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小兒胃腸疾病的規(guī)范化診療-1周期性嘔吐綜合征的臨床認(rèn)識(shí)

北京協(xié)和醫(yī)院兒科董梅

寫在課前的話

周期性嘔吐綜合征（CVS）又稱再發(fā)性嘔吐綜合征（RVS），是一種嚴(yán)重影響患兒和家長身心健康的病癥。CVS患兒發(fā)病期非常弱、倦怠，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)，而緩解期完全健康如常。它的的發(fā)作呈現(xiàn)一種“開-關(guān)”的刻板形式，基本無前驅(qū)期。嘔吐通常是獨(dú)特的快速發(fā)生和難以忍受，最嚴(yán)重的嘔吐可達(dá)每小時(shí)十多次。

一、病例

病例1：

男，13歲，反復(fù)發(fā)作性嘔吐伴腹痛13年（生后8個(gè)月）開始半-1年1次，每次持續(xù)6-7天。6歲后1-2月（嚴(yán)重時(shí)幾天）1次，嘔吐帶咖啡樣物，每小時(shí)十余次，對(duì)癥能緩解。腦電圖、CT、腦MRI、消化道鋇餐、腹部B-US、肝腎功、血生化。曾住院數(shù)十次，抗癲癇、抗感染、兩次外科手術(shù)。近期發(fā)作頻繁轉(zhuǎn)來院。體重29kg。

查體：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp90/50mmHg，WT29kg，發(fā)育可，營養(yǎng)差，消瘦，精神一般，對(duì)答切題，皮膚淋巴結(jié)（—），心肺腹（—），神經(jīng)系統(tǒng)（—）。

入院后：血尿便常規(guī)、肝腎功、血氮、心腦電圖、頭顱MRI、胃鏡、全消排空、腹部B超、13C呼氣、胰功能正常。

病例2：

男，8歲，反復(fù)發(fā)作性嘔吐，腹痛4月。

4月前無誘因開始嘔吐、腹痛，每1-2周發(fā)作1次，持續(xù)數(shù)天，日吐十次，曾在福建、上海、北京住院6次，頭顱CT、MRI，胸腹CT，X平片(—)，肝腎功(—)，Hp(±)，風(fēng)疹I(lǐng)gG(+)，MPIgM(+)，消化道鋇餐，胸片(—)，胃排空率低腦電圖異常。診為“顱內(nèi)感染”“繼發(fā)癲癇”“Hp感染”“闌尾炎”“腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征”，給以闌尾切除、抗感染（化腦）、抗癲癇、抗Hp、胃腸減壓、對(duì)癥治療。因嘔吐再次發(fā)作來院收住。

查體：T37℃，P100次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，WT24kg，急性病容，營養(yǎng)一般，皮膚淋巴結(jié)（—），面色蒼黃，頭頸（—），心肺（—），腹部手術(shù)疤痕，腹平軟，肝脾肋下未及。余（—）。

入院后：血尿便常規(guī)、肝腎功正常，13C呼氣Hp（+）、腦電圖正常。

二、背景

周期性嘔吐綜合征（CVS）又稱再發(fā)性嘔吐綜合征（RVS），CVS的概念，于200年前已提出。國際功能性胃腸道疾病（FGID）羅馬標(biāo)準(zhǔn)已明確把CVS列入小兒FGID。FGID是以食欲不振、早飽、腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及排便困難等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除器質(zhì)性病變的一類胃腸道綜合征。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷，要依據(jù)患者的癥狀、體征，檢測(cè)到解剖和生理異常而作出，對(duì)功能性疾病的診斷，未能觀察到解剖、病理生理缺陷，只能通過患者主訴判斷。胃腸?？崎T診遇到胃腸病50%以上為FGID，必須面對(duì)這種目前科學(xué)依據(jù)無法解釋的疾病，并用其他方法來識(shí)別。

羅馬Ⅲ中，CVS定義是發(fā)生2個(gè)或多個(gè)周期的劇烈惡心和不間斷的嘔吐或干嘔，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，恢復(fù)到正常健康狀態(tài)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

