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多種病癥圍術期安全與麻醉的監(jiān)測管理-2老年患者骨科手術麻醉圍手術期的并發(fā)癥處理

老年患者骨科手術麻醉圍手術期的并發(fā)癥處理

北京大學人民醫(yī)院張歡

今天的題目是跟老年患者做骨科手術有關系的，我們把這個題目給它分解成三個部分：一個是老年患者自己的一些特點。另外一個是做骨科手術。另外一個在做骨科手術當中可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，我們把這個題目給它分成三個部分來給大家解釋。

作為老年患者有很多的特點，作為我們麻醉科大夫來說，最關注的是這幾個系統(tǒng)，一個是心血管系統(tǒng)，還有一個是呼吸系統(tǒng)，第三就是中樞神經系統(tǒng)，還有一個就是跟藥物代謝有關系的，肝腎功能，還有一些其他內分泌的這些系統(tǒng)。

那么作為老年患者來說，他有很多的自身的特點，一個是心排的方面的變化，另外一個就是心臟的代償功能是比較差的，還有一個心臟它可能存在一些心律失常，它的傳導功能是減弱的。作為呼吸系統(tǒng)這是老年患者來說他最容易出現(xiàn)的一些問題，也是直接影響到麻醉醫(yī)生將來選擇麻醉方式的一個很重要的一個因素。

那么作為呼吸系統(tǒng)方面來說，通氣功能的下降，肺順應性比較差，還有一個往往存在，如果要是做骨科手術的話，他可能是長期下不了地，他的活動受限，所以他的排他能力是下降的。等等因素造成呼吸系統(tǒng)方面的一些問題。

作為中樞神經系統(tǒng)，這兩年比較，提出的比較熱門的就是術后認知功能。那我們知道認知功能障礙，在老年患者來說具有極高的發(fā)病率。所以在這方面，所以在這方面來說也是應該引起我們重視的。

作為肝腎功能代謝來說，老年患者，這個是我們大家很熟悉的，一說老年患者，一說肝腎功能不好，我們肯定想到一些藥物的，選擇和藥物的一些相對禁忌證。那么這個時候也是很多麻醉大夫來說，首先會考慮到的。

作為老年患者骨科手術，這兩年來說，人口老齡化，擺在我們麻醉科面前有很多挑戰(zhàn)，那么一個是老齡增多，那么老年患者做骨科手術它的比例比原來要增加的多得多。我記得我剛畢業(yè)的那時候，好像選擇骨科作為自己將來從事的專業(yè)的人并不太多，因為那個時候骨科無非就是一些腰間盤突出的一些病人，很多。那么現(xiàn)在來說，隨著這些骨科新技術的采用，麻醉的這個技術的提高，所以做骨科手術的老年患者是與日俱增。

那么老年患者的骨科手術主要分成這幾種：這一個是四肢的骨折，這是一個比較常見的，四肢的骨折。還有一個是關節(jié)置換，這兩年做關節(jié)置換的手術病人，老年患者是越來越多。另外一個，由于關節(jié)的一些各種各樣的病變，做關節(jié)鏡檢查的，由于這個退行性變做腰間盤突出，做各種各樣的這種脊柱手術的也是比較多的。還有一個，就是現(xiàn)在來說，原來都是靜，躺在床上不動，那么現(xiàn)在來說，比方說坐公共汽車，一下摔，車一顛，最后出現(xiàn)了這個腰椎的，尤其是胸腰椎的這種壓縮骨折，進行椎體成型的也是比較多的。再一個就是脊柱的和四肢的腫瘤，這樣的患者。

（幻燈4）那么這個我們人民醫(yī)院的骨科分成四個亞專業(yè)：一個是骨創(chuàng)傷，還有一個是骨關節(jié)科，還有一個是做脊柱外科，還有一個是做骨腫瘤科。那么分成四個亞專業(yè)，這就是它去年的一年的手術的完成量的情況。

