醫(yī)院藥事倫理相關(guān)問題研究-4醫(yī)院藥物治療倫理

醫(yī)院藥物治療倫理

四川大學(xué)政治學(xué)院 蘭禮吉

一、概述

（一）案例

案例：病人王某，懷孕 6 個月。一天下午兩點左右突然發(fā)高燒，體溫 40 度。其夫立即請來村衛(wèi)生所張醫(yī)生，診斷為瘧疾，開處方 0.5mg 氯喹 12 片。張醫(yī)生讓其夫到衛(wèi)生所取藥，此時天已黑，司藥柴某因一時找不到氯喹，誤把奎寧當(dāng)作氯喹發(fā)出。王某服下 6 片后，不到午夜，便下腹陣發(fā)性劇痛，不到天明胎兒流產(chǎn)，接著產(chǎn)道大出血，經(jīng)搶救無效于第二天 2 時死亡。問題：此案例給我們什么倫理思考？

藥物治療錯誤（ medication errors ）是最普遍的一種醫(yī)療錯誤（ medical errors ），它每天都在發(fā)生。當(dāng)一個護(hù)士向一個患者進(jìn)行藥物治療時，每 3 個不良藥物事件（ adverse drug events, ADEs ）中預(yù)計就有一個是因發(fā)生藥物治療錯誤而引起的。如果護(hù)士未阻止約 86% 的各種潛在錯誤，實際數(shù)字還要大。

（二）藥物治療中的主要倫理問題

可預(yù)防的、會引起傷害或死亡的 ADEs 有顯著的經(jīng)濟(jì)后果。在美國每年與藥物治療相關(guān)的發(fā)病率和死亡率的代價據(jù)估計為 15.6 億到 56 億美元之間；大部分費用與采用不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熁蛉鄙龠m當(dāng)?shù)乃幬镏委熕鸬娜朐河嘘P(guān)。不適當(dāng)?shù)奶幏胶突颊卟慌浜蠈?dǎo)致的 ADEs 占所有住院治療的 3% 至 28% ，其比例隨患者的年齡和發(fā)病率而異。受 ADEs 傷害的患者其住院期平均延長 2 天，而每位患者的額外費用為 2000 至 2500 美元。

據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計，在人們所受到的各種傷害中，醫(yī)、藥源性傷害及所襯映出的醫(yī)療的不安全占到 20%-30% ，其中用藥不當(dāng)為 2%-14% 。據(jù)我國食品藥品監(jiān)督管理局（ CFDA ）藥品評價中心專家組評估：我國不合理用藥占用藥者的 12%-32% ，不合理用藥引起的藥物不良反應(yīng)，已成為威脅患者生命與健康的主要殺手。按照美國藥物不良反應(yīng)致死占社會人口的 1/2200 推算，我國每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)約達(dá) 50 余萬人。

（三）藥物治療的主要倫理問題主要涉及以下幾個方面：

①藥物濫用，藥物治療不安全。尤其是常用抗生素，及某些一線基礎(chǔ)藥物如維生素類藥物等，但維生素濫用現(xiàn)象并不非常突出。

②不合理配伍。臨床上常用的聯(lián)合用藥或配伍用藥也存在一定的科學(xué)和倫理問題。

③藥價持續(xù)偏高。國家和社會目前對這一問題非常重視，管控和下調(diào)藥物價格，但對進(jìn)口藥物或療效很好的一線藥物的藥價還是呈現(xiàn)高居不下的狀態(tài)。

④不慎用新藥。對毒劇麻藥、精神藥物的使用存在不慎用現(xiàn)象。

⑤不合常規(guī)的超量用藥。

⑥以藥養(yǎng)醫(yī)。在過去以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象非常嚴(yán)重，但是隨著國家和社會加大對藥物的整治和整理，這一現(xiàn)象隨著科學(xué)倫理的要求和教育等方面的提升和加以實施，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象已減輕。

⑦藥品管理失控和供銷渠道的混亂。

⑧醫(yī)生缺乏科學(xué)用藥知識。如沒有及時更新藥劑學(xué)、藥理學(xué)，如分子藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)等相關(guān)知識，所以醫(yī)生對新藥的使用還表現(xiàn)出這一方面的缺陷。

