綜合醫(yī)院門診患者精神衛(wèi)生現(xiàn)狀及心理干預-3綜合醫(yī)院常見的心理衛(wèi)生問題

綜合醫(yī)院常見的心理衛(wèi)生問題

北京大學第六醫(yī)院 王向群

一、概況

2009 年，我國一項精神疾病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，精神疾病的現(xiàn)患率高達 17.5% ，數(shù)量是相當龐大了，據(jù)此推測全國有 1.73 億成人患有某種精神疾病。

心境障礙的現(xiàn)患率是 6.1% ，焦慮障礙的現(xiàn)患率是 5.6% ，物質(zhì)濫用的現(xiàn)患率是 5.9% ，精神病性障礙的現(xiàn)患率是 1.0% ，在全球范圍內(nèi)基本上都是 1% ，心境障礙和焦慮障礙這兩項加一起達到 11.7% ，沒有感覺這么多患者在身邊，其實絕大部分的患者都在綜合醫(yī)院。

二、常見的心理衛(wèi)生問題

情緒障礙包括焦慮障礙、抑郁障礙與軀體疾病關(guān)系密切，因為每天接觸這樣的患者，患者本人會有心理活動，當然會患有軀體疾病，所以這兩者之間到底是什么關(guān)系，可以來想象一下，當一個患者得知自己患了癌癥，情緒肯定很糟糕，但是一般有本能性的調(diào)節(jié)，會調(diào)整自己面對現(xiàn)實，但是有的人調(diào)解能力下降，長期處于焦慮抑郁狀態(tài)影響正常的生活、工作，特別是對疾病的恢復也沒有好處，所以面對這樣患者應進行全面的治療。

各科的疾病都可以伴發(fā)焦慮抑郁情緒，但是焦慮抑郁情緒夠不夠疾病的診斷，需要來進行詳細的評估來定，但是不管怎么樣這么多的疾病分布在各個科室，確實是既有軀體疾病是非常明確的，同時也有非常典型的情緒方面的癥狀，而且達到了診斷的嚴重程度。

另外一種情況是日常工作當中看到很多患者，主訴了大量的不適癥狀，但是這些癥狀經(jīng)過系統(tǒng)的檢查不管是物理檢查還是高精尖的儀器檢查，都沒有查出可證實的器質(zhì)性疾病，但是這些患者確實十分痛苦，癥狀是非常明確的，特別是在消化科，神經(jīng)科，心血管內(nèi)科，風濕科包括骨科等，這些科室都可以見到這樣的患者反復來求助、檢查和治療。

（一）心內(nèi)科

在心內(nèi)科大量的患者主訴心血管癥狀，比如胸悶、胸痛、氣短、頭暈等，還有一些叫發(fā)作性焦慮的患者，驚恐發(fā)作的患者以急診的形式到心內(nèi)科就診，當時是心悸、胸悶、瀕死感，但是經(jīng)過系統(tǒng)的檢查，比如造影沒有問題，可是癥狀非常突出，感覺非常明顯，當然這些心內(nèi)科的患者，觀察他的情緒癥狀也是比較明顯的，包括精力減退，精力喪失，總是處于疲勞感，緊張恐懼等這些情緒癥狀，再就是反復的求助，曾經(jīng)看到有一個患者為了防止再次心臟病發(fā)作，實際上是一種焦慮發(fā)作，所以反復求醫(yī)說明這種癥狀是持續(xù)存在或者是發(fā)作性的存在，這才導致患者反復求助，所以心內(nèi)科焦慮抑郁發(fā)生率大概是 50% 左右。

（二）消化科

在消化科比較常見的是功能性胃腸病，在整個消化系統(tǒng)不同的部位都可以有，但是這些人經(jīng)過做胃鏡、腸鏡是沒有可以解釋的器質(zhì)性基礎(chǔ)，但是患者非常痛苦，軀體癥狀明顯，而且影響正常工作生活和學習等，而且這樣的癥狀發(fā)生情況非常多，這些患者由于處于長期的胃腸功能減退，以及胃腸不舒服的癥狀，所以要反復到消化科求助醫(yī)生，反復檢查治療，曾經(jīng)看到一個極端的患者，總說胃不舒服，在兩個月內(nèi)一共做了 8 次胃鏡，兩次腸鏡。

羅馬 III 將功能性胃腸病分 ABCDEF 六大類，各類的具體內(nèi)容如下：

A. 功能性食管病

A1. 功能性燒心

A2. 功能性食管源性胸痛

A3. 功能性吞咽困難

A4. 癔球癥

B. 功能性胃十二指腸病

B1. 功能性消化不良

B2. 功能性噯氣癥

B3. 功能性惡心和嘔吐癥

B4. 成人反芻綜合征

C. 功能性腸病

C1. 腸易激綜合征

C2. 功能性腹脹

C3. 功能性便秘

C4. 功能性腹瀉

C5. 非特異性功能性腸病

D. 功能性腹痛綜合征

E. 膽囊和 Oddi 括約肌功能障礙

E1. 膽囊功能障礙

E2. 膽道 Oddi 括約肌功能障礙

E3. 胰管 Oddi 括約肌功能障礙

F. 功能性肛門直腸病

F1. 功能性大便失禁

F2. 功能性肛門直腸疼痛

F3. 功能性排便障礙

（三）抑郁癥

如果是典型的抑郁發(fā)作，以前是非?；钴S的人，最近情緒比較低落，以前非常積極主動，現(xiàn)在沒法應付日常的工作，總之興趣明顯減退等。明顯的情緒的變化容易察覺，察覺之后有可能到?？漆t(yī)院，或者到?？漆t(yī)院心理科或者精神科就診。

