兒童鼻竇炎及過敏性鼻炎的診療建議-2兒童鼻-鼻竇炎的臨床診療建議

一、兒童慢性鼻竇炎的治療現(xiàn)狀

我們先看看現(xiàn)在國際上治療現(xiàn)狀， Lusk 是美國一個(gè)專門搞兒童鼻竇炎的教授通過問卷 ASPO ，問卷調(diào)查在美國，對于兒童鼻竇炎的認(rèn)識(shí)和慢性鼻竇炎治療趨勢的認(rèn)識(shí)。對于治療方法還有評估文獻(xiàn)，回顧了 05 年以來的 341 篇文獻(xiàn)。

可以看到他們的問卷是怎么做的？假設(shè)一個(gè)病人是 4 歲的孩子，冬季有 4 次感染，而流鼻涕有 3 周以上，咳嗽，而且特別夜間重。流膿鼻涕，體格檢查看流膿鼻涕，有鼻塞、有鼻出血。

問卷調(diào)查問醫(yī)生，一共調(diào)查了 170 名醫(yī)生。病人如何診斷鼻竇炎。怎么治，最多選擇第一是口服廣譜抗生素，占 91.8% ，第二鼻腔沖洗占到 75.9% ，第三鼻用類固醇噴劑占到 58.9% ，第四局部使用減充血?jiǎng)┱嫉?21.5% ，其他比較少了，前三項(xiàng)的治療口服抗生素、鼻腔沖洗和鼻用的類固醇噴劑。

二、兒童慢性鼻竇炎的藥物治療

目前兒童鼻竇炎的藥物治療，分全身用藥、局部用藥，全身用藥包括抗生素、黏液促排劑、抗組胺藥、中藥。局部用藥有鼻噴激素、減充血?jiǎng)?、鼻用抗組胺藥。

首先介紹抗生素的治療，兒童鼻竇炎主要以感染為主，部分伴有過敏因素。感染的細(xì)菌，主要包括有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他球菌。其他還包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，還有厭氧菌。

在選擇和使用方面，我們建議第一首選青霉素族的藥物，像阿莫西林加克拉維酸。這些藥物對產(chǎn)生β - 內(nèi)酰胺酶的菌群是有很好的效果，這是第一首選。第二頭孢類，選二代和三代頭孢，主要還是推薦二代，三代主要是針對高耐藥性的肺炎鏈球菌。

還有第三項(xiàng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物。第四厭氧菌的感染。一般來講，前三項(xiàng)治療效果不好考慮用厭氧菌來，鼻竇當(dāng)它的鼻竇竇口封閉后有厭氧的環(huán)境。

抗生素的藥物時(shí)間，急性鼻 - 鼻竇炎建議使用是 2-4 周，臨床癥狀控制以后再繼續(xù)用藥一周。

慢性鼻竇炎一般原則上不用藥，如果有急性的感染，或者有黏膿性的鼻涕，用藥要至少是 2 周。我們沒有給到上限，但是至少要給到 2 周。時(shí)間短意義不大，還要做一下評估。注意在兒童里不推薦喹諾酮類的藥物，也不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。又用大環(huán)內(nèi)酯類，又用頭孢類的，不建議這樣做。

EPOS 對于慢性鼻竇炎有什么建議？三個(gè)月小劑量的大環(huán)內(nèi)脂類的抗生素對于消除鼻竇炎癥是有效的。但是它是消炎而不是抗菌的作用。在成人對于難治型的鼻竇炎也是有很好的效果。但是在兒童我們不推薦，原因是兒童中他難治的鼻竇炎很少，所以我們并不推薦長時(shí)間的這種抗生素的使用，而且在臨床實(shí)踐中，我們也知道這種情況它的依從性是很差的。

第二類黏液促排劑，主要在稀化和恢復(fù)黏液毯的功能。 黏液纖毛清除系統(tǒng)功能與鼻竇炎的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有重要關(guān)聯(lián)。

黏液纖毛清除系統(tǒng)是我們呼吸道的第一道防線，黏液促排劑它的使用可以恢復(fù)我們呼吸道第一道防線的功能和作用，這也是很重要的，我們常用的藥包括有歐龍馬滴劑，桃金娘油膠囊還有像沐舒坦這一類藥。

第三類中藥，在中藥里有兒童鼻竇炎鼻炎片 , 這些都是成藥，還有鼻淵舒、鼻竇炎口服液、鼻咽清毒顆粒等。作用主要是清熱、解毒、開竅。當(dāng)然可以根據(jù)孩子的情況吃一些草藥，中藥是非常好的一個(gè)方法，特別是對于慢性鼻竇炎，但是由于我們在提純有一些問題，所以國際上用的不是很普遍，但是在國內(nèi)，我們還是用的比較多，而且效果比較好。

關(guān)于局部用藥，首先是鼻用糖皮質(zhì)激素 , 它的作用是有強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用。所以不論是急性還是慢性鼻竇炎現(xiàn)在認(rèn)為它都是一線首選，原來我們都是用在比如說過敏性鼻炎，現(xiàn)在隨著多年的研究，發(fā)現(xiàn)鼻用糖皮質(zhì)激素是還是非常好的一線用藥。它對于減少鼻涕、抗炎、減少水腫都有很好的效果。對于兒童來講盡量選用對全身影響比較小的鼻用制劑。

