職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)-3不同作業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（一）

不同作業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（一）

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心 周安壽

一、正己烷接觸者個(gè)體評(píng)價(jià)

（一）接觸評(píng)價(jià)

正己烷是工業(yè)生產(chǎn)常用的有機(jī)溶劑。在接觸正己烷的職業(yè)活動(dòng)中，勞動(dòng)者可因工作場(chǎng)所通風(fēng)不良或防護(hù)不當(dāng)而發(fā)生慢性中毒。接觸正己烷常見作業(yè)：（ 1 ）食品制造業(yè)：粗油浸出；（ 2 ）石油加工業(yè)：催化重整；（ 3 ）塑料制造業(yè)：丙烯溶劑回收；（ 4 ）日用化學(xué)產(chǎn)品制造業(yè)：花香溶劑萃?。唬?5 ）粘膠劑制造、使用：如制鞋、運(yùn)動(dòng)器材生產(chǎn)；（ 6 ）五金電子業(yè)：電路板清洗、除油去污。

（二）中毒的臨床特點(diǎn)和診斷起點(diǎn)

是以肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)對(duì)稱性分布的痛覺(jué)、觸覺(jué)或音叉振動(dòng)覺(jué)障礙，同時(shí)伴有跟腱反射減弱或神經(jīng) - 肌電圖顯示有肯定的神經(jīng)源性損害。達(dá)到其中之一，應(yīng)提出疑似正己烷中毒診斷申請(qǐng)，進(jìn)入診斷程序。

（三）早期發(fā)現(xiàn)

接觸者有周圍神經(jīng)損害的早期癥狀而無(wú)明確的體征，或神經(jīng) - 肌電圖僅顯示可疑的神經(jīng)源性損害，可能為潛伏期中的慢性正己烷中毒患者，潛伏期可長(zhǎng)達(dá) 3 個(gè)月，應(yīng)建議脫離接觸，并接受 3 個(gè)月的觀察，觀察期間注意可能出現(xiàn)的周圍神經(jīng)損害， 3 個(gè)月觀察期間無(wú)周圍神經(jīng)損害證據(jù)者，可排除慢性正己烷中毒。

（四）糖尿病

糖尿病中晚期常伴有周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，出現(xiàn)感覺(jué)異常及神經(jīng)肌電圖檢查的異常，這與正己烷接觸引起中毒的周圍神經(jīng)損害難以鑒別，應(yīng)作為職業(yè)禁忌調(diào)離。糖尿病是一組常見的代謝內(nèi)分泌疾病，包括 I 型糖尿病、 II 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型糖尿?。òㄒ蚱渌麅?nèi)分泌疾病、胰腺本身疾病及損傷、藥物、感染、外傷、手術(shù)等原因所致的糖尿病），其特征為高血糖，系因絕對(duì)或相對(duì)胰島素不足所引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。

（五）多發(fā)性周圍神經(jīng)病

患有多發(fā)性周圍神經(jīng)病者不宜從事正己烷的作業(yè)。

多發(fā)性周圍神經(jīng)病主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和自主神經(jīng)障礙的臨床綜合征。肌電圖檢查有助于診斷。

常見類型有：（ 1 ）藥物性多發(fā)性神經(jīng)病；（ 2 ）中毒性多發(fā)性神經(jīng)?。唬?3 ）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)??；（ 4 ）尿毒癥的毒素或代謝潴留也可引起多發(fā)性神經(jīng)??；（ 5 ）營(yíng)養(yǎng)缺乏性多發(fā)性神經(jīng)??；（ 6 ）惡性腫瘤多發(fā)性神經(jīng)??；（ 7 ）感染后多發(fā)性神經(jīng)病；（ 8 ）遺傳性多發(fā)性神經(jīng)病。

二、 1,2- 二氯乙烷作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

（一）目標(biāo)疾病

1 ．職業(yè)禁忌證

崗前、在崗：中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、慢性肝病。

2 ．職業(yè)病

應(yīng)急健康檢查：職業(yè)性急性 1 ， 2- 二氯乙烷中毒。

（二）健康監(jiān)護(hù)操作要點(diǎn)

