異常分娩與分娩期并發(fā)癥的臨床處置技巧-4異常分娩之產力異常

產力、產道和胎兒是決定分娩能否順利進行的 3 個主要因素。任何 1 個或 1 個以上因素發(fā)生異?；蛘?3 個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩，俗稱難產。分娩是一個動態(tài)過程，正常與異常之間在一定條件下可以相互轉化。若處理不當，順產可轉變成難產，處理得當，難產也可轉為順產。因此，產科工作者必須認真仔細觀察產程，及時分析三因素間的關系。當出現(xiàn)異常分娩時，做到早發(fā)現(xiàn)并及時處理，使分娩能順利進行。

產力包括子宮肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收縮力，其中以子宮收縮力為主。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈姸?、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和過強兩類，每類又分協(xié)調性和不協(xié)調性（圖 10 - 1 - 1 ）。

圖 10 - 1 - 1 子宮收縮力異常的分類

一、 子宮收縮乏力

（一）病因

多由幾個因素綜合引起，常見的有以下幾種：

（ 1 ）頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內口，因而不能引起反射性子宮收縮，導致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

（ 2 ）子宮因素：子宮壁過度膨脹，如多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒，可使子宮肌纖維過度伸展，使肌纖維失去正常收縮能力；經產婦、子宮肌纖維變性、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、畸形等，均能引起子宮收縮乏力。

（ 3 ）精神因素：初產婦，尤其是 35 歲以上高齡初產婦，對分娩產生恐懼心理，致大腦皮質功能紊亂，加之睡眠少、進食少及過多消耗體力導致子宮收縮乏力。

（ 4 ）內分泌失調：臨產后，產婦體內雌激素、催產素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低而影響子宮肌興奮閾，致子宮收縮乏力。

（ 5 ）藥物影響：妊娠末期，尤其是臨產后不適當?shù)厥褂么髣┝挎?zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑使子宮收縮受到抑制，如哌替啶、硫酸鎂、巴比妥類等。

（二）對母兒的影響

（ 1 ）對母體的影響：因宮縮乏力易導致產程延長，產婦休息不好，體力消耗大，膀胱充盈受壓，感染機會增加。

（ 2 ）對胎兒的影響：產程延長，增加手術機會，容易發(fā)生產傷。不協(xié)調性宮縮乏力易發(fā)生胎兒窘迫、胎死宮內。

（三）臨床表現(xiàn)及診斷

原發(fā)性子宮收縮乏力是指產程一開始即表現(xiàn)為乏力，子宮頸口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，導致產程延長，多發(fā)生在潛伏期。繼發(fā)性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮正常，只是在產程較晚階段時，宮口開大 3?cm 之后出現(xiàn)子宮收縮力轉弱，產程進展緩慢甚至停滯，多發(fā)生在活躍期后期或第二產程。

（ 1 ）協(xié)調性子宮收縮乏力（低張性宮縮乏力）：其特點是子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，當子宮收縮達極期時，子宮不隆起，不變硬。因收縮力弱，對血供影響較小，因此對胎兒影響不大。

（ 2 ） 不協(xié)調性子宮收縮乏力（高張性宮縮乏力）：其特點是子宮收縮失去正常的節(jié)律性、 對稱性和極性，宮縮時宮底部不強，宮縮間歇期子宮壁也不能完全松弛，容易造成子宮血供不暢，胎兒 - 胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內窘迫。