⑨藥品廣告的失控和誤導(dǎo)。

⑩見利忘義。這是心理和精神的一種缺陷，也可以說是長期的制度和政策方面的問題，使人們在精神和思想意識方面，利益觀發(fā)生很大改變，醫(yī)生及醫(yī)務(wù)人員也受到?jīng)_擊和影響，確實出現(xiàn)較嚴(yán)重的表現(xiàn)。

二、藥物治療錯誤的科學(xué)定位

（一）藥物濫用的危害

1 、加大人體的毒副反應(yīng)發(fā)生率，引發(fā)醫(yī)源性疾病；

2 、產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的危害（生物病原體產(chǎn)生耐藥性，人體自然抗病能力減退）；

3 、給患者、國家造成沉重的負(fù)擔(dān)；

4 、助長醫(yī)療腐??；

5 、惡化醫(yī)患關(guān)系。

（二）藥物治療錯誤的定義

指的是可預(yù)防的不恰當(dāng)?shù)牟捎盟幬镏委煛＿@些錯誤可發(fā)生在下述過程的任何時候：醫(yī)矚（ ordering ）、處方、抄寫、配藥、投藥或監(jiān)督藥物治療。有些錯誤是按心理學(xué)家 James Reason 稱為不安全的行動引起的，這一行動會違反倫理、法律、政策或程序，但可以節(jié)省時間或賺取病人的費用，可以籠統(tǒng)的叫做不安全行為。

（三）藥物治療錯誤的后果

藥物治療錯誤可以有也可沒有很嚴(yán)重后果。有些藥療錯誤改變患者的后果，但這種改變不會帶來任何損害。另外一些藥療錯誤可潛在地引起損害，但它們實際上未引起損害。然而未能阻止的嚴(yán)重的藥療錯誤實際上會傷害患者。一項研究估計， 30% 的患者因受藥物治療相關(guān)的傷害而死亡或致殘廢是發(fā)生在 6 個月以后。與藥療錯誤同樣的，在藥物治療過程的任何步驟都可發(fā)生不良藥物事件。

理論上，所有藥物治療錯誤都是可預(yù)防的。但對 ADEs 來說卻不是如此。可預(yù)防的 ADEs 只有在采取了恰當(dāng)?shù)暮秃侠淼牟襟E時才能避免。例如，如果在記錄上注意到了患者對青霉素的過敏反應(yīng)，或者如果患者知道過去對青霉素有過敏反應(yīng)而且將它告訴臨床醫(yī)生，青霉素的過敏反應(yīng)才是可預(yù)防的 ADE 。但是患者知道（發(fā)生了）對青霉素過敏時，這種對青霉素的過敏反應(yīng)是不可預(yù)防的 ADE 。

從理論上預(yù)推，對每種可預(yù)防 ADE 有近 100 個藥物治療錯誤，對每種可預(yù)防的 ADE 有 7 個潛在的 ADEs 。因為在傷害患者之前沒有阻止，有 1% 的藥物治療錯誤導(dǎo)致 ADEs 。并非所有的 ADEs 都會帶來臨床上嚴(yán)重的負(fù)面結(jié)果。例如，一個 ADE 可以直接表現(xiàn)為一種輕微的皮炎，它不會引起任何不適，而且會在 24 小時內(nèi)不治而愈。

（四）藥物治療錯誤的發(fā)生率

據(jù)估計藥療錯誤的發(fā)生率為每 100 次藥療會發(fā)生 5 次，但每 100 次藥療錯誤只有 7 次有可能引起患者傷害，而且通常只有一次實際上引起傷害。在醫(yī)院定位（ settings ）的醫(yī)院對各種事件判定所作的記錄中，已報導(dǎo)了大量的 ADEs ，其變化從每天每個患者的一個錯誤到每 100 個非產(chǎn)科患者有約 6.5 個事件。

一項研究發(fā)現(xiàn)住院病人的 ADEs 在教學(xué)醫(yī)院比公共醫(yī)院更為普遍，但這很可能是因為在教學(xué)醫(yī)院更加普遍的檢查和報導(dǎo) ADESs 。在醫(yī)院內(nèi) ADEs 在 ICU （加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理）發(fā)生更加頻繁。

