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抗菌藥物是醫(yī)生手中的武器，自從1929年弗萊明發(fā)明青霉素，此后的70多年里，人類進入了大規(guī)模的抗菌藥物研發(fā)、生產、應用時代。抗菌藥物為人類戰(zhàn)勝感染性疾病作出了卓越的貢獻。20世紀是抗生素時代。

中國是抗菌藥物的消費大國；藥物用量、銷量前 15 位中有 10 種是抗菌藥物。住院患者抗生素使用率高達70% - 80%，廣譜抗生素和聯合使用的占到 58% ， WHO 的同期數據是 30% ，而美國則為 20% ，住院病人抗菌藥物的費用占總費用的 50% 以上。

我國在抗菌藥物應用中存在很多的誤區(qū)，一方面來源于醫(yī)護人員，另一方面來源于病人。

口服可以達到治療效果，卻應用靜脈用藥，盲目相信靜脈注射的效果。

幻燈 6 顯示的是我國東北、華北、華東、西北、西南、中南各大區(qū) 的抗菌藥物分布情況。從圖上可以看出，我國在抗菌素使用方面，以三代頭孢菌素和喹諾酮為主。

幻燈 7 顯示的是歐洲各地區(qū)抗菌藥物的使用情況，從圖中可以看出，歐洲國家在抗生素的使用種類方面與我國有很大的不同。

首先可以引起藥源性疾病，二重感染明顯增加；此外，醫(yī)藥費用明顯增加，世界衛(wèi)生組織在國際范圍內的多中心調查顯示，住院患者抗菌藥物使用率約30%，抗菌藥物費用支出占全部費用的15% - 30%。我國抗菌藥物費用已占藥品總費用的35% - 50%，遠遠高于平均水平。最主要的后果是耐藥越來越普遍。

由于耐藥菌的增多，尤其是多重耐藥致病菌的所致感染的增加，明顯的增加了患者的死亡率，延長了患者的住院時間，顯著地增加醫(yī)療費用。

2009年《柳葉刀雜志》發(fā)表一篇文章認為，中國是世界上細菌耐藥最嚴重的國家之一，中國是世界細菌耐藥率增長最快的國家，年平均增長率為22%。

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在 4 月 7 日“世界衛(wèi)生日”的主題講話中說：“我們的世界正朝著后抗生素時代前進。一個多種常見感染不再能被治愈、死亡持續(xù)下去的時代……不合理與不恰當使用抗菌素，是目前導致耐藥性產生的最大原因。”

耐藥菌是醫(yī)生的悲哀，在全球范圍內，“ ESKAPE ” 耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因。

幻燈 14 中的小漫畫說明，人類如同溫水中的青蛙，在感受著舒服，卻沒有意識到危機的到來，耐藥菌就是人類的一個危機。

世界衛(wèi)生組織與美國衛(wèi)生科學管理中心1997年提出“ 合理用藥的生物醫(yī)學標準 ”，即藥物要正確；指征要適宜，用藥對象要適宜；使用安全，價格適宜；劑量、用法、療程妥當；無禁忌證；不良反應?。凰幤氛{配與提供用藥信息準備無誤；病人遵從醫(yī)囑。用8個字歸納總結就是：安全有效，經濟適當。

要考慮患者、細菌、抗菌藥物三者的關系，而不僅從行政職能部門進行監(jiān)管。

選擇正確的病人，給予正確的藥物，通過正確的途徑，給予正確的劑量，使用正確的時間。

首先，要確定是否是感染性疾病，這是至關重要的。其次，要確認選擇何種藥物。最后，要根據患者的反應及病原菌檢測結果進行及時地調整。

5. 是否為手術后的患者，尤其要關注是否是糖尿病或免疫抑制的患者。

23歲，女性，因發(fā)熱咽痛、輕度咳嗽來診，體溫38度，咽紅，雙肺呼吸音粗，血常規(guī)正常，胸片未見異常。病人經過自服百服寧、?？藙诤篌w溫不退反而增高，而且身上有散在皮疹，醫(yī)生診斷為上呼吸道感染，換用利復星，結果全身皮診加重，體溫從中等發(fā)熱變成高熱。住院后經過反復詢問病史，了解疾病的發(fā)病狀態(tài)、發(fā)病過程，停用一切藥物。同時，考慮病人是藥物熱，給予短時間的糖皮質激素治療，很快體溫正常，全身皮疹消失，各項指標正常，病人出院。