（ 3 ）產程異常：宮縮乏力導致產程異常有 8 種，常見有以下 5 種，可以單獨存在，也可合并存在。判定標準如下：

1 ）潛伏期延長：從臨產規(guī)律宮縮開始至宮口擴張 3?cm 稱為潛伏期。初產婦潛伏期正常約需 8 小時，超過 16 小時者稱為潛伏期延長。

2 ）活躍期延長：從宮口擴張 3?cm 開始至宮口開全稱為活躍期。初產婦活躍期正常約需 4 小時，最大時限 8 小時，若超過 8 小時，稱為活躍期延長。

3 ）活躍期停滯：進入活躍期后，持續(xù) 2 小時以上宮口不再擴張，稱為活躍期停滯。

4 ）第二產程延長：第二產程初產婦超過 2 小時、經產婦超過 1 小時尚未分娩者，稱為第二產程延長。

5 ）滯產：總產程超過 24 小時者，稱滯產。必須避免發(fā)生滯產。

此外，還有第二產程停滯、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯等異常，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和繪制的產程圖作出診斷，亦可用分娩監(jiān)護儀準確描記子宮收縮的節(jié)律性、強度和頻率幫助診斷。

（四）預防

做好產前宣教，使孕婦了解分娩是生理過程，增強其對分娩的信心。也可由家屬陪伴分娩，有助于消除孕婦的緊張情緒及恐懼心理。加強孕婦營養(yǎng)，增加蛋白質、維生素、微量元素的補充。合理使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑，注意有無頭盆不稱，及時排空尿、糞等，必要時可行溫肥皂水灌腸及導尿，可有效預防子宮收縮乏力。

（五）治療

（ 1 ）協(xié)調性子宮收縮乏力

1 ）第一產程的處理

① 一般處理：消除緊張情緒、恐懼心理，預防產婦過度疲勞。宮口開大 2?cm 左右時，可緩慢靜脈推注地西冸 10?mg ，并囑產婦排空膀胱，必要時導尿。另外可用維生素 C 2?g ，加入 500 ～ 1 000?ml 葡萄糖液中靜脈點滴。如產婦過度疲勞，進食不好，可給予 5% 的碳酸氫鈉 250?ml 靜脈點滴，以預防酸中毒。

② 加強子宮收縮：經上述處理宮縮乏力無好轉、產程尤明顯進展時，可選用人工破膜、地西泮靜脈注射、催產素靜脈滴注等方法加強子宮收縮。

如宮口擴張≥ 3?cm 、胎頭已銜接、無頭盆不稱、無臍帶先露者可行人工破膜。破膜后，必須立即聽胎心音。破膜時必須檢查有無臍帶先露，破膜應在宮縮的間歇期、下次宮縮即將要開始前進行。破膜后術者手指應停留在陰道內。經過 1 ～ 2 次宮縮待胎頭入盆后，術者再將手指取出。

人工破膜的成功率可采用 Bishop 提出的宮頸成熟度評分法來估計（表 10 - 1 - 1 ）。該評分法滿分為 13 分，若產婦得分≤ 3 分，人工破膜均失敗，應改用其他方法。 4 ～ 6 分的成功率約為 50% ； 7 ～ 9 分的成功率約為 80% ； 9 分以上成功率為 100% 。

表 10 - 1 - 1 Bishop 宮頸成熟度評分法

如宮口開大 2 ～ 3?cm ，估計胎兒娩出時間在 2 小時以上者，可用地西泮 5 ～ 10?mg 靜脈注射，如靜脈注射地西泮 4 ～ 6 小時仍有宮縮乏力，可重復使用，同時加用催產素靜脈滴注效果更佳。

催產素靜脈滴注適用于協(xié)調性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。將催產素 2.5 U 加于 5% 葡萄糖溶液 500?ml 內搖勻，靜脈滴注。由從 8 ～ 10 滴 / 分開始，根據(jù)宮縮強弱進行調整，通常不超過 30 ～ 45 滴 / 分。對于不敏感者，可酌情增加催產素劑量。

催產素靜脈滴注過程中，應有專人守護，嚴密觀察宮縮、胎心率及血壓。若 10 分鐘內宮 縮超過 5 次、宮縮持續(xù) 1 分鐘以上或聽胎心率有變化，應立即停滴催產素，以防子宮破裂及胎兒窘迫。如經過上述處理，若產程仍無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應及時行剖宮產術。

