥為宜，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者，不應(yīng)阻止產(chǎn)程進行。有羊膜炎者，不考慮孕齡，抗感染的同時盡早結(jié)束分娩。

（ 2 ）產(chǎn)科處理：若孕齡未達 37 周而無產(chǎn)兆，無感染征象，保持外陰清潔；有感染征象者，應(yīng)用抗生素；使用子宮收縮抑制劑，爭取適當延長孕齡，孕齡＜ 34 周者，同時促進肺成熟。破膜 12 小時后，給予抗生素預(yù)防感染。若未臨產(chǎn)，又無感染征象，胎兒已達妊娠足月，可觀察 12 小時。若仍不臨產(chǎn)，則行引產(chǎn)或根據(jù)情況行剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠不足月，已臨產(chǎn)，頭先露，可給予經(jīng)陰道分娩的機會，孕齡在 30 周歲以上，臀先露已臨產(chǎn)，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)，小于 30 周者最好經(jīng)陰道分娩。分娩結(jié)束后應(yīng)給予抗生素控制感染；防治產(chǎn)后出血和新生兒感染。

三、臍帶異常

臍帶有多種異常，有些產(chǎn)前無法發(fā)現(xiàn)；有些產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)情況危急如臍帶脫垂和臍帶附著異常出血，需早期診斷，緊急處理。

1. 臍帶先露與臍帶脫垂

胎膜未破，臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱臍帶先露（圖 11 - 3 - 1 ），實際上是輕度的臍帶脫垂。若胎膜已破，臍帶隨先露部下降至子宮下段，處于兩者之間，稱隱性臍帶脫垂（圖 11 - 3 - 2 ）。臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)。若胎膜已破，臍帶脫出于胎先露部的下方，可經(jīng)宮頸進入陰道內(nèi)（圖 11 - 3 - 3 ），甚至顯露于外陰部（圖 11 - 3 - 4 ），稱臍帶脫垂。 B 型超聲有助于診斷。

一旦確診為臍帶脫垂，應(yīng)抬高臀部，將先露部上推，并嚴密監(jiān)測胎心，若胎兒存活，宮口未開全，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)；若宮口已開全，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若胎心已消失，臍帶搏動也消失則經(jīng)陰道分娩。

2. 臍帶纏繞

為臍帶的常見并發(fā)癥，占分娩總數(shù)的 20% ～ 25% 。纏繞發(fā)生在胎兒頸部最多，其次為軀干及肢體部，纏繞周數(shù)、松緊與臍帶的長短有關(guān)，可致胎兒窘迫、缺氧而死亡，還可影響先露部的下降。 B 超可以明確診斷，當胎心出現(xiàn)異常，經(jīng)吸氧、改變體位不能緩解時，應(yīng)及時終止妊娠。

3. 臍帶過長、過短

足月妊娠時的臍帶長度平均為 50 ～ 60 cm ，臍帶≥ 70 cm 者稱臍帶過長；≤ 30 cm 者稱臍帶過短。一般認為臍帶至少在 32?cm 以上，方能正常分娩，否則臍帶緊張而影響臍帶血運，引起胎兒窘迫、胎盤早剝或滯產(chǎn)。

4. 臍帶打結(jié)、扭轉(zhuǎn)

分真、假兩種打結(jié)。真結(jié)多由于臍帶過長引起，對胎兒有危害，見圖 11 - 3 - 5 （ 1 ）。發(fā)生率為 0.4% ～ 1.1% 。假結(jié)多由于臍靜脈較臍動脈長，而形成迂曲，形似結(jié)，在臨床上對胎兒一般無危害，見圖 11 - 3 - 5 （ 2 ）。扭轉(zhuǎn)較少見，如臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)大于 10 周，可使臍血管嵌閉，胎死宮內(nèi)。

5. 臍帶帆狀附著

指臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤內(nèi)（圖 11 - 3 - 6 ）。前置的血管被先露部壓迫時，可致循環(huán)受阻，發(fā)生胎兒窘迫，甚至死亡。