由于各方面的原因，真正的藥療錯誤和 ADEs 數(shù)量是難以估計的。首先，只檢查了很小百分率的藥療錯誤和 ADEs ，而且報告的數(shù)量就更少了。第二，報告和計算錯誤的方式有矛盾。例如，如果護(hù)士不小心交換了兩個患者的用藥，它應(yīng)怎樣報告？它有可能有幾種報告方式：作為交換了藥物治療的一個錯誤；作為錯誤藥物治療的總數(shù)，因涉及到兩個人，而且每個人潛在地受到了錯誤的藥物治療，應(yīng)作為兩個錯誤；以患者的每個不良結(jié)果作為一個錯誤；如果實際上沒有不良事件發(fā)生就不算錯誤；或者以每個接近錯誤和潛在的不良事件算一個錯誤。

大多數(shù)研究已注意到，只有醫(yī)院住院病人定位了藥物治療錯誤。很少知道關(guān)于其他定位中發(fā)生的藥物治療錯誤，如門診部、家庭病床（ nursing homes ）、移動外科中心和家庭保健護(hù)理發(fā)生的藥物治療錯誤。在門診部定位的 ADEs 報告范圍為每 1000 個成人患者有 3 至 50 個 ADEs 。

例如，如果一位患者在用某個藥物的 ED （有效劑量）時出現(xiàn)急性的心肌炎，而且未提供表明可減少發(fā)病率和死亡率的藥物治療，如阿司匹林或溶解血栓藥物，就發(fā)生一個遺漏的錯誤。當(dāng)考慮遺漏的錯誤時，估計每年因藥物治療錯誤而受損傷或殺死的人數(shù)很容易超過一百萬。

三、對藥物治療錯誤的應(yīng)對

（一）正確面對

應(yīng)正確面對藥物治療錯誤，看作是對實踐進(jìn)行評估的機(jī)會，找出是何處出了錯，從錯誤中吸取教訓(xùn)并進(jìn)行改正。

（二）藥物治療錯誤的類型和原因

按照系統(tǒng)的觀點，藥物治療錯誤的發(fā)生反映了確定藥物治療和投藥過程的質(zhì)量。大量的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)生開處方或確定藥物治療時，多數(shù) ADEs 有 49% 至 56% 產(chǎn)生。護(hù)士和藥劑師應(yīng)對涉及到的藥的服用（ 26% 至 34% ）、配藥（ 14% ）、和抄寫（ 11% ）負(fù)責(zé)?；颊弑救擞袝r也是造成藥物治療錯誤的原因，例如，當(dāng)他們未按處方服藥或當(dāng)他們用了太多或太少的藥。

（三）對因應(yīng)對

按傳統(tǒng)，藥物治療錯誤已歸為各個臨床人員（內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士，藥劑師）或患者的錯誤。雖然如此，個人常常要對犯下這些錯誤負(fù)責(zé)，這種“尋求責(zé)備”的方法未考慮已導(dǎo)致這錯誤的事件鏈，而且未解決根本原因和對大多數(shù)藥物治療錯誤的最重要的原因，即系統(tǒng)缺陷和認(rèn)識不足。

可以導(dǎo)致藥物治療錯誤和藥物不良事件的系統(tǒng)和組織機(jī)構(gòu)的缺陷的例子包括下述內(nèi)容：

1 、難以獲得患者的信息，如關(guān)于患者健康狀態(tài)、疾病、實驗室測試結(jié)果，當(dāng)前的藥物治療或已知的藥物過敏反應(yīng)或治療的結(jié)果反饋的信息。

2 、關(guān)于藥物的理化性質(zhì)、代謝動力學(xué)特點了解不夠，如適當(dāng)?shù)膭┝炕蛩幬锱c藥物之間的相互作用等。所以藥物學(xué)、藥劑學(xué)和藥物化學(xué)的知識需要我們跟上，由于教育是前期教育，學(xué)生的教育是有限的，后期的機(jī)械教育也相當(dāng)欠缺，再若醫(yī)生和藥師自學(xué)情況不佳，都會導(dǎo)致對科學(xué)信息和了解的不夠，這也是導(dǎo)致藥物治療錯誤的主觀的和客觀原因。

3 、手寫醫(yī)囑不清楚，拼寫錯誤，縮寫不正確或不完整。

4 、藥物管理的錯誤，如未按正確的時間或正確的途徑投藥，給的藥與處方不符，或?qū)⑺幗o了錯誤的病人。

許多對藥療錯誤的研究集中在誤用上。必須認(rèn)清另外兩個重要的問題：不適當(dāng)?shù)倪^量使用或無效的藥物治療和有益藥物治療的用量的不足，兩者都會損害患者。例如，對局部缺血的心臟病患者，β受體阻斷劑和阿司匹林用量不足可能增大心血管疾病患者死亡的可能性，不適當(dāng)?shù)氖褂梦氲念惞檀伎赡茉黾酉∪说陌l(fā)病率和死亡率，而過量使用抗生素可導(dǎo)致抗生素的感染。