1 ．應(yīng)急性檢查

1 ， 2- 二氯乙烷接觸者的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)重點(diǎn)在應(yīng)急性檢查。在冬季門窗緊閉或車間通風(fēng)不良，或加班加點(diǎn)突擊工作時(shí)，或原輔材料把關(guān)疏忽時(shí)，使用 1 ， 2- 二氯乙烷容易引起中毒。應(yīng)急性檢查重點(diǎn)詢問(wèn)短期接觸 1 ， 2- 二氯乙烷作業(yè)史及頭痛、頭暈、煩躁、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、流淚、流涕、咳嗽等癥狀，重點(diǎn)檢查眼底及神經(jīng)系統(tǒng)，懷疑腦水腫應(yīng)及早檢查顱腦 CT 或 MRI 。出現(xiàn)急性二氯乙烷中毒性腦病時(shí)，腦水腫可持續(xù)兩周左右，且可反復(fù)或突然加重。

2 ． 二氯乙烷中毒性腦病應(yīng)該注意和中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別

中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病是一組由不同原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病總稱，可以是炎癥、水腫、畸形、腫瘤、出血、中毒、外傷、免疫損害等。臨床上表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、及不同程度意識(shí)障礙乃至昏迷，可有情感、思維、認(rèn)知、感覺(jué)和行為等方面各種精神癥狀，可有顱神經(jīng)定位損害。臨床檢查注意詢問(wèn)病史、家族史、精神藥物用藥史，眼底檢查、 CT 、腦電圖、 MR 等的檢查。患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者不宜從事該作業(yè)。

（三）個(gè)體評(píng)價(jià)

1 ．接觸評(píng)價(jià)

二氯乙烷常用作化學(xué)合成原料、工業(yè)溶劑、脫脂劑、金屬清洗劑和粘合劑等。二氯乙烷有兩種異構(gòu)體， 1 ， 1- 二氯乙烷和 1 ， 2- 二氯乙烷， 1 ， 1- 二氯乙烷毒性小，不容易出現(xiàn)職業(yè)中毒； 1 ， 2- 二氯乙烷毒性明顯增大，急性中毒多見。二氯乙烷接觸的常見崗位：

（ 1 ）石油加工業(yè)：燃料油調(diào)和；

（ 2 ）化學(xué)農(nóng)藥制造業(yè)：有機(jī)磷殺蟲劑合成、有機(jī)氯殺菌劑合成、其他殺菌劑合成、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑合成；

（ 3 ）有機(jī)化工原料制造業(yè)：脂肪胺合成、乙烯氧化、氯乙醇環(huán)化；

（ 4 ）染料制造業(yè)：活性染料合成；

（ 5 ）催化劑及各種化學(xué)助劑制造業(yè)：硫化劑合成；

（ 6 ）塑料制造業(yè)：氧氯化、二氯乙烷精餾、二氯乙烷裂解、氯乙烯精制；

（ 7 ）醫(yī)藥工業(yè)：合成藥鹵化、合成藥?；?、合成藥縮合、合成藥環(huán)合、合成藥消除；

（ 8 ）塑料制品業(yè)：塑料粘接。

2 ． 健康損害判斷

短期接觸較高濃度 1 ， 2- 二氯乙烷后，出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可伴惡心、嘔吐或眼及上呼吸道刺激癥狀，有些脫離接觸后短時(shí)間癥狀消失，但檢查出現(xiàn)： a) 步態(tài)蹣跚； b ）各種不同程度意識(shí)障礙，如意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)、朦朧狀態(tài)； c ）中毒性肝??； d ）中毒性腎病； e) 癲癇大發(fā)作樣抽搐； f ）腦局灶受損表現(xiàn)，如小腦性共濟(jì)失調(diào)等異常體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑 1 ， 2- 二氯乙烷中毒。

應(yīng)當(dāng)提醒的是，亞急性中毒是近十年來(lái)國(guó)內(nèi)的主要發(fā)病形式，它見于較長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度中毒的患者。

亞急性中毒臨床特點(diǎn)：

⑴潛伏期較長(zhǎng)，幾天至幾十天；

⑵起病隱匿，病情可突然惡化；

⑶臨床表現(xiàn)主要為中毒性腦病，突出表現(xiàn)為腦水腫，部分重度中毒者可有腦局灶受損的表現(xiàn)，如小腦性共濟(jì)失調(diào)等，可有不同程度的意識(shí)障礙。