2 ）第二產程的處理：第二產程出現(xiàn)協(xié)調性宮縮乏力時，給予催產素靜脈滴注加強宮縮，促進產程進展。若胎頭已達坐骨棘下 2?cm ，或有分娩困難時，可給予胎頭吸引術或產鉗術助產；若胎頭未達坐骨棘下 2?cm 或伴有胎兒窘迫征象，應行剖宮產術。

3 ）第三產程的處理：為預防產后出血，胎肩娩出后，可給予催產素 10 ～ 20 U 肌肉注射或靜脈滴注，以防因宮縮乏力所致產后出血。如胎盤有粘連，可用手進入宮腔行胎盤剝離術。若產程長，破膜時間長，應給予抗生素預防感染。

（ 2 ）不協(xié)調性子宮收縮乏力：處理原則是恢復子宮正常節(jié)律性和極性。處理方法首先是鎮(zhèn)靜，如宮口開大＜ 2?cm ，可用哌替啶丁 100?mg 肌肉注射。如宮口開大 3 ～ 4?cm 時，可用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜。如用哌替啶丁 3 ～ 4 小時后，宮縮仍未能恢復正常，則應行剖宮產術。

二、 子宮收縮過強

（一）協(xié)調性子宮收縮過強

協(xié)調性子宮收縮過強是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。若產道無阻力，宮頸口迅速開全，分娩在短時間內結束?？偖a程不足 3 小時者，稱急產，經產婦多見。

（ 1 ）對母兒影響

1 ）對產婦的影響：宮縮過強過頻，產程快，可致軟產道損傷；接產時來不及消毒可致產褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復能力不良可致胎盤滯留或產后出血。

2 ）對胎兒及新生兒的影響：宮縮過強、過頻使子宮胎盤循環(huán)受阻，易發(fā)生胎兒窘迫、死產、新生兒窒息或死亡。胎兒娩出過快，胎頭在產道內受到的壓力突然解除，可致新生兒顱內出血。接產來不及消毒，新生兒易發(fā)生感染。若墜地可致骨折、外傷。

（ 2 ）處理：有急產史的產婦，提前住院待產。做好抗感染準備，新生兒注射維生素 K ，預防顱內出血。

（二）不協(xié)調性子宮收縮過強

（ 1 ）強直性子宮收縮：指子宮頸內口以上的子宮肌層普遍或部分陷入強烈的痙攣性收縮狀態(tài)，亦稱痙攣性子宮收縮。宮縮間歇期短或無間歇。

1 ）臨床表現(xiàn)：產婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛、拒按。胎位觸不清，胎心音聽不清，有時可出現(xiàn)病理縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。

2 ）處理：及時用宮縮抑制劑，如 25% 硫酸鎂 20?ml 加入 5% 葡萄糖溶液 20?ml 內緩慢靜脈注射（≥ 5 分鐘）。若仍不能緩解強直性宮縮，應行剖宮產術。

（ 2 ）子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。常出現(xiàn)在子宮上下段交界處，也可發(fā)生在胎體某一狹窄部位，如頸、腰部（圖 10 - 1 - 2 ）。

圖 10 - 1 - 2 子宮痙攣性狹窄環(huán)

1 ）臨床表現(xiàn)：產婦持續(xù)性腹痛、煩躁不安，宮頸擴張緩慢，胎先露停滯，胎心音時快時慢。陰道檢查可觸及較硬而無彈性的狹窄環(huán)，與病理縮復環(huán)不同，此環(huán)特點是不隨宮縮上升。狹窄環(huán)可發(fā)生在任何產程，若發(fā)生在第三產程，表現(xiàn)為胎盤滯留。

2 ）處理：認真尋找病因，立即停止產科操作，停用催產素。若無胎兒窘迫，可用鎮(zhèn)靜解痙劑，一般可消除異常宮縮。如鎮(zhèn)靜解痙仍無法消除狹窄環(huán)，則應行剖宮產術終止妊娠。