精神心理障礙的診治指導(dǎo)-5精神障礙的治療原則

精神障礙的治療原則

北京回龍觀醫(yī)院 尚蘭

隨著精神病臨床研究的不斷進(jìn)展，精神科的治療技術(shù)也不斷發(fā)展.以前我們認(rèn)為精神障礙是一個(gè)功能性疾病，現(xiàn)在我們認(rèn)為它是對(duì)生物、心理和社會(huì)都有危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。主要的致病因素不同，治療的方案也不同。

一、治療方案制定的一般原則

（一） 綜合治療原則

對(duì)精神患者應(yīng)綜合考慮與發(fā)病有關(guān)的生物因素、心理因素和社會(huì)因素，制定整體性的治療方案 。

1. 針對(duì)生物學(xué)因素的治療

包括藥物學(xué)治療、無抽搐電休克治療。

2. 針對(duì)心理因素的心理治療

如知識(shí)性的心理治療、個(gè)別的心理治療、小組的心理治療以及行為治療等。

3.針對(duì)社會(huì)學(xué)因素的治療

采用家庭治療，特別是對(duì)情感障礙，如焦慮障礙的患者。

（二） 疾病不同時(shí)期治療原則

1.急性期治療

（1）快速控制精神癥狀，降低患者對(duì)他人或自己的危險(xiǎn)行為，比如自傷、自殺的行為。

（2）在治療過程中，要關(guān)注患者的生命體征，注重排 查軀體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 等。以精神癥狀為首發(fā)癥狀的患者，在給予治療的同時(shí)一定要檢查患者有無軀體性疾病。

（3）關(guān)注患者有無危險(xiǎn)性。精神障礙急性期，患者受精神癥狀的影響，可能會(huì)產(chǎn)生沖動(dòng)或攻擊的行為，要考慮使用鎮(zhèn)靜作用突出的抗精神病藥物，如氟哌啶醇肌注。 抑郁癥自殺企圖明顯的，可給予 MECT。

2. 鞏固期治療

這一期間病情不是特別穩(wěn)定，可能會(huì)出現(xiàn)癥狀的波動(dòng)，所以我們要仍然沿用急性期的藥物劑量來進(jìn)行鞏固，時(shí)間一般是4～6個(gè)月。

3.維持期治療

這一期間藥物劑量要根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整，一般可比鞏固期的劑量適當(dāng)降低，并配合家庭教育、心理治療，提高患者的依從性。交代患者和家屬進(jìn)行定期的隨訪，讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的病情波動(dòng)，有利于患者的繼續(xù)治療。

（三）維持期治療的原則

1.治療的目的

（1） 消除精神癥狀

精神疾病大多為慢性過程，容易復(fù)發(fā)，但目前我們對(duì)這些疾病的病因尚未完全了解，所有的藥物治療都只是對(duì)癥治療。

（2） 預(yù)防復(fù)發(fā)

（3）促進(jìn)病人社會(huì)功能的康復(fù)， 改善生活質(zhì)量 。

2.長(zhǎng)程治療

因此，我們應(yīng)將急性期的治療和后期的維持治療、康復(fù)治療相結(jié)合，充分形成一個(gè)完善的治療體系，這樣，只有這樣我們才能在消除患者癥狀的同時(shí)，讓他的社會(huì)功能得到充分的恢復(fù)，能回歸社會(huì)。

（四）個(gè)體化治療原則

個(gè)體對(duì)精神藥物治療的反應(yīng)存在很大差異，制訂治療方案時(shí)需考慮患者的年齡、性別、主要癥狀、軀體情況、是否合并使用藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往治療史等多因素，選擇合適的藥物，從較低劑量開始，并隨病情的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（五） 特殊注意事項(xiàng)

1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致精神障礙

如顱內(nèi)感染、腫瘤、腦外傷等所致的精神障礙，臨床表現(xiàn)為急性腦病綜合征和慢性腦病綜合征。 處理時(shí)，一定要全面尋找病因并進(jìn)行相應(yīng)處理 。 精神科治療的適應(yīng)證 及藥物使用原則基本同癥狀性精神障礙。