三、三氯乙烯作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

（一）目標(biāo)疾病

1 ．職業(yè)禁忌證

崗前、在崗：慢性肝病、過(guò)敏性皮膚病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。

2 ．職業(yè)?。?/p>

應(yīng)急健康檢查：職業(yè)性急性三氯乙烯中毒、職業(yè)性三氯乙烯所致藥疹樣皮炎。

（二）健康監(jiān)護(hù)操作要點(diǎn)

1 ． 應(yīng)急性檢查的重點(diǎn)

詢問(wèn)短期內(nèi)接觸三氯乙烯作業(yè)史及頭昏、頭痛、乏力、心悸、胸悶、咳嗽、惡心、嘔吐、食欲減退、皮疹、發(fā)熱、瘙癢等癥狀，體格檢查包括內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及運(yùn)動(dòng)功能、病理反射檢查；皮膚科常規(guī)檢查；眼底檢查；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肝脾 B 超、尿三氯乙酸等，必要時(shí)，檢查腦電圖、頭顱 CT 或 MRI 。尿三氯乙酸是接觸評(píng)價(jià)指標(biāo)，通常會(huì)在脫離三氯乙烯 5 天后恢復(fù)正常范圍，注意把握留尿時(shí)間。

2 ．職業(yè)性三氯乙烯所致藥疹樣皮炎

（ 1 ）潛伏期

工人在初次接觸三氯乙烯 5-40 天，最長(zhǎng)不超過(guò) 80 天后發(fā)生，常伴有發(fā)熱及肝功能損害，同工種僅個(gè)別發(fā)病。因此，對(duì)新接觸員工要進(jìn)行密切觀察，登記接觸三氯乙烯的初始日期，在上崗后前 3 個(gè)月，每周皮膚科常規(guī)檢查 1 次。

（ 2 ）臨床特點(diǎn)

急性起病，表現(xiàn)為急性皮炎，常伴發(fā)熱和皮膚瘙癢，皮損處常見于直接接觸或暴露部位，如手、前臂、顏面部、頸部或胸部，迅速蔓延至全身，呈對(duì)稱性和泛發(fā)性，但亦有起病即呈泛發(fā)分布者。常伴有肝臟受累，肝損害常在起病一周后出現(xiàn)。皮疹可分為剝脫性皮炎、多形紅斑、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥四種。

3 ．關(guān)于慢性肝病

患有慢性肝病者不宜從事三氯乙烯作業(yè)。肝臟可以因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)炎癥、腫大、疼痛及肝細(xì)胞壞死，長(zhǎng)期遷延不愈會(huì)形成慢性肝病。臨床上常見有病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病等多種類型，表現(xiàn)在肝炎癥狀、體征或肝臟生化檢查異常，間斷或持續(xù) 6 個(gè)月以上。慢性肝病因病情程度不同臨床表現(xiàn)各異，輕者可無(wú)癥狀，或僅有輕微的乏力、食欲不振、肝區(qū)不適或隱痛等癥狀；重者肝臟多腫大，肝臟生化檢查持續(xù)異?；蛴忻黠@波動(dòng)，部分患者有肝病面容、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等體征，還可出現(xiàn)肝外多臟器損害的癥狀。

（三）個(gè)體評(píng)價(jià)

1 ．接觸評(píng)價(jià)

三氯乙烯常用作金屬去脂劑、干洗劑、溶劑或萃取劑等，廣泛應(yīng)用于五金、電鍍、電子、玩具、印刷等行業(yè)。行業(yè)舉例：
（ 1 ）有機(jī)化工原料制造業(yè)：鹵代烴合成；
（ 2 ）塑料制造業(yè)：六氯乙烷制備；
（ 3 ）醫(yī)藥工業(yè)：合成藥鹵化、酯化、加成、縮合；
（ 4 ）金屬表面處理及熱處理業(yè)：溶劑除油；
（ 5 ）電氣機(jī)械及器材制造業(yè)：蒸發(fā)器清洗；
（ 6 ）電子及通訊設(shè)備制造業(yè)：涂熒光層；
（ 7 ）服裝干洗業(yè)：干洗。

2 ．過(guò)敏體質(zhì)

過(guò)敏體質(zhì)特別是存在過(guò)敏性皮炎的患者應(yīng)列為職業(yè)禁忌，避免三氯乙烯的接觸。

3 ．慢性肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病

三氯乙烯是肝臟毒物和神經(jīng)毒物，存在慢性肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病應(yīng)列為職業(yè)禁忌，避免三氯乙烯接觸。

四、金屬及其化合物作業(yè)人員職業(yè)健康的監(jiān)護(hù)