那我們可以看到，這個是，藍顏色的代表的是這個科室相關的專業(yè)，這個亞專業(yè)它完成的手術的總體的例數(shù)。那么這個是它老年的一些占比的情況。我們可以看到，在65歲以上的患者，他所占的比例是相當高的，尤其在某一些科室，一個是骨關節(jié)科。那么這個關節(jié)主要是，他是做一些關節(jié)置換的一些手術。那么還有一個，就是在創(chuàng)傷科，還有一個，這個脊柱外科。所以這三各科室來說，他老年患者所占的比例會更高一些。

（幻燈5）那么就麻醉而言，對于老年患者到底應該選擇哪種麻醉方式？目前來說盡可能采用神經阻滯或者是說，不管是外周神經阻滯也好，還是說椎管神經麻醉也好，所以它的出發(fā)點，就是盡可能對病人的呼吸功能，我們最強調的是呼吸功能，就是它的影響來說應該是最小的。反過來看一下，各自的麻醉它有各自的優(yōu)缺點，每一種麻醉方式都有優(yōu)缺點，關鍵要看這個病人的情況，還有醫(yī)院科室所具有的一些條件。第三個，就是看個人的這個臨床的管理技能，麻醉管理技能，這方面怎么樣。

所以這個方面優(yōu)缺點都有，他所適合的手術也是比較多的。那么以全麻而言，它的優(yōu)點不言自喻，有很多，但是它的缺點來說有很多，一個它對這個術后的肺功能的恢復，另外一個譫妄，術后認知功能這方面的影響，也是需要我們大家，引起大家重視的。所以它的適合的手術，主要是用一些復雜的一些大手術，術前可能會存在一些合并癥比較多的，我們椎管內麻醉可能會有一些顧慮，但是這里頭我打一個問號，未必是術前并發(fā)癥多，就一定會要采用全身麻醉。這個有的時候，答案有的時候恰恰相反。

那么作為椎管類麻醉來說，在這里頭有一個紅顏色的字體，有一個輕比重腰麻。這個是人民醫(yī)院來說，有一個自身的一個特點。我也想借這個機會，一會兒在有一張幻燈片，和大家一塊分享一下。那么作為椎管類麻醉和神經阻滯來說它有很多的它的優(yōu)點，也有一些缺點，那么它適應的手術，也有一些它的一些適用的一個人群。

那么作為并發(fā)癥來說，我們把這個題目已經分成，剛才三個部分當中，現(xiàn)在是分成第三個部分。作為并發(fā)癥來說，我們有很多，列出了很多的并發(fā)癥，有骨科手術往往同時伴有很明顯的出血，尤其是一些，做一些大的一些復雜的一些手術來說。

還有一個就是下肢靜脈的血栓和肺栓塞。那么這個手，這個并發(fā)癥來說，實際上是這兩年，不光骨科手術病人所面臨的，在很多科的手術來說，出現(xiàn)這種并發(fā)癥的發(fā)生率也是越來越多。而且作為我們麻醉科醫(yī)生來說，以前只是聽說，現(xiàn)在不光聽說，還能夠，偶爾還能見到。所以在這方面，無論是從指南來說，從我們的處理措施來說，都比以前應該有所提高。

脂肪栓塞、氣體栓塞、術后認知功能障礙，還有一些體位的變化，等等這些東西都是跟骨科手術有密切相關的。那么作為我們今天來說，由于時間關系，我們重點討論這幾個方面。

我們先看一下失血。那么這個大家可以很熟悉，這個大量的失血見于很復雜的危重的一些手術。我們有一個骨腫瘤科，這個骨腫瘤科應該說做骶骨瘤、做骨盆的手術，包括胸腰椎的手術來說，在全國來說應該是排第一，應該是這樣的這么一個水平。他們一年的話，大概要做一千三百多臺到一千六百多臺這樣的手術，就是骶骨瘤。所以這樣的話，這樣對病人來說應該是很多的。那么在這里頭來說，實際上，未必來說都是老年病人，但是這樣的手術來說往往會合并有嚴重的失血。尤其還有一些就是關節(jié)置換的這樣的一些手術。

那么這個大量失血有一個問題，就是異體血的大量輸入對術后的一些影響，對預后的一些影響。這個感染和輸血導致的相關的這引起的這個肺損傷，也是一個這兩年的一個研究的熱點。