用藥的療程，用藥是 2 周以后進(jìn)行臨床評估，癥狀控制以后需要繼續(xù)使用 2 周， 2 周以后規(guī)律停藥。不推薦常規(guī)使用全身的類固醇激素治療。所以我們不建議口服治療，這在兒童不同于成人。

對于什么樣的藥副作用小，我們把市面上用比較多的這幾類藥拿出來，我們可以看到鼻用的糖皮質(zhì)激素全身的生物利用度和肝臟首過代謝的滅活率的比較， ( 幻燈 13) 我們可以看到從鼻腔使用后的全身利用度，越小對全身的影響越小，可以看到輔舒良、糠酸莫米松、這屬于全身吸收不到 1% 的。還有肝臟首過代謝滅活率達(dá)到 99% ，這些像前三位都是還是效果比較好的。

第二類的減充血?jiǎng)１怯玫臏p充血?jiǎng)?，?dāng)鼻塞嚴(yán)重的時(shí)候，可以適當(dāng)應(yīng)用，低濃度的鼻內(nèi)的減充血?jiǎng)?，但是連續(xù)使用是不應(yīng)該超過 7 天，長時(shí)間使用會(huì)引起藥物性鼻炎。

我們推薦的在兒童里面使用羥甲唑啉、賽洛唑啉的兒童制劑，濃度比成人用的濃度要低。

但是要禁用含有萘甲唑啉的制劑，我們商品名叫鼻眼凈，在藥店都可以買的到，為什么小孩要禁用，因?yàn)檫@些藥萘甲唑啉可以引起兒童的神經(jīng)系統(tǒng)的一些改變，所以大家要注意。

還有抗組胺藥，有過敏癥狀的時(shí)候使用，分口服的抗組胺藥和鼻用抗組胺藥。

第三類的鼻腔沖洗，鼻腔沖洗實(shí)際上我們一般使用生理鹽水或者是 2.3% 的高滲鹽水，進(jìn)行鼻腔的霧化滴注或者沖洗，它可以明顯的改善癥狀，刺激鼻腔的黏膜的纖毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部的微環(huán)境，所以已經(jīng)作為常規(guī)的治療方法。

鼻腔沖洗。越來越多的觀念都認(rèn)為鼻腔的生理鹽水沖洗，高滲鹽水是有助于癥狀和炎癥的緩解。它主要是通過改善黏液的清除系統(tǒng)，提高了纖毛的擺動(dòng)活性，而且還可以清除過敏原還有一些生物膜、介質(zhì)。

我們也做了一個(gè)研究，我們把 76 個(gè)孩子隨機(jī)分成四組，包括有生理鹽水沖，一天兩次。還有布地奈德組，噴鼻劑一天兩次。生理鹽水加布地奈德，我們一般來講，生理鹽水 10 毫升加布地奈德 1 毫克一次，晚上用生理鹽水沖洗，還有一個(gè)高滲鹽水組。

我們研究的方法用一些沖洗裝置，脈沖式的這種鼻腔沖洗器，它跟灌洗不太一樣，要室溫。這種裝置，很容易接受 ，通過療效的評定，治療前、治療一周、治療兩周以后，我們又看到糖精的清除時(shí)間，因?yàn)樗懦龅那宄俣仍娇?，排出的糖精清除時(shí)間也越快。

( 幻燈 22) 我們可以看到糖精傳輸?shù)臅r(shí)間，在這三組里，布地奈德生理鹽水是最快的。還有鼻腔情況評估也是這一組是最好的（幻燈 23 ）。（幻燈 24 ）生活質(zhì)量評分也可以看到生活質(zhì)量治療兩周以后，生活質(zhì)量明顯的提高，也是這組是最好的。

所以總體來講，所以兒童的慢性鼻竇炎的藥物治療里要注意，全身和局部的治療相結(jié)合，抗菌和抗炎相結(jié)合，而且要特別注意孩子的這種藥物使用的依從性，因?yàn)橐粋€(gè)再好的藥不愿意去用或者根本不用，那談不上治療的效果，所以依從性是非常重要的。

三、兒童慢性鼻竇炎的手術(shù)治療

下面講的是手術(shù)治療，對于小兒的鼻竇炎的手術(shù)的原則，是小范圍、精細(xì)和微創(chuàng)、手術(shù)的適應(yīng)證，目前來講主要是影響到鼻腔通氣、引流和睡眠這種腺樣體肥大和（或）扁桃體肥大是要切掉的。

再有鼻息肉和（或）上頜竇息肉阻塞了鼻腔通氣和引流，對于竇口鼻道復(fù)合體的引流造成了阻塞性的影響，是手術(shù)的范圍。還有出現(xiàn)了眶、顱內(nèi)的一些并發(fā)癥。