金屬及其化合物作業(yè)人員職業(yè)健康的監(jiān)護(hù) 重點(diǎn)介紹：鉛及其無(wú)機(jī)化合物、汞及其無(wú)機(jī)化合物、鎘及其無(wú)機(jī)化合物。

（一）鉛及其無(wú)機(jī)化合物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

1 ．目標(biāo)疾病

（ 1 ）職業(yè)禁忌證：

崗前、在崗：中度以上貧血、卟啉病、多發(fā)性周圍神經(jīng)病。

（ 2 ）職業(yè)?。?/p>

在崗、離崗：職業(yè)性慢性鉛中毒（參見職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

2 ．健康監(jiān)護(hù)的操作要點(diǎn)

（ 1 ）體檢

體檢時(shí)詢問(wèn)重點(diǎn)：有無(wú)陣發(fā)心悸、胸悶、胸痛、陣發(fā)眩暈、暈厥、明顯消瘦、便秘、黑便、煩躁易怒、尿頻、尿急、尿痛、低熱等。

（ 2 ）體格檢查

第一，鉛線：鉛中毒患者門牙、尖牙及第一臼齒的齒齦邊緣上可見灰藍(lán)色微小顆粒，很整齊地排列成寬約 lmm 的帶形，有時(shí)也在頰黏膜上形成不規(guī)則的斑塊狀，為硫化鉛微粒形成。如患者注意口腔衛(wèi)生，鉛線可不明顯。

第二，消化系統(tǒng)查體：接鉛工人早期癥狀為大便性狀的改變，可出現(xiàn)便秘、腹部隱痛、甚至腹絞痛。

第三，神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查：鉛中毒患者檢查最常用到的是外周神經(jīng)檢查，包括神經(jīng)感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能檢查。

（ 3 ）鉛作業(yè)人員的 實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（ GBZ 188-2014 ）規(guī)定，在崗期間職業(yè)健康體檢時(shí)尿δ - 氨基乙酰丙酸（δ -ALA ）、血紅細(xì)胞鋅原卟啉（ ZPP ）或紅細(xì)胞游離原卟啉（ FEP ）只作為選檢項(xiàng)目，而按照 GBZ37-2002 標(biāo)準(zhǔn)，在診斷輕度鉛中毒時(shí)，當(dāng)血鉛為 0.6mg/L 、尿鉛為 0.12mg/L 時(shí)，δ -ALA 、 ZPP 、 FEP 三項(xiàng)指標(biāo)必須滿足其中一項(xiàng)才能診斷，因此，在診斷輕度鉛中毒時(shí)，以上三項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)是必備條件或必檢項(xiàng)目。

需要說(shuō)明的是， GBZ37-2002 已在 2013 年進(jìn)行修訂報(bào)批，刪除了尿δ - 氨基 -r- 酮戊酸和血紅細(xì)胞游離原卟啉 (EP) 兩個(gè)指標(biāo)，增加了鉛生物材料檢測(cè)的質(zhì)量保證措施。

（ 4 ）關(guān)于選檢項(xiàng)目應(yīng)用的建議

第一，上崗前有鉛接觸史，可選檢血鉛和（或）尿鉛、血紅細(xì)胞鋅原卟啉（ ZPP ）。

第二，周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常者可增加神經(jīng) - 肌電圖檢查。

第三，既往有鉛職業(yè)接觸史且無(wú)離崗體檢結(jié)果的，可選檢血鉛和（或）尿鉛。

（ 5 ）血鉛檢查的方法及質(zhì)量控制

由于血鉛是微量測(cè)定，如果某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，可以說(shuō)是 “ 失之毫厘，謬以千里 ” 。 血鉛檢測(cè)基本條件和質(zhì)量控制參見《職業(yè)衛(wèi)生生物監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證規(guī)范》（ GBZ/T173-2006 ）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2006 〕 73 號(hào)）以及新修訂的鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制要求。鉛的基本檢測(cè)方法參見《血中鉛的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法》（ WS/T 20—1996 ）、《血中鉛的微分電位溶出測(cè)定方法》（ WS/T 21—1996 ）、《血中鉛、鎘的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法》（ WS/T 174—1999 ）。血鉛檢測(cè)的質(zhì)量保證措施包括分析前質(zhì)量保證、分析中質(zhì)量保證和分析后的質(zhì)量保證。