CVS的傳統(tǒng)定義是≧3次的發(fā)作性的頑固的惡心和嘔吐，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，2次發(fā)作間有長達(dá)數(shù)周至數(shù)月的完全無癥狀的間歇期?；颊卟淮嬖谌魏未x、神經(jīng)、胃腸等各系統(tǒng)的異常。

三、流行病學(xué)

上世紀(jì)60年代發(fā)病為2.3%；90年代占5-15歲兒童的1.9%；本世紀(jì)初資料低于以上數(shù)字。發(fā)病年齡早自出生后數(shù)月，平均5歲左右。男、女均可發(fā)病，女稍多于男（55：45）。從出現(xiàn)癥狀到被診斷的平均年限國外2.5年，國內(nèi)3.5年（3個(gè)月-12年）。

四、病因和發(fā)病機(jī)理

（一）以往認(rèn)識(shí)

二十世紀(jì)七十年代發(fā)現(xiàn)嬰兒期CVS胃電節(jié)律紊亂，認(rèn)為有胃異位起搏點(diǎn)，治療方法為胃大部切除。1978年Telander等報(bào)道1例5個(gè)月男嬰因反復(fù)嘔吐、胃潴留先后行幽門成型術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、胃大部切除術(shù)。此觀點(diǎn)持續(xù)到二十世紀(jì)九十年代（周呂教授1991編寫胃腸生理學(xué)）。

（二）目前認(rèn)識(shí)

1．偏頭痛

CVS均為發(fā)作性疾病,80%CVS有偏頭痛家族史。

偏頭痛（與CVS相關(guān)）局部生理和細(xì)胞代謝產(chǎn)生與突觸后神經(jīng)高度興奮性。典型偏頭痛也發(fā)生與MELAS（線粒體腦病、乳酸酸中毒、偏癱綜合征），該癥也有線粒體DNA突變而造成呼吸鏈障礙，及神經(jīng)元離子通道（Ca2+）病變。線粒體（Mt）脂肪酸代謝氧化障礙導(dǎo)致區(qū)域興奮，侵犯催吐連鎖，使長期處于應(yīng)激狀態(tài)，兒童的中樞催吐區(qū)域興奮性增高。

月經(jīng)性CVS對(duì)激素調(diào)控藥物的作用提示經(jīng)前雌激素水平下降可能對(duì)發(fā)病起作用。近期（07）文獻(xiàn)認(rèn)為CVS是偏頭痛的亞型。

2．線粒體酶病

MELAS患者有影響線粒體呼吸鏈酶的基因突變。在特殊人群中，當(dāng)能量供應(yīng)和需求不能得到滿足時(shí)會(huì)改變鈣、鎂和其他離子的電壓門膜通道，這些細(xì)胞電化學(xué)梯度紊亂導(dǎo)致去極化和神經(jīng)元的高度興奮性，產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致CVS。

3．內(nèi)分泌激素異常

應(yīng)激反應(yīng)由HPA（下丘腦-垂體-腎上腺素軸）調(diào)節(jié)，CVS患兒HPA高度激活。感染、生理和心理因素是CVS的觸發(fā)因子。臨發(fā)作前ACTH，考的松水平升高及隨后血清ADH，前列腺素E2，血、尿的兒茶酚胺水平升高，解釋了發(fā)病時(shí)高血壓、液體潴留。精神和前列腺素等抑制劑的治療作用證實(shí)。

近年引起關(guān)注是CRF的作用。組胺和局部刺激CRF釋放，觸發(fā)偏頭痛。動(dòng)物模型顯示CRF類似物作用與CRF-R2受體引起胃淤積和嘔吐。 CRF的清晨峰值可解釋CVS多與清晨發(fā)作。

4．胃腸動(dòng)力障礙

國內(nèi)外普遍報(bào)道CVS患者有胃腸動(dòng)力功能障礙，包括胃腸高動(dòng)力、低動(dòng)力或節(jié)律紊亂，存在于發(fā)作間期及發(fā)作期。