發(fā)現(xiàn)腺樣體的切除，現(xiàn)在被認(rèn)為是兒童慢性鼻竇炎的重要原因，因?yàn)橄贅芋w的過度肥大可以引起機(jī)械性阻塞，使得鼻腔的分泌物引流不通暢，炎癥和感染會(huì)出現(xiàn)一個(gè)惡性循環(huán)，因?yàn)樗歉]的這種分泌物不能引流，聚集在那，激發(fā)感染，這種鼻竇炎治療起來也是難度很大的，所以當(dāng)把道打通以后，引流通暢，鼻竇炎也會(huì)好很多。腺樣體它是細(xì)菌寄生的病灶，為慢性感染提供了自然的疫源地。還有腺樣體的免疫功能異常，可以使得鼻咽部的黏膜容易感染和水腫，這種炎癥和水腫可以影響到鼻腔和鼻竇的黏膜。

有 170 例的有鼻竇炎的孩子，有 96% 的孩子都做了鼻咽鏡檢查，可以看到有鼻竇炎的孩子的腺樣體是什么情況？小于阻塞后鼻孔的小于 25% ，占到了 8.2% ，有 25-49% 阻塞占到了 20.4% ，到了 50-74% 的阻塞，中度以上的阻塞，占到了 64.3% ，更高的 75-100% 阻塞，占到了 7.14% ，所以我們可以看到阻塞占到后鼻孔的一半，三分之二以上這樣的孩子，這種腺樣體肥大在鼻竇炎是主要的。

（幻燈 29 ）我們可以看到鼻咽鏡的檢查，這種腺樣體肥大，合并鼻竇炎是腺樣體切除目前認(rèn)為有明確指征的，腺樣體不大，但是老反復(fù)感染的腺樣體也是可以切除以后可以改善鼻竇炎的癥狀，主要是考慮它的生物膜的效應(yīng)。

有人做過 Meta 分析，慢性鼻竇炎它腺樣體切除的成功率是多少，有 8 項(xiàng)相似的臨床研究，發(fā)現(xiàn)腺樣體切除以后， 69.3% 幾乎到 70% 的患兒癥狀是明顯改善的，所以考慮到手術(shù)比如它的比較簡單、低風(fēng)險(xiǎn)的這種特性，顯著的有效性，所以腺樣體的切除也認(rèn)為是慢性病。

我們現(xiàn)在腺樣體的手術(shù)，主要是后鼻孔息肉，鼻腔的鼻竇的占位，包括一些活檢，后鼻孔的閉鎖，兒童慢性鼻 - 鼻竇炎的伴有鼻息肉的，還有鼻眼相關(guān)的一些像先天性的淚囊突出，以及鼻腔的淚囊吻合。

當(dāng)然這些手術(shù)鼻內(nèi)鏡的手術(shù)，兒童手術(shù)器械要細(xì)。

（幻燈 33 ）這些片子顯示兒童的鼻竇炎有的非常嚴(yán)重，可以使全組鼻竇病變。

（幻燈 34 ）有一些孩子額竇感染劇烈，甚至膿腫形成，連骨質(zhì)都會(huì)有破壞。

（幻燈 35 ）也有一些頭疼是主訴，其實(shí)阻塞不是很厲害，頭疼厲害，做完了以后，開放會(huì)好一點(diǎn)。

我們做鼻內(nèi)鏡的手術(shù)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，圍手術(shù)期的治療，要注意手術(shù)當(dāng)中一些控制血的，讓他出血少一些的措施，包括有控制性血壓，還有用面片不是用紗條去壓，損傷會(huì)小一些，術(shù)后基本上盡可能不填塞。

所以兒童鼻竇炎手術(shù)的指征，但實(shí)際上小兒，從 0 歲一直到 14 歲都算兒童，在手術(shù)指征上，還應(yīng)該再細(xì)化一些，包括有年齡特點(diǎn)，疾病特點(diǎn)，藥物治療特點(diǎn)。所以需要一個(gè)大樣本的多中心的研究。

四、嬰幼兒鼻炎的治療

針對嬰幼兒鼻炎一些治療，因?yàn)檫@是一個(gè)特殊群體，年齡小。我們很多的藥是不能在孩子身上，怎么辦？但是孩子又非常嚴(yán)重的鼻塞，影響到睡眠和吃奶，這種情況下，我們要針對病因，是不是感染所致，因?yàn)橛械暮⒆右恢蓖猛蝗桓忻傲艘院?，鼻塞的厲害，這時(shí)候時(shí)間相對短的，我們要看看他用鹽水噴鼻子或者用做一點(diǎn)鼻沖洗，當(dāng)然這種是霧化型的沖洗，還有可以吃一點(diǎn)中藥，如果太厲害，可以用短期的低濃度的減充血?jiǎng)?，點(diǎn)上一兩天，或者偶爾的用一下，當(dāng)然還可以口服減充血?jiǎng)┤绨瑫场?

如果過敏引起，可以吃些抗組胺藥，局部也可以用一些抗組胺藥，比如說立復(fù)汀這一類。鼻噴的激素和霧化有些孩子如果明顯過敏也可以用。