那么正是由于這些原因，所以有很多措施來減少異體出血、異體輸血，有很多的這些因素，有很多這些方面。那么跟我們麻醉科醫(yī)生關系最密切的，我覺得可能是控制性降壓。大家一想大量的出血，可能我們要采取一些控制性降壓的技術。那么其他來說，由于各自醫(yī)院或者各個科室，或者說來自外科醫(yī)生的這個阻力來說，我們未必真正能夠，由我們麻醉醫(yī)生來親自去參與的，來給他實施這些措施。所以在這個控制性降壓來說，我們應該注意一些什么？

控制性降壓，其實來說是一個有效的方法，但是它同時它也會有一些很嚴重的并發(fā)癥。剛才也講到了，就是這種低灌注，尤其在容量補充不夠的情況下的這種低灌注，它對術后的心腦功能的影響來說是非常明顯的。那么這里頭，它的并發(fā)癥最主要是一個腦栓塞和腦缺氧。另外一個跟心臟有關系的，跟其他的腎功能有關系的，等等這些因素都可能會造成控制性降壓相關的一些并發(fā)癥。所以對于老年患者而言，就是屬于心腦，本身他是一個心腦血管意外的一個高發(fā)人群，那么在這樣的一個人群來說，使用這種技術來說，我們應該是慎用的，應該慎重考慮的。

（幻燈9）我這里給大家舉一個例子，這是一個我們醫(yī)院曾經做過的一個病例。這是一個77歲的一個女性，她是準備做雙膝關節(jié)置換。這個病人術前在病歷記錄來說，她是一個血壓，有高血壓病史，但是自認為控制的還是不錯的一個病人，是北京順義的一個病人。那么她之前有高血壓、糖尿病，然后自己認為沒有什么太大問題，進手術室以后，我們看到這個血壓當時第一次是，一進血壓，一進手術室以后血壓200多，然后低壓也很高。這個病人，大家可以看到，這是一個完整的麻醉單，但實際上這個病例已經是第二次做手術，在第一次做手術的時候，麻醉單只記錄到這兒，這個病人由于血壓特別高，最后就說，跟家屬討論，說這個病人今天手術風險太大，血壓控制不好，推回去。

這樣的病例在很多在座的各位當中，在他的麻醉生涯當中都會能見到血壓這么高的病人。這樣的病人我們怎么管理？我們把這個病人推回去以后，讓她再回到病房以后，外科大夫告訴我，回到病房血壓就好了，這個很常見。她控制兩三天的血壓，在病歷病程當中記錄的也是140，低壓80，和她入院的時候的血壓的查體的情況也差不多，所以這樣的血壓她又覺得沒什么事，可能是進手術室緊張，所以第二次進手術室，仍然是這么一個情況，很高的血壓。那我們又去談，病人家屬強烈要求做手術，你不能讓我們再等了，這個手術因為上次已經推回來一次，那么怎么辦？所以我們這個時候就，并沒有給明顯這個很大劑量的這種降壓藥，只是給了一些鎮(zhèn)靜藥，覺得血壓能降到一百六七，我們就開始做麻醉了。

整個從麻醉過程中可以看到，這個血壓很平穩(wěn)，但是平穩(wěn)往往意味著風險，這種平穩(wěn)的話，它的背后，實際上我們可以看到，和她入室之前的血壓相差非常非常大，所以這個來說，這個病人在術后回到監(jiān)護室以后，由于術后大面積的腦梗，最后不治身亡了。所以這個病例給我們留下非常深刻的印象，也提示我們，雖然她不是一個主動的做控制性降壓的一個病例，但是由于術中麻醉管理可能存在一些問題，仍然會給我們造成這種很深刻的印象。

下一個問題，就是一個下肢靜脈血栓和肺栓塞的一個情況。那么作為DVT的這個發(fā)生率來說，在沒有采取保護措施的病人來說有很高的發(fā)生率。在這個，他致死，發(fā)生致死性的這個肺動脈栓塞的這個比例大概是2%。在髖關節(jié)做手術的病人，他的骨折以后，發(fā)生致死性的PE，發(fā)生率還相對要高一些。