我科前期研究：19例CVS，男13例、女6例，平均年齡7.5歲，平均發(fā)病年齡4.3歲，平均病程3.5年。研究結(jié)果提示：CVS有胃腸動(dòng)力障礙，緩解期胃腸動(dòng)力功能明顯優(yōu)于發(fā)作期改善。中樞水平調(diào)控藥物治療有效，提示發(fā)病機(jī)制涉及腦腸軸調(diào)控異常。

5．自主神經(jīng)功能不良

CVS發(fā)作時(shí)伴有蒼白、面紅、發(fā)熱、嗜睡、過量流涎、嘔吐、腹瀉等都由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。CVS患者心血管交感神經(jīng)張力明顯高于對(duì)照組，有胃電節(jié)律失常，胃動(dòng)素受體興奮劑-紅霉素對(duì)預(yù)防CVS有作用。

副交感膽堿能功能：深呼吸和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（將口鼻閉住作深呼氣，以增加腹腔內(nèi)壓）的心率反應(yīng)。

交感腎上腺素能血管舒縮和心臟功能：傾斜試驗(yàn)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作用測(cè)定。

交感神經(jīng)節(jié)后膽堿能功能：乙酰膽堿電離子透入法的定量促汗軸突反射試驗(yàn)（QSART）。

6．食物過敏

Lucarelli等報(bào)道7例CVS（3-13歲），確診病程≧2年，均無食物過敏病史，但對(duì)某些食物包括牛奶蛋白、大豆、蛋清等的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)反應(yīng)陽性及相應(yīng)特異IgE存在。在飲食中去除以上食物品種后，隨訪6個(gè)月無病情發(fā)作。

7．遺傳因素

近期Haan等報(bào)道一個(gè)家族三代4個(gè)CVS患者，提出CVS發(fā)病有遺傳因素，認(rèn)為有嘔吐的基因存在。已報(bào)道發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)。

五、臨床特點(diǎn)

（一）發(fā)病特點(diǎn)和嘔吐特點(diǎn)

CVS患兒發(fā)病期非常弱、倦怠，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)，而緩解期完全健康如常。嘔吐通常是獨(dú)特的快速發(fā)生和難以忍受，最嚴(yán)重的嘔吐可達(dá)每小時(shí)十多次。嘔吐物可含膽汁、黏液、血。約50%患兒發(fā)作期需靜脈補(bǔ)液。

CVS的發(fā)作呈現(xiàn)一種“開-關(guān)”的刻板形式，基本無前驅(qū)期，有患者僅在發(fā)作前1/2小時(shí)始有惡心、蒼白等前兆。嘔吐在發(fā)作后很快（1h）達(dá)高峰強(qiáng)度，而自嘔吐止到能進(jìn)食僅需數(shù)小時(shí)。約半數(shù)患者有穩(wěn)定周期，2周和4周。發(fā)作大多于清晨（2-4AM和5-7AM），每次發(fā)作有明顯自限性。

（二）自主神經(jīng)和胃腸道癥狀

多數(shù)有嗜睡、蒼白、流涎，少數(shù)輕度高血壓。多數(shù)有腹痛、干嘔、厭食、惡心，其中惡心自始至終無緩解，另有發(fā)熱和腹瀉。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

CVS發(fā)作時(shí)有典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、畏光、高聲恐怖、眩暈等。

（四）觸發(fā)因素

1.感染是最常見的觸發(fā)因素。

2.心理應(yīng)激包括正面和負(fù)面的影響，正面影響的有生日，節(jié)日或者外出旅游；負(fù)面的包括家庭因素和學(xué)校的相關(guān)因素。

3.其他包括飲食過食、饑餓，體力消耗，缺乏睡眠等等。

4.生理的因素就是月經(jīng)期的發(fā)作，被證明月經(jīng)是典型的觸發(fā)因素。

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