長 QT 綜合征的臨床診斷流程
北京大學人民醫(yī)院 劉文玲
一、概念
遺傳性長 QT 綜合征亦稱遺傳性 QT 間期延長綜合征 (long QT syndrome,LQTS) 是一種常染色體遺傳性心臟病。由編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常所致的一組綜合征。 臨床上以 QTc 延長、 T 波改變、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（ torsade de poites,TdP ）、反復發(fā)作暈厥和心臟性猝死為特征。
二、 LQTS 流行病學
患病率 : 美國和澳大利亞約為 1/5000 ，美國有 5 萬患者，中國的患病率目前尚不清楚。 死亡率 : 經(jīng)抗腎上腺治療 ,15 年的死亡率為 9% ，未經(jīng)治療或治療不當?shù)幕颊咚劳雎蕿榻?60% 。美國每年有 3000-4000 兒童和青少年死于本病。
三、發(fā)病機制
( 一 )LQTS 的遺傳學基礎
（ PPT6 ）顯示的是長 QT 綜合征的分子遺傳學， 包括了所有的致病基因。有很多的基因突變可以導致這個疾病的發(fā)生，現(xiàn)在至少有 13-14 個基因與這個疾病相關。
( 二 ) 心律失常發(fā)生機制
1. 兒茶酚胺依賴性（ 90% ）：延遲后除極（ DAD ）是其觸發(fā)機制。
2. 休息或睡眠發(fā)?。?10% ）：早期后除極（ EAD ）是其觸發(fā)機制。
3. 折返機制維持心律失常。
KCNQ1 、 MinK 編碼延遲整流鉀通道緩慢激活成分； HERG 、 MiRp 編碼延遲整流鉀通道快速激活成分； KCNQ1 ， MinK ， HERG ， MiRp 突變使患者外向復極鉀電流減少，導致 QT 間期延長。 SCN5A 突變引起較小但持續(xù)不滅活的內(nèi)向電流，這種持續(xù)的內(nèi)向鈉電流擾亂了平臺期的內(nèi)外離子流之間的平衡，并因此延長了動作電位時程。
四、臨床表現(xiàn)
（一）暈厥、抽搐甚至猝死。 有些病人首次發(fā)作可能就是猝死，所以就是應該引起大家高度的重視。
（二）大多數(shù)病人在運動 ( 如跑步、游泳 ) 等情緒激動（如恐懼、生氣和驚嚇）時發(fā)作。 都是兒茶酚胺分泌增加的狀態(tài)下出現(xiàn)的。
（三）有些則在睡眠時發(fā)作。 多半是在睡眠、在驚醒的狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀。
（四）常被誤診為癲癇。 這個疾病很多的時候在基層被誤診為癲癇，對有暈厥、抽搐的病人不要單單想到癲癇還要想到長 QT 綜合征。
五、臨床分型：
（一） Romano-Ward 綜合征 (RWS) ：此型常見，不伴有先天性耳聾。
（二） Jervell-Lange-Nielsen 綜合征（ JLNS ），伴有先天性神經(jīng)性耳聾。
六、心電圖特征
（一） QT 間期延長 : 男性 QTC超過4 70 ，女性超過480。
（二） T 波形態(tài)改變
（ PPT12 ）顯示長 QT 綜合征 心電圖 T 波的改變。分為三型：
（ PPT13 ）顯示 LQT1 ECG 特點： T 波正向，單峰。 （ PPT14 ）顯示 QT 間期延長，基底部寬大的 T 波。（ PPT15 ）左圖顯示 T 波的升支上遲緩，降支陡立，又稱做嬰兒型 T 波。 （ PPT15 ）右圖顯示 高尖 T 波。這些心電圖均 滿足 QT 間期延長， T 波直立單峰，均為 I 型。
（ PPT16 ）顯示 LQT2 ECG 特點： T 波雙峰或有切跡。 （ PPT17 ）左圖顯示 低血鉀型 T 波，右圖顯示 長 QTII 型典型的雙峰 T 波。（ PPT18 ）左圖顯示 T 波切跡，右圖顯示三項型 T 波，正向—負向—正向，又稱 多向性 T 波。
（ PPT19 ）顯示 LQT3 ECG 特點： QT 間期延長， ST 段的延長，異常 T 波。