（ 6 ）尿鉛測(cè)定方法及質(zhì)量控制

用廣口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿樣約 100ml 。采集容器必須具有蓋或塞，應(yīng)選擇高壓聚乙烯、聚丙烯和四氟乙烯塑料或硬質(zhì)玻璃器，使用前應(yīng)在 3-10% 硝酸溶液中浸泡 12 小時(shí)左右，用蒸餾水和雙蒸餾水依次沖洗干凈，避免使用金屬容器。

尿鉛的檢測(cè)依據(jù) WS/T 18-1996 尿中鉛的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法，尿液采集后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行肌酐測(cè)定或比重測(cè)定；肌酐濃度 <0.3g/L 或 >3g/L 的尿樣，比重 <1.010 或 >1.030 的尿樣均應(yīng)棄去，并重新采集。在每批樣品采集時(shí)，應(yīng)當(dāng)至少帶 2 套空白對(duì)照用品和容器。尿液樣品應(yīng)當(dāng)密閉、低溫儲(chǔ)存和運(yùn)輸。

3 ．個(gè)體評(píng)價(jià)

（ 1 ） 接觸評(píng)價(jià)

接觸鉛的企業(yè)：常見于鉛礦的開采、燒結(jié)和精煉，含鉛金屬和合金的熔煉，蓄電池制造，印刷業(yè)鑄字和澆板，電纜包鉛，自來(lái)水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接，修拆舊船、橋梁、建筑時(shí)的焊割等作業(yè)。此外，在用鉛化合物作顏料、釉料、油漆、橡膠、塑料、玻璃、陶瓷、炸藥等工業(yè)也可有職業(yè)接觸。鉛熔煉、蓄電池制造行業(yè)發(fā)生鉛中毒的人數(shù)較多。

（ 2 ）血鉛的評(píng)價(jià)

由于血鉛生物半減期僅有 30d 左右，在骨骼中的半減期可以達(dá) 25 年左右，因此血鉛值不能代表鉛在人體內(nèi)的積存效應(yīng)。血鉛值僅能反映近期鉛暴露狀況，對(duì)篩查鉛中毒有意義，能早期發(fā)現(xiàn)高血鉛的人群。檢測(cè)血鉛含量是一項(xiàng)要求非常高的操作，作檢測(cè)的時(shí)候要注意質(zhì)量控制，否則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的正確性。即使檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確，把血鉛值作為唯一衡量鉛中毒程度指標(biāo)也是不全面的，因?yàn)椴煌瑫r(shí)期血鉛可以有變化。血鉛的水平常與臨床表現(xiàn)相平行，但血鉛檢查的時(shí)間點(diǎn)非常重要，需注意工人接鉛工齡、休班、班前或班后、脫離鉛接觸的時(shí)間。

（ 3 ）尿鉛的評(píng)價(jià)

尿鉛濃度升高提示近期有鉛接觸，但尿鉛波動(dòng)較大，影響因素較多。尿鉛排出量與飲食、飲水及腎臟排泄功能有密切關(guān)系，且 1 次晨尿化驗(yàn)很難精確地反映尿鉛量的真實(shí)水平，故尿鉛在職業(yè)性鉛中毒的診斷上不及血鉛可靠。

（ 4 ）臨床癥狀評(píng)價(jià)

有工人血鉛、尿鉛正常，但反映鉛對(duì)人體影響的其他生化指標(biāo)明顯異?；蛘哧?yáng)性，或者體檢陽(yáng)性，這種情況下不能忽視。單獨(dú)將血鉛或尿鉛是否增高作為診斷或者診斷級(jí)別而忽視了其他指標(biāo)，通常不夠全面。鉛線是口腔的鉛線，牙齦上的鉛線在職業(yè)接觸的工人中不常見。鉛絞痛常常是臍周或臍下疼痛，查體時(shí)壓痛的位置不固定，喜按，癥狀、體征不相平行。易誤診為急腹癥。職業(yè)性鉛中毒需與生活性鉛中毒鑒別。職業(yè)健康檢查中，接鉛工人常見的主訴為乏力、腹部不適、便秘等癥狀，如果有群體發(fā)病，提示車間的環(huán)境亟待改善。