比如癡呆的病人，在使用改善腦功能和腦代謝藥物的同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)非藥物的治療，如康復(fù)治療、行為矯正治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練等非藥物治療非常重要。

2.軀體疾病所致精神障礙

（1） 對(duì)因治療

即針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，是最根本的治療方法。

（2）一般的支持治療

主要是讓患者休息，注意營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充能量，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防繼發(fā)感染。

（3） 針對(duì)精神癥狀 的 對(duì)癥治療

軀體疾病所致的精神障礙往往需要合并使用精神藥物，目的不僅是控制精神癥狀，也使病人能更好地接受病因治療。比如低鉀的患者有情緒的低落、興趣的減少等情感障礙的表現(xiàn)，這時(shí)我們同樣要針對(duì)這些表現(xiàn)給予藥物的治療。

在進(jìn)行藥物治療時(shí)要遵循幾個(gè)原則：盡量選擇安全性較高、副作用較小的藥物，而且要從小劑量開始，緩慢加量，還要注意精神藥物和其他藥物的相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

（4）護(hù)理上，除了對(duì)軀體疾病護(hù)理外，還強(qiáng)調(diào)對(duì)精神針狀的護(hù)理，避免不必要的并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。

3. 老年期精神障礙

老年患者常伴有焦慮、抑郁、緊張等情緒癥狀，而且老年病人各個(gè)臟器功能減退、對(duì)藥物的代謝及耐受能力下降，所以在治療過程中應(yīng)該高度關(guān)注這些問題。

（1）警惕 患者身體狀況的變化 。

（2）注意綜合治療的重要性， 支持治療、藥物治療和心理治療相結(jié)合 。

（3）藥物治療從小量開始，緩慢加量，密切觀察藥物的不良反應(yīng)、

（4）不能中間停藥，也不能頻繁換藥。

4.兒童期精神障礙

兒童期具有獨(dú)特的心理生理特點(diǎn)，所以在治療時(shí)也特別注意。

（1）采用綜合治療， 藥物治療、心理治療、工娛治療相結(jié)合 ，可以提高療效。

（2）充分考慮社會(huì)因素，尤其是家庭背景。在治療過程中要尋找家庭的原因，進(jìn)行家庭治療，以取得家長(zhǎng)的配合。

（3） 藥物治療的原則：用藥劑量常用小于成人劑量，但有時(shí)可達(dá)成人劑量；小量開始，緩慢加量；注意藥物不良反應(yīng)。

二、 譫妄和癡呆的臨床處理原則

（一） 譫妄的治療原則

1. 主要 治療 引起譫妄狀態(tài)的 原發(fā)病

包括治療引起譫妄的具體疾病，并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)抵抗力進(jìn)行環(huán)境的干預(yù)，對(duì)認(rèn)知、睡眠的支持，預(yù)防和減少傷害。

2.采用非藥物治療

（1）支持治療：強(qiáng)調(diào)完整的評(píng)估和對(duì)病情的監(jiān)測(cè)，給患者 充足 的 氧供 ，保持 水電解質(zhì)平衡 ， 營(yíng)養(yǎng)支持 ， 減少身體約束，精簡(jiǎn)用藥。

（2） 改善環(huán)境因素：提供改善定向力的工具，如 日歷、鐘表等 。在與患者 交談 時(shí)可以給予 接觸、 撫摸 。 減少噪音及其它環(huán)境不良刺激因素，保證晝夜充足及適合的光照條件，生活規(guī)律，使用感覺輔助設(shè)備，如眼鏡、助聽器 。