那么作為老年患者，做骨科手術容易發(fā)生DVT到底是什么原因？我們把它分成三個部分，一個是老年患者本身自身的特點所導致的，他的血管的內皮的一些變化，一些異常等等這些東西。那么還有一個做骨科手術本身就是存在，因為創(chuàng)傷可能導致，導致的應激可能會造成一種，病人出現(xiàn)一種高凝的狀態(tài)，由于長期的臥床和制動，可能會在這個基礎上進一步的加重。再一個他做手術，尤其是在做，比方說做下肢的手術，在做手術的過程中，他的血管的切斷，或者是局部的水腫等等都會造成這些問題。所以在這個三個方面的基礎上，導致了老年患者做骨科手術以后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率相當高。

所以在我們手術當中，如果出現(xiàn)下列這些情況，我們應該引起我們足夠的重視。第一個，有形成血栓的危險因素。老年病人做骨科手術，長期臥床制動，等等這些因素都可能會造成這個他本身存在的一些危險因素。那么在手術當中，如果病人是非全麻的手術的病人，如果出現(xiàn)突然發(fā)生的煩燥和暈厥，我們應該引起足夠的重視。作為我們監(jiān)測來說，在呼吸和循環(huán)這兩方面來說，我們都可以看到一些跡象，來早期提示我們病人目前可能是出現(xiàn)了這種肺動脈的栓塞。

那么作為肺動脈這個栓塞的這個輔助檢查來說，我們很自然的會想到，我們麻醉科手邊最方便的就是做血氣分析，但是往往在發(fā)生這個情況來說，它是非常突然的和緊急的。那么這時候麻醉科醫(yī)生首先是把氣道控制在手里頭，很少有的時候先去做血氣分析，往往是同時的，所以在你真正做血氣分析的時候，往往病人的氣道已經攥在你的手里，他的氧和情況可能已經比剛開始出現(xiàn)的情況有所改善，所以這個時候的血氣分析未必是一個真實的一個，病人當時出現(xiàn)肺栓塞狀態(tài)的一個真實的血氣情況。所以這個血氣分析只是一個，仍然是一個很重要的一個監(jiān)測指標，但是在這里頭應該引起大家重視。

作為心電圖的監(jiān)測我們也能看到一些變化，那么在超聲心動圖的方面來說，我們雖然看不到在肺動脈主干當中可能會出現(xiàn)一個，我們想象當中的一個血栓卡在那兒，但是往往我們可以看到他的右房右室是擴大的，在胸片來說，這個往往是在術后，可能會看到一些胸片的一些改變。在這里有一個相對比較敏感的一個指標，叫D-二聚體，那么這個來說它有比較高的敏感性，但是這個說，作為骨科手術來說，術前的D-Dimer往往就是比較高的。如果在這個基礎上，很正常我們經常會看到術前的D-Dimer現(xiàn)象當中，D-Dimer可能到一千多。那么在有些病人來說，這個如果要是存在這些方面的話，D-Dimer可能能達到3000多以上，這種情況。至于這兩項來說，在手術當中基本上是不能做的。

（幻燈14）這個心電圖給大家一個印象。我們看這個心電圖，實際上它是一個肺動脈栓塞的一個病人，當時的情況。這個心電圖，我們可以看到，一個是心率快，另外一個有一些ST端的變化，有點類似于心梗當時的一些情況，所以這樣的心電圖兩例病人，心電圖上有一些很相似的地方。所以這個來說，提示這個還是具有很重要的一個參考價值。

那么作為治療來說，我們非常熟悉，對癥支持這方面來說，我們都非常熟悉，血壓、循環(huán)、呼吸等等這方面我們都非常熟悉，但是如果要是診斷肺動脈血栓導致的，血栓導致的肺動脈栓塞，這時候溶栓的方案，我們麻醉科應該，醫(yī)生來說也應該是，應該是開始應該是熟悉了。這個作為指南來說有很多。