如果要避免藥療錯誤，有的情況需要額外加以注意。在某些類型的患者中藥療錯誤更為普遍，包括非常重要的患者，有多種并發(fā)癥的和服用某些類型的藥或多種藥物的患者。接受侵入性治療的患者（例如，在有危害的護(hù)理單位）也處于高危險中，并需額外警惕，正如對兒童和哺乳婦女尤其是對孕婦和婦女所作藥療時那樣。

老年人是藥療高?；颊?，部分是因為他們服藥的數(shù)量一般隨年齡的增加而增多。此外，代謝隨年齡而改變，生理功能和機(jī)能也隨著下降，而且老年人更有可能有多種藥物方面的問題或其它疾病同時發(fā)生。使病因、治療等方面的復(fù)雜性相應(yīng)增加。

實際上任何類型的藥物都可能發(fā)生藥物治療錯誤。但是對某些類的藥療錯誤更加常見。一些藥療的藥物學(xué)特性可能引起更大的副作用，如毒性或藥物與藥物之間的相互作用。

另外，某些藥物常常牽扯到藥療錯誤，是因為它們有很狹窄的治療指數(shù)，這使得難以保持和監(jiān)測治療水平。而且有些藥物與藥物治療錯誤有關(guān)，主要是因為它們被如此頻繁地處方（濫用）。如止痛藥和抗生素兩類最常用的藥物，在一項研究中發(fā)現(xiàn)是大多數(shù)藥物治療錯誤的原料。

在選用多種抗生素時，發(fā)生選用錯誤、藥物不能對癥的情況、劑量的錯誤等。下列是列舉的與藥物治療錯誤普遍相關(guān)的藥物：

5 、是產(chǎn)生藥物治療錯誤的藥物類型，如一般錯誤的例子止痛藥的使用，會出現(xiàn)在劑量上與個體差異聯(lián)合考慮，劑量過多會引起過度鎮(zhèn)靜或出現(xiàn)耐藥；投藥途徑錯誤會嚴(yán)重影響藥物療效；未檢測心律、呼吸和血壓；過敏記錄患者的過敏性反應(yīng)。

6 、抗生素藥物，其癥狀未顯示使用合理時過度使用；抗生素種類選用對癥及劑量錯誤。

7 、抗凝劑藥，如劑量不正確，未評價實驗室檢測血液結(jié)果值，如國際標(biāo)準(zhǔn)值。

8 、心血管藥，出現(xiàn)劑量超過錯誤。

9 、化療藥，出現(xiàn)劑量超過，投藥途徑錯誤，未測試實驗值或副作用。

10 、利尿劑，劑量超過或未監(jiān)測電解質(zhì)等。

11 、治精神病藥，發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。

12 、糖尿病藥，無糖尿病的人使用；靜脈或注射藥物過劑量使用，包括重復(fù)的劑量；藥量的取低或胰島素錯誤的類型；胰島素誤用為肝素鈉。

13 、非類固醇消炎藥（ NSAID ）：長期使用導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸并發(fā)癥，如胃出血和穿孔；過劑量，因 NSAID 含有許多過量的反作用產(chǎn)品；服用過量，導(dǎo)致肝中毒、急性腎衰竭或死亡。

14 、總的胃腸外營養(yǎng)液   ：經(jīng)外周投藥未經(jīng)過中樞系統(tǒng)；成分的數(shù)量錯誤。

四、藥物治療錯誤的預(yù)防優(yōu)先

（一）第一條防線

對藥物治療錯誤的第一條防線應(yīng)是開處方的臨床醫(yī)生，他應(yīng)該具有對每個患者作出可能的最佳處方?jīng)Q定所必須的全部信息。其中必須的信息是基于證據(jù)對不同疾病作出藥物治療的建議，包括正確的劑量、好處和潛在的危險。也需要關(guān)于患者當(dāng)前的藥物治療、疾病和同時發(fā)生的疾病以及已知對藥物的過敏性或不良反應(yīng)的準(zhǔn)確的和完全的信息。關(guān)于包括正出現(xiàn)的藥物在內(nèi)的適合藥物治療選擇的全面的和當(dāng)前的信息也是很重要的。