3. 藥物治療

（ 1 ）興奮型譫妄：多巴胺膽堿含量下降，選用 阻斷 D2 受體強(qiáng)的藥物。

（ 2 ）混合型和抑制型譫妄：由于多巴胺功能低下，膽堿含量升高，可以采用非典型藥物阻斷 5-HT 2A 受體的藥物。

（ 3 ）控制興奮躁動(dòng)、幻覺妄想：癥狀比較突出的患者，要使用藥物來加以控制，進(jìn)行必要的約束，以避免病人自傷、傷人或毀物；在應(yīng)用抗精神病藥物時(shí)，一定要從小劑量開始；睡眠障礙者可適當(dāng)選擇非苯二氮卓類藥物；此外，可以給與改善腦代謝、腦營(yíng)養(yǎng)的藥物睡眠障礙的藥物。

（二） 癡呆的治療原則

1. 多學(xué)科參與

癡呆治療主要是對(duì)癥治療，目標(biāo)是延緩癥狀的惡化。因此，需要多學(xué)科的參與，包括精神科、神經(jīng)科、內(nèi)科。

2. 綜合治療

針對(duì)癡呆的治療強(qiáng)調(diào)多管齊下，強(qiáng)調(diào)藥物治療、非藥物治療以及照料者支持為一體的綜合性干預(yù)措施。

3. 規(guī)范化藥物治療

盡管目前藥物治療無法治愈癡呆，但從大量的醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，藥物治療可延緩疾病的進(jìn)展和功能的衰退，提高患者的生活質(zhì)量。目前常用的藥物有：

（ 1 ）促智藥物，如膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸受體拮抗劑。

（ 2 ）針對(duì)癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀：如小劑量的抗精神病藥、抗抑郁劑等。

抗精神病藥可增加癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此我們一定要告知家屬，藥物治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

4. 非藥物治療

非藥物干預(yù)是是處理癡呆患者精神行為癥狀的一線選擇，專業(yè)人員可以輔導(dǎo)家屬和照料者掌握與患者的交流技巧，促進(jìn)與患者的有效溝通。

干預(yù)方式包括認(rèn)知刺激治療、記憶訓(xùn)練等、行為干預(yù)等。例如反復(fù)提醒患者今天是幾月幾號(hào)，現(xiàn)在是什么季節(jié)等。患者有時(shí)起夜后房找不到自己的房間，這時(shí)家屬可以給患者幫助，帶他到自己的房間去進(jìn)行休息。

5.照料者的心理干預(yù)

要對(duì)照料者進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：癡呆的臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的精神和行為癥狀、預(yù)后等；教會(huì)照料者學(xué)會(huì)如何轉(zhuǎn)移病人的注意力，如何避免和患者進(jìn)行爭(zhēng)論；緩解患者的癥狀表現(xiàn)和情緒。還要講授如何解決一些實(shí)際問題的技巧，比如患者不愿意洗澡，家屬應(yīng)該怎么辦？

另外，我們也可以推薦家屬到當(dāng)?shù)氐膮f(xié)會(huì)或支持團(tuán)體接受自愿性的幫助。

告訴照料者做長(zhǎng)程計(jì)劃，包括財(cái)務(wù)問題、生活幫助或入住專門機(jī)構(gòu)的計(jì)劃、晚期指示和處理癡呆照料方面制定盡可能多的長(zhǎng)程計(jì)劃。

對(duì)照料者情感的支持也非常重要，鼓勵(lì)照料者注意自己身體，為他們解決家庭沖突提供幫助，安排咨詢和評(píng)估。

對(duì)照料者給與短期的休息，包括利用其他家庭或非正式的照料者、成人日間照料、職業(yè)照料者、周末入住輔助生活機(jī)構(gòu)等。

三、精神病性障礙的臨床處理

特指精神分裂癥、急性短暫的精神病性障礙、持久的妄想性障礙等，不包括雙向性障礙和分裂情感性精神障礙。 精神病性障礙臨床處理的 基本原則和注意事項(xiàng)如下：