鏈激酶、尿激酶，這個來說是我們比較傳統(tǒng)經典的藥物。但是現(xiàn)在來說，我們醫(yī)院曾經發(fā)生過幾例這個術中的肺動脈栓塞，術中肺動脈血栓導致的栓塞，那么這樣的病人來說，現(xiàn)在開始，如果心內科醫(yī)生來了以后，他們建議的是用這個阿替普酶，就是rt-PA，就是重組的組織纖維酶原激活物這個藥物。那么它的使用的劑量是100mg/2h，持續(xù)靜脈輸注，它的效果應該是不錯。

作為預防來說，濾網這兩年也是，大家比較熟悉的，所以這個來說，我們在這里不能太多說了。

這個病例是一個我們大概是今年年初，春節(jié)的時候做的一個病例，84歲的一個女性，因為這個髁間骨折，做切開復位內固定，當時是在腰往下做的手術。在整個前半程來說，病人情況相對來說都不錯，比較穩(wěn)定，但是在這個時候，病人突然出現(xiàn)一個煩燥和憋氣，伴有一個嚴重的缺氧，當時還有一個房顫。

所以我們當時覺得這個血壓而且循環(huán)不太好，而且是一個快速房顫。當時是，到底病人是房顫引起的血壓不好，還是由于其他因素導致的？那么這個時候，我們針對房顫采取一些措施，曾經一度有所改善。隨著這個缺氧進一步加重，緊急進行氣管插管，同時在床旁做了一個超聲，發(fā)現(xiàn)右房右室大是的，所以這時候我們馬上想到可能是出現(xiàn)了肺動脈栓塞了，但是病人當時的情況不太平穩(wěn)，但是還不至于說像我們，說一個大血栓卡在那兒，病人當時就over了，還不至于那樣。所以這個時候診斷的過程耗費了我們一段時間。

那么這個時候，我們懷疑可能是出現(xiàn)肺動脈血栓了，盡快結束手術，同時開始溶栓。這個病人搶救的時間歷時非常長久，大概有兩個半小時的時間。循環(huán)在初始以后，初始的時候，循環(huán)基本上是維持穩(wěn)定的，但是它的氧和仍然是比較惡化的。這個病人術后恢復的還是不錯的，整個她的恢復期間，就是我們春節(jié)放假的這幾天，這幾天可能由于人手的關系，到最后這幾天大家都有點大意了，覺得這個病人情況應該是不錯的。

這個病人確實也是恢復的很不錯，術后6天各方面狀態(tài)全都好，所以這時候拔管，拔管以后，但是非常不幸，7個小時以后突然發(fā)生循環(huán)衰竭。到底什么原因？現(xiàn)在我們來說只能說是一種推測，因為當時沒有任何的這種解剖這些方面。所以我們推測可能是一個急性的腦出血。所以這個也是非?？上У倪@么一個病例，但是不管怎么說，這個病例讓我們看到了一些什么？這個病人首先讓我們看到了一個她具有肺栓塞的一個危險因素，第二，她具有一個相對比較典型的肺動脈栓塞的，血栓肺動脈栓塞的一個發(fā)病過程。第三，通過這個病例我們熟悉了肺動脈栓塞的診斷和它的救治。

脂肪栓塞，這也是一個老年患者的一個，做骨科手術的一個比較常見的一個并發(fā)癥。那么這里頭來說，有很多的方面的東西，實際上和肺栓塞有些相似的，在這里我就不再多說了。

作為脂肪栓塞的一些特征，它包括一個主要特征和一個次要特征，那么作為診斷來說，我們應該熟悉的是至少應該有一個主要特征。同時還應該有一些次要特征作為輔助，來共同完成這個診斷。

那么脂肪栓塞的治療在這里頭有很多，但是大家可以看到，它的并不是像血栓似的，它沒有一些特別特異性的一些處理，主要是一些支持和對癥的處理。那么這個時候需要我們作出判斷的什么？到底是血栓引起的，還是其他的栓塞引起的。所以這個時候需要我們給予一些判斷。