（二）第二條防線

第二條防線是配藥人員的責(zé)任，通常是護(hù)士或藥劑師。配藥所涉及到的人在評價處方和在考慮到如過敏性、診斷、癥狀和測試結(jié)果下評估它們的適合性方面有重要的作用。配藥者應(yīng)是勝任這些職責(zé)，以確保按正確的劑量、正確的形式和正確的頻率分發(fā)正確的藥物。配藥者必須保證投與的藥物是所開的處方，除非他們發(fā)現(xiàn)有潛在的問題，必須改變或取銷原來的醫(yī)矚。這一作用重要性的證據(jù)來自一項研究，其中藥劑師通過尋求弄清藥物的選定和對下處方者提供反饋而減少了重點護(hù)理組患者的 ADEs 。

（三）第三條防線

第三條防線是負(fù)責(zé)實際向患者服藥的人，多數(shù)常是護(hù)士。他們的責(zé)任與配藥者相重疊，但它們發(fā)生在這一過程的不同階段。在某些情況下，相同的人 ( 常為護(hù)士 ) 分配和投與藥物。在給藥之前，這些臨床人員通過核查此藥物是否是醫(yī)矚的和配備的那種藥而有助于確保安全。他們也提供最后的核查，以保證為了正確的理由、在正確的劑量和正確的時間，并通過正確的途徑向患者提供了正確的藥物。

（四）第四條防線

第四條防線是患者，他可以問為什么他接受這種藥物治療，證明這是正確的藥物治療、劑量、和途徑；向開處方、分配或投藥的臨床人員提醒潛在的問題，如過敏性和過去的藥物之間的相互作用。不管重要作用如何，所有的患者可在安全藥物治療管理中起作用，他們往往不主動進(jìn)行?；颊擗x這一對減少藥物治療錯誤的潛在的有價值的資源仍遠(yuǎn)未開發(fā)利用。

五、以患者為中心的藥物治療安全

很少有關(guān)于安全藥物治療管理的研究是集中在患者的不服從及其對 ADEs 的影響方面。在一項研究中，老年患者中發(fā)現(xiàn)有 20 ％至 59 ％不服從。不服從的患者往往是因有多種慢性疾病、易忘掉和根據(jù)他們藥物治療經(jīng)驗有不良效果?；颊卟环目蓪?dǎo)致藥物治療錯誤，這可能引起要住院治療或嚴(yán)重的損傷。

六、以醫(yī)者為中心的藥物治療安全

以醫(yī)者為中心的藥物治療安全必須克服“不是我”綜合征 (THE ‘ NOT ME ' SYNDROME) 。好的臨床人員不犯錯誤，“不好的”臨床人員不僅僅是犯錯誤，而且大多數(shù)錯誤是由試圖提供好的醫(yī)療護(hù)理的、善意的臨床人員犯下的。專家們評價了兩個三級醫(yī)療護(hù)理醫(yī)院的 250 多個嚴(yán)重錯誤，而且未發(fā)現(xiàn)任何由個人負(fù)責(zé)的再次發(fā)生的錯誤類型。

七、小結(jié)

大量的藥物治療錯誤反映了系統(tǒng)的失敗，而不僅僅是個人的失敗。要建立一個真正的患者安全文化，就應(yīng)把藥物治療錯誤看作評估醫(yī)療護(hù)理程序的機(jī)會，找出是哪里出了錯，從錯誤中吸取教訓(xùn)，并作出改變以防止類似的錯誤。通過這些教訓(xùn)，能夠改善醫(yī)療護(hù)理的安全和質(zhì)量。這不是一件容易的任務(wù)。它將需要健康的醫(yī)療護(hù)理和法律專業(yè)者雙方作出明顯的改變。代替著重于譴責(zé)和處罰或過多考慮個人得失，每個人必須把重點放在從錯誤中吸取教訓(xùn)，以盡可能地使健康的醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)更加安全。系統(tǒng)失敗一如不恰當(dāng)?shù)匕仓脝T工、工作負(fù)荷過大和臨床決策復(fù)雜化，這必須得到解決，因為它們可導(dǎo)致更多的藥物治療錯誤。

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