確定病人是感染性疾病后，還要問感染部位，如上呼吸道、下呼吸道、消化系統、泌尿生殖系統、中樞神經系統。不同的感染部位，常見致病菌的種類不同。

男性， 28 歲，顱腦外傷術后腦積水并感染，氣管切開，深靜脈置管，意識模糊，發(fā)熱， WBC0.2 × 10 9 。在外院給予泰能、穩(wěn)可信，體溫波動在 38 ℃左右。神外給予腦室引流，體溫下降 1 周，再次高熱， 39 ℃左右。多次血培養(yǎng)光滑念珠菌，深靜脈置管的管頭培養(yǎng)光滑念珠菌，腦室引流液培養(yǎng)凝固酶陰性的葡萄球菌，痰培養(yǎng)泛耐藥鮑曼不動桿菌。

要了解感染是否危及生命。上呼吸道感染、輕中度的下呼吸道感染、泌尿道感染，往往不會危及生命?？赡芪＜吧母腥荆ㄖ兄囟雀腥?、高危病原感染，包括多重耐藥菌感染、病毒、真菌感染。

明顯危及生命的感染是指可能危及生命的感染 + 下列情形之一：嚴重基礎疾病、免疫抑制；生命體征異?；虺霈F SIRS ；累及多器官的感染或系統性感染。

患者，男， 79 歲，乏力食欲不振 5 天，發(fā)熱、氣短 3 天。既往糖尿病，高血壓未控制。 T ： 39.1 ℃， BP:80/60mmHg ， P:126 次 / 分， R:30 次 / 分。呼吸困難、精神萎靡，右上、下肺可聞及濕啰音，心率 126 次 / 分， PO265mmHg ， PCO228mmHg 。診斷：右側社區(qū)獲得性肺炎（重癥）， I 型呼吸衰竭。

病人為老年男性，有嚴重基礎疾病，且膿毒癥的癥狀非常典型，對于這樣的病人，抗感染治療的同時，要收治入監(jiān)護室，密切關注呼吸功能，如果病情繼續(xù)進展，要及早進行機械通氣。

常見的致病菌有革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌。陽性菌中包括葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌；陰性菌中包括腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯、腸桿菌屬、枸櫞酸、沙雷）和非發(fā)酵菌（綠膿、不動、嗜麥芽、產堿）等。

感染部位與致病菌有著密切的關系，不同的感染部位，致病菌不同。如上呼吸道感染，多為病毒、支原體、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染；下呼吸道感染多由病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主、軍團菌、 PCP 所致；膽囊、膽道、腹腔感染，多以革蘭氏陰性菌、厭氧菌感染為主；泌尿系統感染以革蘭氏陰性菌，大腸埃希菌最為常見；手術切口感染，多為革蘭氏陽性菌（表葡、金葡、 MRSA ）；呼吸機相關肺炎，耐藥菌（如銅綠、大腸、肺克、不動桿菌、 MRSA ）的可能性最大。

幻燈 28 顯示的是 2010年汪復教授的一篇研究文章，觀察腸桿菌科細菌在各類標本中所占的比例。由此看到不同的感染部位，致病菌差別很大。

男性， 68 歲，間斷發(fā)熱 3 個月，最高 39 ℃，伴有全身肌肉關節(jié)游走樣疼痛，近 2 天出現四肢肢體無力，無法站立，握筷不能。多次因高熱到多家醫(yī)院就診，每次靜點抗菌藥 3 天 -1 周，癥狀減輕或好轉。經詢問病史，患者從事的職業(yè)是養(yǎng)羊并接生。查體： T ： 38.5 ℃，一般狀態(tài)好，肝脾大，肋下 1cm ，肌力 IV 級，病理征（ - ）。根據患者的臨床表現、職業(yè)特點，考慮為布氏桿菌，給予多西環(huán)素治療，病人癥狀很快緩解。

社區(qū)獲得性肺炎，常見病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體。存在危險因素的重癥社區(qū)獲得性肺炎，可能是革蘭氏陰性桿菌、金葡菌病毒。醫(yī)院獲得性肺炎，或呼吸機相關性肺炎，以耐藥菌（鮑曼不動、銅綠）為主。

所以在抗生素使用前，要留取標本，進行細菌培養(yǎng)，同時要根據國內和國際的診治指南，尤其是本國的耐監(jiān)測網的監(jiān)測結果，或本院的耐藥監(jiān)測情況來判斷耐藥菌的可能性，根據抗生素的敏感情況來應用抗生素。

