壓瘡的概念與綜合治療-1壓瘡的概念

壓瘡的概念

北京積水潭醫(yī)院 孫永華

一、病例介紹

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如圖所示，壓瘡的臨床外觀。

（PPT3）

如圖所示，較嚴(yán)重的壓瘡。

二、壓瘡的概念

壓瘡舊稱褥瘡（ bedsore) ，祖國醫(yī)學(xué)稱席瘡，因久臥席床而得名。實踐中發(fā)現(xiàn)，只要足夠的壓力和時間，皮膚就可能破潰 -- 瘡。不僅僅發(fā)生臥位，在任何部位均可發(fā)生。

2007 年，美國國家壓瘡專家組（ National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP ）指出皮膚或者皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織局限性地?fù)p傷，常發(fā)生在骨隆起的部位。損傷程度取決于壓迫的時間、壓力的大小和方式。

（ PPT7 ）

如圖所示，皮膚的模式圖。

皮膚是人體最大的器官，位于人體表面，與外界接觸的部位，是防止損傷的第一道防線。皮膚組織包括：表皮、真皮和皮下組織，含有血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉以及皮膚的附屬器官（毛囊、汗腺、皮脂腺）。其位于體表表面，在口、鼻、陰道、肛門、與黏膜相連接、移行。成人皮膚總面積平均為 1.5m2 （新生兒為 0.21m2) ，占體重的 16% 。人體各部位的皮膚厚度各異，最厚的部位為 3-4mm ，最薄的部位為 0.5mm 。皮膚有多種功能，包括屏障功能、呼吸功能、吸收功能、分泌功能、排泄功能、體溫調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝以及免疫功能，參與機體各種免疫反應(yīng)和免疫監(jiān)視作用。

三、壓瘡病因

壓瘡是由多因素相互作用的結(jié)果。

（ 一 ）外因

1 ．壓力：

壓力大于毛細(xì)血管壓，血流和淋巴管流速度減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝產(chǎn)物排泄不暢，垂直作用于皮膚受力面，壓力易致?lián)p傷。人體周邊的小動脈壓是 32mmHg, 四肢微血管靜脈壓是 12mmHg ，研究表明：皮膚受壓持續(xù)兩個小時 70mmHg 的壓力就會出現(xiàn)不可逆的損傷。

（ PPT11 ）

如圖所示，人體仰臥位時與接觸面的著力點。

2．剪切力：

缺血、缺氧切斷了血流供應(yīng)，持續(xù)30min即可造成損傷。

3．摩擦力：

角化層受損，微生物入侵創(chuàng)造了條件。

4．潮濕：

過度潮濕容易造成皮膚損傷，比干燥的皮膚損傷概率增加5倍，且微生物易生長。

5．溫度：

每升高1度，組織代謝需要氧增加10%，易損傷。

（ PPT15 ）

如圖所示，壓瘡發(fā)生的主要外在原因：壓力、剪切力及摩擦力。

（ 二 ）內(nèi)因

1 ．營養(yǎng)：

營養(yǎng)不良的患者應(yīng)激能力差，代謝、調(diào)節(jié)能力下降。白蛋白水平≤ 35g/L ，壓瘡的發(fā)病率為 21.4% ；白蛋白水平 >35g/L ，壓瘡的發(fā)病率為 7.7% 。

2．感覺障礙：

肌肉和血管失去神經(jīng)支配、舒縮功能喪失，易造成血栓，影響循環(huán)。

3．年齡與性別：

老年心血管障礙，末梢循環(huán)功能減退；大于40歲的發(fā)病率高6-7倍。

四、流行病學(xué)

（一）發(fā)病率

1 ．英國： 2007 年報告為 17.4% ， ICU 病區(qū) 2002 年 -2005 年發(fā)病率為 30% 。

2．美國：1987-2000年發(fā)病率為34.5人/10萬人（原發(fā)），71.6人/10萬人（繼發(fā)），每年有250萬急診壓瘡住院患者，而且逐年增加。

3．荷蘭：住院的患者有10%-25%，老年住院患者增加6倍。

（二）易發(fā)人群

老年、危重患者、多種并發(fā)癥患者、多年臥床的患者、肥胖患者、營養(yǎng)不良患者、水腫患者、長期使用鎮(zhèn)靜藥的患者、有脊髓損傷的患者、手術(shù)時間長的患者。

（三）危險因素的評估

包括多種因素、多種評估方法。根據(jù)健康情況、意識狀態(tài)、活動情況、知覺感受情況、體位控制能力、大小便失禁情況。

（四） 易發(fā)部位

枕部、背部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆、膝踝、肘部。

（PPT22）

如圖所示，不同體位的壓瘡好發(fā)部位。

五、壓瘡的分期分型

目前國際公認(rèn)的美國國家壓瘡專家組修訂的分期法，精確、實用。美國 NPUAP 認(rèn)定并推薦使用的壓瘡分期。

（一）Ⅰ期壓瘡

通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。

（二）Ⅱ期壓瘡

缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放 / 破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷（ tape =Burns ）、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。

（三）Ⅲ期壓瘡

全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。

（四）Ⅳ期壓瘡

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 IV 期潰瘍會比較淺表。Ⅳ期壓瘡可深及肌肉和 / 或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。

（ 五 ）難以分期的壓瘡

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和 / 或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和 / 或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于Ⅲ期或者Ⅳ期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。

（ 六 ）可疑的深部組織損傷

由于壓力和 / 或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。

六、治療

難愈性壓瘡目前仍然是醫(yī)學(xué)界治療的難題，鑒于其復(fù)雜性，必需全面評估，采取綜合治療方案，與個體的具體情況相結(jié)合。

首先進(jìn)行全身性的評估：治療原發(fā)病及并發(fā)癥，再行壓瘡的局部評估；Ⅰ、Ⅱ級壓瘡預(yù)后順利、非手術(shù)療法；Ⅲ、Ⅳ級壓瘡難修復(fù)、多采取手術(shù)。

七、預(yù)防

壓瘡發(fā)病率高、致病因素復(fù)雜、尤其難治性壓瘡給患者在身體、經(jīng)濟、精神上都帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，宜重在預(yù)防。

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