（一）評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)以及合作程度

如患者有沒有自傷、自殘、傷人毀物的風(fēng)險(xiǎn)，有沒有出走的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)越高，治療就應(yīng)越積極，盡快控制患者的精神癥狀。

（二）系統(tǒng)回顧既往治療經(jīng)過

包括既往所用藥物、藥物劑量、治療療程，以及服藥后的副作用等。

（三）制定藥物治療方案

我們應(yīng)采用個(gè)體化的治療方案，首先要爭(zhēng)取患者臨床痊愈的療效，對(duì)于慢性的難治的精神障礙患者，我們希望能通過藥物治療控制癥狀，減少患者痛苦，降低家庭的負(fù)擔(dān)。規(guī)范化治療原則，要求盡量使用單一藥物治療，而且要足量、足療程。選藥必須有醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合病人的家庭經(jīng)濟(jì)狀況作出綜合的判斷。

此外，在藥物治療過程中，要兼顧長(zhǎng)、短期治療的利益。急性期主要目的是控制癥狀，加藥時(shí)要堅(jiān)決，不能被藥物副作用來影響加藥速度?？祻?fù)期的目標(biāo)是鞏固療效的同時(shí)，盡快恢復(fù)患者生活功能，這時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)。

（四）心理社會(huì)干預(yù)

心理社會(huì)干預(yù)主要的作用是幫助患者認(rèn)識(shí)疾病的癥狀，提高應(yīng)對(duì)的技巧，幫助患者認(rèn)識(shí)藥物治療中的常見不良反應(yīng)，提高患者的依從性。另外，心理和社會(huì)干預(yù)可以幫助患者發(fā)現(xiàn)自身的缺陷，以便有目的的、有計(jì)劃地實(shí)施治療方案，幫助患者回歸社會(huì)。

（五）與患者家屬進(jìn)行方案的商討

治療過程中患者和家屬的參與非常重要，可以保證患者對(duì)治療的依從性，也可以避免一些不必要的糾紛。

（六）跟蹤隨訪

要定期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整藥物治療的方案。

四、 心境障礙的臨床處理

（一） 抑郁發(fā)作（包括首發(fā)和復(fù)發(fā)性抑郁）

1. 藥物治療

（ 1 ）急性期治療： 6-8 周。盡快控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。

（ 2 ）鞏固期治療： 4-6 個(gè)月，此期間病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物及劑量。

（ 3 ）維持期治療：抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)性的疾病，一定要維持治療以防止復(fù)發(fā)。首次抑郁發(fā)作維持治療時(shí)間為 6-8 個(gè)月，有 2 次以上復(fù)發(fā)，特別是近 5 年有 2 次發(fā)作者應(yīng)維持治療。

2. 無抽搐電休克治療

對(duì)嚴(yán)重的自殺觀念和行為、抑郁性木僵、足量足療程用藥無效的抑郁病人可作為首選。

3. 心理治療

在減少患者癥狀的同時(shí)，還可以保證悲觀的病人能配合治療，這點(diǎn)非常重要。

4. 其他治療方法

如睡眠剝奪、光照治療等。

（二） 雙相障礙的治療原則

1. 綜合治療原則

2. 長(zhǎng)期治療原則

（1）急性期治療：控制癥狀、縮短病程，一般6-8周。

（2）鞏固治療期：目的防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)與急性期相同。一般鞏固治療時(shí)間為：抑郁發(fā)作4-6個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2-3個(gè)月。配合心理治療，以防止患者自行減藥或停藥。

（3） 維持治療期：此期目的在于防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。如有2次以上的發(fā)作者，其維持治療的時(shí)間至少2-3年，并逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)。此期間施以心理治療，以便提高抗復(fù)發(fā)效果。

3. 患者和家屬共同參與治療原則

教育患者和家屬了解雙相障礙的臨床表現(xiàn)、病程特點(diǎn)、治療方法及有關(guān)的藥物知識(shí)、長(zhǎng)期治療的必要性、復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)、復(fù)發(fā)的誘因等。