抑郁癥還有很多軀體上不舒服的表現(xiàn)，也就是抑郁障礙生理上的反應，生理上得反應表現(xiàn)就很多，主訴大量不舒服的癥狀，這種情況下往往就診斷為神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)紊亂，這種情況下一般都到門診看，一開始不舒服的時候到綜合醫(yī)院的各科門診。

還有真正有軀體疾病，各科已經(jīng)明確軀體疾病診斷，這些軀體疾病往往會伴發(fā)明顯的抑郁情緒，各科常見的這種疾病如心腦血管病、腫瘤等，這些身體疾病以后出現(xiàn)的情緒障礙，一般來說都是在綜合醫(yī)院各科住院病人非常常見，這些抑郁軀體化的表現(xiàn)和真正軀體疾病伴發(fā)的抑郁情緒，在綜合醫(yī)院是非常常見的。

還有疼痛癥狀，抑郁癥的患者絕大部分都帶有疼痛癥狀，有各種各樣的表現(xiàn)，頭痛、背痛、肩部的疼痛，頸部的疼痛，關(guān)節(jié)疼，盆腔慢性疼痛，慢性腹痛等，還有一些游走性的不舒服，不是固定部位的疼痛。

大概有三分之二的抑郁癥病人食欲下降，入睡困難，大概 60% 的患者出現(xiàn)胸悶心臟不舒服的癥狀，心動過速等，乏力也是非常常見的，有一半以上的患者尿頻，因為焦慮時候植物神經(jīng)反應泌尿系統(tǒng)反應就會出現(xiàn)尿頻。

抑郁癥的患者主訴非常多，可以涉及到各個系統(tǒng)，有時候心慌氣短同時胃腸不舒服，總是腹瀉或者有時候便秘，同時還有慢性疼痛的癥狀等，主訴的時候會涉及到各個系統(tǒng)，研究提示如果患者主訴了大量的不舒服的癥狀超過 9 個，他患抑郁癥的可能性為 60% 左右，如果他僅僅是一兩個，那他患抑郁癥的可能性就會相對小很多，所以應該給患者足夠多的時間讓他表示自己不舒服的癥狀，有耐心讓患者表達所有的不舒服，這時候你可能會發(fā)現(xiàn)，你面前的這個患者會出現(xiàn)焦慮抑郁，處于這種情緒障礙，所以做了相應的輔助檢查以后，有可能就沒有什么可證實的基礎(chǔ)，就要考慮他有沒有抑郁癥的可能。

關(guān)于軀體疾病伴發(fā)抑郁患者的比率調(diào)查，要關(guān)注的群體包括中風、心梗、慢性腫瘤住院、帕金森、老年期的患者。

軀體疾病中抑郁癥狀常見。隨著預期壽命增加，患抑郁障礙的可能性也增加。軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙總是增加了相關(guān)的心理社會損害，并常使疾病的康復和治療復雜化。在社區(qū)軀體疾病人群中的自殺率比一般人群高，在一些疾病中尤其高 ---- 晚期腎臟疾病、癌癥、癲癇、艾滋病等。軀體疾病中抑郁障礙 ( 不論何時診斷 ) 必須治療，拖延治療將使軀體疾病和抑郁障礙的預后惡化。現(xiàn)在非常遺憾的是，臨床醫(yī)生對于日常工作當中的情緒方面的問題，情緒障礙、抑郁障礙、焦慮障礙的識別率是非常低的， Marks （英國）家庭醫(yī)生抑郁癥的識別率為 55% ， Chancellor （澳大利亞）抑郁漏診率 73% ，比英國還要低，上海資料顯示，內(nèi)科醫(yī)生對心理和精神障礙的識別率僅為 21% ，換句話說大概有五分之四的患者并沒有得到全方位的治療。

情緒障礙也可能和軀體疾病是兩個疾病，叫共病現(xiàn)象，比如有項研究， 30% 的糖尿病患者符合抑郁癥診斷標準，中風后抑郁的發(fā)病率 40% ， 50% 的癌癥患者存在抑郁情緒， 60% 的心?；颊叱霈F(xiàn)焦慮抑郁情緒。