根據本國耐藥監(jiān)測網的監(jiān)測結果、本院常見耐藥菌的種類，以及耐藥情況來經驗性應用抗菌類藥物。

比如阿奇霉素對于肺炎鏈球菌，國外的敏感率很高，但從幻燈 32 上可以看得我國75%以上的菌株對阿奇霉素高水平耐藥。所以大環(huán)內脂類藥物，對肺炎鏈球菌就無效。如果考慮是肺炎鏈球菌感染，一定不能應用阿奇霉素治療。

此外，還要重視血培養(yǎng)，一般應在寒顫發(fā)熱之間取血，最好從靜脈取血，不要從靜脈導管取血。血培養(yǎng)瓶不可放到冷凍室保管，應常溫保存。2004年國外學者曾經報告，對163位病人抽取不同的血培養(yǎng)。抽一套血培養(yǎng)，陽性率在65%；抽兩套血培養(yǎng)，陽性率是80%；抽三套血培養(yǎng)，陽性率是96%。血培養(yǎng)的陽性率隨著抽血套數的增加而增加。

既往健康，過去 3 個月內未使用過抗菌藥物，強烈推薦大環(huán)內酯類，輕度推薦多西環(huán)素；既往存在嚴重的基礎疾病患者，過去 3 個月內接受過抗菌藥物治療，強烈推薦單用呼吸氟喹諾酮類 ( 莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星 750mg) ，強烈推薦內酰胺酶類 + 大環(huán)內酯類；在高水平 (MIC ≥ 16mg/ml) 耐大環(huán)內酯類肺炎鏈球菌 (>25%) 高發(fā)地區(qū)無合并癥患者用藥方案，強烈推薦單用呼吸氟喹諾酮類 ( 莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星 750mg) ，中等推薦或強烈推薦內酰胺酶類 + 大環(huán)內酯類；住院非 ICU 患者，強烈推薦單用呼吸氟喹諾酮類，強烈推薦內酰胺酶類 + 大環(huán)內酯類。

幻燈 37 顯示的是 2007 年 ( 修訂版 ) 中華醫(yī)學會呼吸病學會 COPD 推薦治療方案。

女性， 58 歲，間斷發(fā)熱 1 月余，高熱寒戰(zhàn) 3 天。 2 年前卵巢癌術后，放療 . 多次泌尿系感染；半月前行雙側輸尿管內支架術。 WBC2.0 × 10⁹ ，尿 WBC 滿視野，肌酐 390mmol/L ，雙側腎盂積水，左側為重。血培養(yǎng)：大腸埃希菌 ESBL( ＋ ) 。給予泰能治療好轉，停藥后 3 天再次發(fā)熱。腎造瘺引流出大量膿液，體溫降為正常。從這個病例我們可以看出，抗菌藥物也不是萬能的，必須及時引流。

要選擇藥物吸收好，組織濃度高，半衰期適宜，給藥方便，給藥劑量與中毒劑量相差大，不良反應小的藥物。

男性， 42 歲，咽痛 3 天，自噴雙料喉風散效果不明顯來急診，要求輸液，輸利復星。輸完回家后 10 分鐘，感咽緊、胸悶、氣短。再來急診，呼吸困難，喉鳴，大汗，繼之意識不清， BP180/120mmHg ，心率 125 次 / 分。緊急氣管插管，并準備氣管切開。插管后 3 小時清醒。

這是一個典型的利復星導致的急性喉炎、喉頭水腫。任何一個藥物都是雙刃劍，既有清除細菌抗感染的作用，同時也會出現藥物不良反應。

在經驗性抗菌治療前，留取培養(yǎng)標本，治療3天后要進行病情評估，尤其是培養(yǎng)結果出來后，如果與病情相符要盡快轉為針對性治療。還要觀察是否有過敏或其他不良反應。病情好轉要及時降級或改為口服藥品治療。

幻燈 42 顯示的是不同明星家的貓，雖然都是貓，但是各不相同，如同細菌感染的病人，盡管都是細菌感染，看似相同，其實不同。比如感染部位不同，病原菌不同，耐藥性不同，病人的狀態(tài)不同，因此我們要根據這些不同，來選取不同的藥物。

要全面詳細地了解病人的情況，準確掌握感染病原菌的種屬及其耐藥譜；，參照本地區(qū)、本醫(yī)院的耐藥譜，正確選擇抗菌藥物的種類；根據抗菌藥物的藥代動力學和藥效學的特點，確定給藥的劑量、途徑、持續(xù)時間；根據病情的變化和病原菌的相關變化，及時調整；最終理想的抗感染模式是個體化治療。我們怎樣才能用好抗生素，英國微生物協家已經給出答案，就是少用抗生素或恰當使用抗菌藥物。

幻燈 45 中的漫畫很有意思，如同人類、抗菌藥物和微生物之間的三者關系。

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