（二） 汞及其無(wú)機(jī)化合物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

1 ．目標(biāo)疾病

（ 1 ）職業(yè)禁忌證（崗前、在崗）：

① 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓。發(fā)生器質(zhì)性病變是指這些結(jié)構(gòu)任何一個(gè)部位發(fā)生了病變，包括癲癇病、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)外傷、顱內(nèi)血管性疾病、感染性疾病、脊髓損傷等疾病。

② 已確診并需要醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的各類精神疾病

精神疾病主要是一組以表現(xiàn)在行為、 心理活動(dòng)上的紊亂為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，分為輕型與重型精神疾病。常見的輕型精神疾病有神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥、抑郁癥等，重型精神疾病常見有精神分裂癥等?！?/p>

③ 慢性腎臟疾病

汞和無(wú)機(jī)化合物本身有腎臟毒性，故 慢性腎臟疾病患者不宜從事汞作業(yè) ，參見《職業(yè)性慢性中毒性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（ GBZ79-2013 ）。

（ 2 ）職業(yè)病

在崗、離崗：職業(yè)性汞中毒（見《職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（ GBZ 89-2007 ））。

2 ． 操作要點(diǎn)

（ 1 ）臨床體檢

第一，問(wèn)診：癥狀詢問(wèn)，重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、多汗等及腎臟疾病史。

第二，口腔科常規(guī)檢查，重點(diǎn)檢查口腔黏膜、牙齦色形質(zhì)的改變，腫脹程度及范圍 , 是否存在竇道，其他各個(gè)部位口腔粘膜的色澤及完整性的改變，有無(wú)水腫、潰瘍等。

第三，神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查：應(yīng)特別進(jìn)行三顫征和植物神經(jīng)功能紊亂的檢查。注意眼瞼、舌、手指震顫的檢查。

（ 2 ）實(shí)驗(yàn)室檢查

①上崗前

必檢項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清 ALT ；

選檢項(xiàng)目：尿汞、尿β 2- 微球蛋白或尿α 1- 微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白。

②在崗期間、離崗時(shí)

必檢項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、尿汞、尿β 2- 微球蛋白或α 1- 微球蛋白；

選檢項(xiàng)目：尿視黃醇結(jié)合蛋白、腎臟濃縮功能試驗(yàn)。

③ 選檢項(xiàng)目的選擇建議

上崗前曾有過(guò)生活性或職業(yè)性汞接觸的工人和（或）疑有汞中毒的臨床表現(xiàn)的，建議增加尿汞、尿蛋白測(cè)定。

④尿汞采樣與測(cè)定

尿樣搜集方法：用具蓋聚乙烯塑料瓶收集班后尿，混勻后，盡快按 WS/T 97 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定尿肌酐。樣品在室溫下盡快運(yùn)輸和測(cè)定；樣品置于 4 ℃冰箱中可保存 14d 。

尿汞測(cè)定采用原子熒光光譜測(cè)定方法，參照 WS/T 25-1996 尿中汞的冷原子吸收光譜測(cè)定方法（一）堿性氯化亞錫還原法、（二）酸性氯化亞錫還原法，尿中有機(jī)（甲基）汞、無(wú)機(jī)汞和總汞的分別測(cè)定方法－選擇性還原－冷原子吸收光譜法，參見 WS/T27-1996 。

3 ．個(gè)體評(píng)價(jià)

（ 1 ）接觸評(píng)價(jià)

化學(xué)工業(yè)約占總用汞量的 30%-50% ，主要為氯堿工業(yè)、有機(jī)合成工業(yè)、含汞化合物制造。儀表行業(yè)：許多儀表如溫度計(jì)、血壓計(jì)、氣壓計(jì)、流量計(jì)、液面計(jì)等，在制造、校驗(yàn)、維修過(guò)程中均需使用汞，是汞最常見的職業(yè)接觸機(jī)會(huì)。電氣工業(yè)：許多電氣器材如太陽(yáng)燈、熒光燈、石英燈、整流器、電子管、汞電池等生產(chǎn)、維修過(guò)程也均需要使用汞。冶金工業(yè)：除火法煉汞外，汞齊法提煉金、銀或鍍金、鍍銀。 其他：牙醫(yī)使用銀汞齊補(bǔ)牙，用硝酸汞處理毛絨制氈，用錫汞齊制鏡，用草酸汞或醋酸汞處理皮革，用金屬汞做精密鑄件鑄模，用雷汞制造起爆劑，用金屬汞作為钚原子反應(yīng)堆冷卻劑等。