共病現(xiàn)象既有軀體疾病又有心理上、情緒上的一些障礙，這種共病現(xiàn)象如果不給予關(guān)注，肯定造成治療的不順利，康復的時間肯定要推遲，本來要配合肢體的訓練，但是患者情緒很糟糕、抑郁很嚴重，動力不足，他就沒辦法配合來進行這方面的干預，另外依從性，患者配合程度下降，有可能導致醫(yī)患沖突，因為焦慮、抑郁的患者他情緒穩(wěn)定性差，他就有可能出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，有可能就發(fā)生這種醫(yī)患的糾紛，實際上對醫(yī)生影響是非常巨大的，因為付出了很多，處理不好和患者發(fā)生沖突，傷害非常巨大，也是對心理層面的影響非常大，所以應該盡量避免，還增加了醫(yī)療的花費，康復期延長，患者存在大量的不舒服的軀體癥狀，患者很痛疼肯定會反復的來檢查，反復來求助于治療，綜合起來看僅僅是對他軀體進行治療，沒有關(guān)注他的情緒問題，沒有給予適當干預，造成的是患者痛苦，給醫(yī)生帶來不必要的麻煩，更重要的是浪費了大量的醫(yī)療資源。

精神科醫(yī)生診治的抑郁病人是冰山一角，現(xiàn)患率這么高， 11% 左右，絕大部分都在綜合醫(yī)院，所以在日常工作中了解這樣的信息以及初步診斷和治療是非常重要，這也是提高各科診療水平的非常重要的一個方面。

（四）心身疾病

定義為心理因素造成的身體疾病，確實有身體的病，但是和心理因素有關(guān)系，所以在進行軀體疾病治療的時候，一定要考慮他的心理因素，如果不把心理這方面的因素控制好，身體疾病的各指標也在波動，如高血壓病、胃及十二指腸潰瘍病、風濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性皮炎等，這些都是常見病，在干預過程中，一定要考慮焦慮抑郁癥狀的控制，如果控制好了，軀體疾病的指標就穩(wěn)定，經(jīng)?？吹接行┨悄虿〉幕颊?，焦慮很厲害，抑郁非常明顯，結(jié)果血糖就波動，降糖藥就加量，但是把他的情緒穩(wěn)定后，血糖就偏低了，高血壓的病人也一樣，情緒不穩(wěn)定的時候病情就波動，所以就加了一些藥物，抗高血壓藥物聯(lián)合治療血壓算穩(wěn)定住了，等他情緒穩(wěn)定之后發(fā)現(xiàn)血壓低了，趕緊要減降壓藥，所以情緒問題和軀體疾病的關(guān)系是非常密切的，尤其是在身心疾病上。

希望非精神科醫(yī)生，就是在綜合醫(yī)院工作的醫(yī)生，應該想想這三句話，關(guān)注器官以外的，交流醫(yī)囑以外的，提供學科以外的信息，有利于識別身邊的患者。

有的醫(yī)生工作很忙，往往會用一元論解釋疾病，情緒不好是一種正常現(xiàn)象，所以沒有必要干預，但是它對社會心理因素，對患者整體影響還是認識不足的，從病人角度說，確實發(fā)現(xiàn)很多患者沒有這種意識，就認為是軀體疾病，而且有的時候軀體癥狀往往掩蓋情緒問題，反復的就診，可能也存在對醫(yī)生的不信任，可能覺得這個醫(yī)生水平低可能沒有看出我的身體到底有什么問題，有可能到另外一家醫(yī)院一查沒有問題，如果意識到了患者確實存在社會心理問題，確實存在心里障礙，如果給予一些解釋，適當?shù)霓D(zhuǎn)診，往往這些問題就解決了。

另外，有可能在綜合醫(yī)院看到一些患者存在情緒問題，而且給予一些干預，患者具有持續(xù)、強烈自殺意念，抑郁治療起來還比較困難，抗抑郁劑治療效果不明顯，，如果發(fā)現(xiàn)這些情況，可能的專業(yè)知識就不足以給患者一些支撐，或者系統(tǒng)的及時調(diào)整，所以這些情況建議要轉(zhuǎn)到?？浦委煛?/p>

三、總結(jié)

綜合醫(yī)院心理問題是非常常見的，一個是本來就有情緒障礙，本來就有焦慮癥抑郁癥的患者，但是這些患者完全可以有軀體疾病。精神科有一分類叫軀體形式障礙，被證實沒有器質(zhì)性疾病的患者，但是自我感受非常糟糕，大量軀體不舒服的癥狀存在，肯定到綜合醫(yī)院看，還有一種情況叫軀體疾病之后誘發(fā)情緒障礙，有軀體疾病肯定要求助臨床各科治療，還有一種情況在會診時經(jīng)常碰到的就是嚴重的軀體疾病導致的精神癥狀，特別是譫妄，有意識行為紊亂，自言自語，行為已經(jīng)出現(xiàn)很異常、奇特的行為，甚至出現(xiàn)幻覺妄想等精神癥狀，這些軀體疾病很嚴重的時候，導致這種情況，另外就是身心疾病。所以這么多患者天天遇到，應該予以適當干預，如果沒有能力干預就轉(zhuǎn)診到精神科，這樣病人才能得到有效治療。

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