（ PPT20 ）顯示 LQT ECG 形態(tài)多變性。 家系 L35 先癥者 2001-4-3 ， QTc=0.375 s,T 波正常； 2001-8-29 ， QTc=0.612 s, T 波寬大； 2001-8-30 ， QTc=0.400 s, T 波基本正常。 這是同一個病人在不同時間表現(xiàn)的 QT 間期和 T 波的變化。像這樣的病人，如果懷疑是 QT 間期延長綜合征，第一次做心電圖如果沒有發(fā)現(xiàn) QT 間期延長的情況，那么需要反復做。
（三） T 波交替：振幅、形態(tài)或極性隨心率改變。常出現(xiàn)在 Tdp 之前，是心電不穩(wěn)的主要標志。
（ PPT21 ）顯示 Tdp 發(fā)作之間抓到的 典型 心電圖 ， T 波的極向發(fā)生了電交替。大家可以看到 T 波是正的，然后 QRS 波群后 T 波倒的，然后接下來 T 波正的倒的一正一負交替出現(xiàn) 。
（四）竇緩和竇性停搏
七、病例
病例 1 ： XX ， 女， 79 年 6 月 10 日出生， 23 歲出現(xiàn)頭暈，到醫(yī)院就診時出現(xiàn)暈厥，心電圖示 Tdp, 經(jīng)搶救成功，收入院，入院后暈厥反復發(fā)作 , 查血鉀 3.12mmol/L ，給予補鉀，心得安治療好轉(zhuǎn)出院。
（ PPT22 ）顯示 Hoter 記錄到 Tdp ， 出現(xiàn)室性心動過速是長 QT 綜合征特征性的表現(xiàn)，既尖端扭轉(zhuǎn)向上，然后向下，圍繞著中心軸做上下的翻轉(zhuǎn)。
（ PPT2 3 ）顯示 長 QT 綜合征 QT 間期的測量：一般情況下選擇 QT 間期最長的導連； S 波跟 T 波融合在一起的時候，用切線跟基線的交界點來算 QT 間期。
（ PPT2 4 ）顯示 病人在靜息的狀態(tài)下 QT 是 480 毫秒。
（ PPT2 5 ）顯示運動實驗第一階段 QTC 是 540 毫秒。
（ PPT2 6 ）顯示運動實驗第一階段 QTC 是 540 毫秒。
（ PPT2 7 ）顯示運動實驗運動高峰的時候 QTC 是 580 毫秒。
（ PPT2 8 ）顯示運動恢復期的時候是 610 毫秒。
（ PPT2 9 ）顯示運動恢復期的時候是 560 毫秒。
LQT 心電圖危險指標：
1.QTc>500ms
2.T 波電交替
3. 晚發(fā)異常 T 波
4.T(peak)-T(end) 間期
（ PPT31 ）顯示 QTC 越長 ，危險度越大。不管是在哪個年齡段， QT 間期越長，死亡率越高。
病例 2 ： XX ， 女， 72 年 11 月 19 日出生， 25 歲出現(xiàn)第一次暈厥，以后每年發(fā)作一次。心臟超聲：正常；頭顱 CT ：正常；胸片：正常。
（ PPT33 ）顯示 12 導連心電圖上 QTC 明顯延長，達到了 556 毫秒。
（ PPT34 ）顯示 心電圖上出現(xiàn)室速， QTC 就明顯的延長，達到了 860 毫秒。
（ PPT35 ）顯示 心電圖上出現(xiàn)室速。
八、診斷
（一）長 QT 綜合征診斷標準：依據(jù) Schwartz1993 年先天性 LQTS 診斷標準。
（ PPT3 7 ）顯示 SchwartzLQTS 診斷標準（ 1993 ）。
（二） LQTS 診斷標準 --2013 專家共識：
1. 具備以下 1 種或多種情況，可確診：
a. 無延長 QT 的繼發(fā)原因、 Schwartz 風險評分 3.5 分（建議具體標準在下面標明）。
b. 存在至少一個基因上的明確致病突變。
c. 無延長 QT 的繼發(fā)原因、 12 導聯(lián) ECG 上 QTc500ms 。
2. 以下情況可以診斷：
有不明原因暈厥、無延長 QT 間期的繼發(fā)原因、無致病突變、 12 導聯(lián) ECG 上 QTc 在 480 至 499ms 之間。
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