金屬汞主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道侵入體內(nèi)；完整皮膚基本上不吸收金屬汞，胃腸對(duì)金屬汞的吸收能力也極差（ <0.01% ）。汞的無(wú)機(jī)化合物主要侵入途徑是胃腸道，其吸收率主要取決于溶解度，一般汞化合物的吸收率約為 7%-15% ，溶解度較高的化合物如氯化汞、醋酸汞、硝酸汞等，吸收率可達(dá) 30% 。

（ 2 ）尿汞的評(píng)價(jià)

進(jìn)入體內(nèi)的汞早期（ 6 天 -9 天）主要經(jīng)胃腸排出，尿中排出量不大，此后則主要經(jīng)尿排出。尿汞一般在汞攝入后 3-5 日后才見增高， 1 月 -3 月達(dá)到峰值；停止接觸后，尿汞增加仍可持續(xù) 6 月 -8 月，與接觸水平和血汞水平均有較好相關(guān)，為臨床檢測(cè)過(guò)量汞接觸最常用的指標(biāo)；但其與腦內(nèi)的汞沉積量無(wú)明顯關(guān)系。只能反映近期汞接觸水平。我國(guó)正常人尿汞正常參考值 ≤ 2.25 m mol/mol 肌酐（ 4 m g/g 肌酐），急性汞中毒時(shí)，尿汞往往明顯高于正常參考值。長(zhǎng)期從事汞作業(yè)勞動(dòng)者尿汞增高是指尿汞﹥生物接觸限值 20 m mol/mol 肌酐（ 35 m g/g 肌酐）。尿汞正常者經(jīng)驅(qū)汞試驗(yàn)，用 5% 二巰丙磺鈉 5ml 一次肌注，尿汞 >45 m g/d ，提示有過(guò)量汞吸收存在，對(duì)診斷有參考意義。

（ 3 ）臨床表現(xiàn)的評(píng)價(jià)

職業(yè)性汞中毒是指在職業(yè)活動(dòng)中，因吸入汞蒸氣而引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、口腔病變?yōu)橹?，并累及呼吸、胃腸、腎臟等器官系統(tǒng)的全身性疾病。

急性中毒多因短期內(nèi)吸入高濃度汞蒸氣引起。最初癥狀表現(xiàn)口中金屬味；連續(xù)吸入數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、全身酸痛、寒顫、發(fā)熱，類似金屬煙熱表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)可有咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、紫紺，兩肺出現(xiàn)不同程度的干、濕啰音； X 射線胸片顯示分布廣泛的不規(guī)則陰影，提示為支氣管肺炎或肺水腫。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為流涎、唾液腺腫大，牙齦腫痛、潰瘍、出血、化膿甚至累及唇、頰粘膜，有時(shí)可見 “ 汞線 ” ，牙齒亦可松動(dòng)脫落，少數(shù)病人可有肝功能異常及肝腫大。

腎臟表現(xiàn) 2 天 -3 天后方出現(xiàn)，主要為急性腎小管壞死，嚴(yán)重者有急性腎功能不全表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或尿毒癥癥狀。有些病人接觸量雖不大，但可因過(guò)敏而引起過(guò)敏性腎炎或急性腎小球腎炎，嚴(yán)重者亦均可進(jìn)展為急性腎功能衰竭。皮膚表現(xiàn)亦于 2 天 -3 天后出現(xiàn)，多為斑丘疹，可融合成片或潰瘍、感染，嚴(yán)重者可為剝脫性皮炎。

慢性汞中毒：典型臨床表現(xiàn)有易興奮癥、震顫、口腔 - 牙齦炎。早期為神經(jīng)衰弱綜合征，常伴有自主神經(jīng)功能障礙；進(jìn)而可出現(xiàn)情緒及性格改變，多為孤僻、羞澀、易激動(dòng)、注意力不集中等。患者表現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，繼則出現(xiàn)眼瞼、舌、手指震顫，先較細(xì)微，漸向四肢發(fā)展，震幅亦見增大，且為意向性，最后發(fā)聲吐字也受影響，致使病人工作困難，生活亦難自理。口腔早期為牙齦腫脹、易出血，流涎、口臭，繼出現(xiàn)牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)甚至脫落，可發(fā)現(xiàn) “ 汞線 ” 。腎損害一般僅為近端腎小管功能障礙，如出現(xiàn)低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無(wú)癥狀性蛋白尿，甚至導(dǎo)致腎病綜合征。

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