氣體栓塞，這是另外一個并發(fā)癥，非常有意思的一個病例。這個病人是一個63歲，雖然說不夠老年，但是仍然是一個很有代表性的一個病例。做骨科手術，也是做骨科手術，聯(lián)合麻醉下做清創(chuàng)。這個病人在刮除髓腔的膿苔，他是一個做完手術以后二次，因為髓腔內感染做二次手術。那么這個時候，刮完髓腔以后，灌生理鹽水，灌這個雙氧水，局部來清創(chuàng)消毒。灌完生理鹽水以后，立刻出現(xiàn)了一個頭暈，血壓下降，意識消失，馬上心跳就停了，非?？臁Ｎ覀兓仡櫬樽韱?，在20秒鐘的時間，因為我們在那個，麻醉單顯示不出來，但是在它信息化系統(tǒng)，在它后臺我們可以檢索到，在20秒鐘的時間，血壓就出現(xiàn)了這么一個，嚴重的一個下降。即刻出現(xiàn)頭暈等等這些癥狀。馬上我們采取了一些措施，當時復蘇是成功了，手術也很快就讓它結束，轉到ICU，但是這個時候已經病人出現(xiàn)一個各方面的都是一個很差的一個情況，最后很短的時間就死亡了。

大家可以想一想，這是一個什么原因？你是他是血栓嗎？不好說。你說他是脂肪栓塞，也不好說，到底是什么原因？我們開始想不通，作為我們麻醉來說想不通，尤其來說，在當時他手術操作的過程中，我們不知道這個發(fā)生的這個事件和他當時手術操作之間存在什么關系，后來他們自己招了，當時放了點雙氧水，雙氧水是一個什么東西？它是一個在清創(chuàng)創(chuàng)面過程中，雙氧水灑進去以后，可以產生大量的氣體，那么雙氧水來說，我們隨后在檢索文獻當中我們也學習了很多。

雙氧水這個病例以后，倒進去以后，它如果要是倒在一個封閉的，一個密閉的一個空腔里頭，這個時候有發(fā)生氧氣栓塞的這種潛在危險，而且來說，當氧氣量如果達到40ml，就有相當高的病人發(fā)生意外的這種發(fā)生率。所以這個時候我們也是通過這個病例又學習了一些新的一些知識。那么通過這個病例來說，我們又檢索了很多的參考文獻，實際上從很早之前就有類似病例的報道，通過這個病例我們又學到了，雙氧水在封閉的空腔如果打進去的話，尤其如果你要再同時加壓的話，它就會出現(xiàn)這種情況。

（幻燈23）作為空氣栓塞來說，大家可以看到，這是一個做脊柱后凸畸形的，做這樣的一個手術，那么這個時候可以看到，創(chuàng)面非常大，那么在創(chuàng)面的時候，它又是高于右房水平的，所以在這么大的創(chuàng)面的時候，這個氣體就會通過開放的靜脈竇進入到血液循環(huán)導致氣栓，所以這個病例來說也是一個，這個病例不是在我們醫(yī)院，在另外一家醫(yī)院發(fā)生的。但是當時搶救，包括處理措施非常及時，什么處理措施？當時外科醫(yī)生意識到這一點以后，馬上拿一個含水的，水豐富的一個大少墊，把所有的創(chuàng)面全都堵上，然后通過中心靜脈去抽吸一些氣體。當然這個病例來說，實際上我們往往可能覺得離我們遙遠，其實來說，比方說做我們后顱洼的手術，這個病人來說，我記得宣武醫(yī)院他們做這個超聲，經食道超聲，發(fā)現(xiàn)在坐位的病人來說，做這個后顱洼的手術，如果你要看食道超聲的話，有很多的氣泡產生。所以有可能就出現(xiàn)這個，很嚴重的這種氣栓。

那么術后認知功能障礙，這是近兩年的一個熱點，分成三類，一個是譫妄，還有一個是短期的認知功能障礙，還有一個是真正的這個持續(xù)時間長的這種術后認知功能障礙，它的發(fā)生率也是比較高的。在以前的文獻上來說，在心臟手術的病人來說，應該是非常高的發(fā)生率。同時在老年患者來說，它是僅次于心臟手術的，非心臟手術當中發(fā)生率比較高的這么一類的人群。所以在術后4周是判斷有沒有持續(xù)較長的術后認知功能發(fā)生的一個敏感的一個時間點。

這是一些危險因素。癲邪類的這種藥物，這種不管是東莨菪堿，不管是阿托品，還是說溴隱亭，這類的藥物來說，它都和術后的這種譫妄的發(fā)生率之間存在一定的關系。所以這些因素來說，也是需要我們，只有認識到危險因素，我們才可以在將來的管理當中有的放矢，有一些針對性的一些避免，采取這些針對性的避免。另外一個手術時間，缺血缺氧，這種低灌注的這種狀態(tài)。

所以在這些來說，一方面是病人的因素，有些來說我們可以避免，有些手術的因素我們也可以來避免，有些麻醉的因素我們也可以盡量采取一些麻醉方式的這種選擇來進行避免。所以在我們麻醉科醫(yī)生來說，應該來說還有很多的工作可以做。

那么術中的體位的影響。一個是對組織的牽拉，對各種重要器官的一些壓迫，都可能會造成一些并發(fā)癥。在這里我想特別提出了一個對視力的影響。那么視力來說，我們在以前，曾經有病例來說，在這方面有非常慘痛的教訓。這個病人做一個俯臥位的手術以后，由于在手術當中出現(xiàn)了一個相對比較長的低灌注，同時有一個體位的影響，一個長期壓迫。在這個基礎上病人術后失明。所以在這方面來說，有一個慘痛的一個教訓。

在這里頭我們這兩年主要采用這么一個體位墊，這個體位墊是一個，一種凝膠的這種這樣的一個東西。然后這塊是放氣管插管的一個槽，他的額頭正好是枕在這上面，就像這個似的。在手術當中我們非常注意眼睛的，對眼睛的保護。一個是避免眼睛直接的受壓迫。另外一個術中的這種低灌注的情況，我們要特別引起重視。再一個病人術前假如說有一個高度近視，或者有青光眼的這種情況，應該引起，在我們術前看病人的時候也應該引起重視。

在這里頭我想跟大家分享一下，就是輕比重腰麻在骨科手術麻醉當中的一些優(yōu)勢。這個是我們醫(yī)院采用的一個比較常用的一個配方，用的是輕比重的腰麻，0.2%的布比。大概根據(jù)病人的情況，如果是老年患者來說，我就用3.5ml或者4ml基本上就能保證病人循環(huán)處于一個比較穩(wěn)定，麻醉平面，完全能夠滿足手術的要求，但是又不高，基本上是這樣。但是對于比較年輕體壯的病人來說，我們可能劑量會大一些。

采用旁正中入路，因為你老年患者可能從正入來說，做腰麻做硬膜外，可能都有一些困難，那么作為旁正中入路的腰麻來說，它有很好的一個，在操作起來可以降低難度。還有一個很重要的，因為輕比重腰麻，所以在體位的擺放來說，病人他不能耐受患側在下的這么一個體位，這個體位來說他屈膝或者屈髖都是非常困難的，不能完成的。那么這個時候你把他的體位擺在患肢在上面的這么一個體位，正好輕比重腰麻打進去以后，患側這個先起效，所以對病人來說，他的這個起效的，管理方法，這個麻醉效果是非常好的。它具有一些，腰麻的一些特點。另外一個，因為我們用的是一個細針穿刺。所以來說對這個術后抗凝的這種影響來說應該是最小的。所以呼吸循環(huán)，如果你劑量平面控制比較好的話，它對呼吸循環(huán)的影響來說也是比較好的，而且要優(yōu)于重比重的腰麻。那術后的恢復方面，它的費用比較低廉。

所以在這里頭我想結合剛才講的內容，給大家簡單小結一下。就是對術前我們對這樣的病人應該對他的重要器官系統(tǒng)進行仔細的評估，這主要針對老年患者而言。那么對于，這到底是麻醉方法，到底是選擇什么？這個沒有定論，但是它有一個原則，就是對呼吸循環(huán)功能盡可能的降低到最小。對骨科手術可能發(fā)生的并發(fā)癥，作為我們麻醉醫(yī)生要有充分的了解。還有一個，在麻醉過程中要重視圍術期內環(huán)境的一些調控，要進行一些必要的這個有創(chuàng)的監(jiān)測。

課件來源：《華醫(yī)網》

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北京大學人民醫(yī)院 張歡

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