熱線：023-89119533

91ymu.com

蠕蟲感染性疾病的流行現(xiàn)狀及防治-5棘球蚴病的診斷與治療

棘球蚴病的診斷與治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院鄒洋

一、概述

棘球蚴?。╡chinococcosis）又稱包蟲病，是人感染細粒棘球絳蟲及多房棘球絳蟲的幼蟲（包蟲囊）所致的疾病。本病流行于世界上許多畜牧區(qū)。在高發(fā)區(qū)，患病率可達5%，細粒棘球坳的終末宿主是狗、狼、狐等，羊、鼠、馬等為中間宿主。棘球蚴病臨床表現(xiàn)高度多樣性并反映了幼蟲的位置和大小，絕大多數(shù)癥狀是因為幼蟲蟲體的機械壓力或由于皰液流出引起異種抗體。

二、病原學(xué)

細粒棘球絳蟲、多房棘球絳蟲屬于絳蟲屬扁平動物門絳蟲綱（ Class Cestode ）圓葉目（ Cyclophyllidae ）帶亞目帶科棘球亞科棘球?qū)佟?

細粒棘球絳蟲屬于扁體動物絳蟲綱圓葉目帶科棘球?qū)伲x體長約3-6mm，寬0.5-0.6mm，雌雄同體，成蟲包括頭部、頸部、未成熟體節(jié)、成熟體節(jié)及妊體節(jié)各一個。

（一）細粒棘球絳蟲蟲卵

1．平均 30x38mm 大小。

2．胚膜為雙層，棕黃色，并有放射狀條紋。膜下有三對小鉤，分別排列在胚體的兩側(cè)及中間，又叫六鉤蚴。

（二）棘球蚴（包蟲囊腫）

棘球蚴是細粒棘球絳蟲的幼蟲，呈囊狀，其解剖結(jié)構(gòu)包括囊壁外層的角質(zhì)膜、內(nèi)層生發(fā)層及子囊、頭節(jié)、囊液等。

1．外囊：

人體反應(yīng)形成的纖維組織包膜，厚度： 3-5 mm 。

2．內(nèi)囊：包蟲固有囊壁（1cm厚）。

（1）外層：白色粉皮狀，具有彈性。

（2）內(nèi)層：生發(fā)層，分泌透明液體、產(chǎn)生子囊和頭節(jié)。

（三）原頭蚴

是向內(nèi)翻卷收縮的頭節(jié)。是包蟲囊液中最活躍和富有生理機能的成分。

1．一旦逸入宿主組織器官，即可繼發(fā)包蟲病。

2．一個原頭蚴可以發(fā)育為一條細粒棘球絳蟲。

（四）成蟲

成蟲包括頭部、頸部、未成熟體節(jié)、成熟體節(jié)及妊體節(jié)各一個。

三、生活史

（一 ）細粒棘球絳蟲

蟲卵隨宿主的糞便排除體外，通常污染皮毛、牧場、畜舍、蔬菜、土壤、水源等。蟲卵經(jīng)污染水或食物被人、羊、牛或其他中間宿主吞食后，進入胃。

（二 ）多房棘球絳蟲

在自然界以狐、野狗、狼等為終宿主，被其捕食的嚙齒動物如田鼠等為中間宿主。本蟲寄生在終宿主小腸內(nèi)，孕節(jié)與蟲卵隨糞便排出，嚙齒動物因覓食終宿主糞便而感染。人因誤食含蟲卵的蔬菜或生水而感染。

（三 ）生活史

蟲卵經(jīng)胃內(nèi)消化液作用，在十二指腸孵化成六鉤蚴，穿入腸壁進入門靜脈，大多數(shù)六鉤蚴停留在肝臟，引起肝包蟲囊腫。少數(shù)六鉤蚴隨血流進入并停留在肺臟，發(fā)育成肺包蟲囊腫。六鉤蚴也可以通過肺臟進入體循環(huán)，引起其他器官組織的包蟲病。

（四 ）傳染途徑

1．終宿主：棘球絳蟲的成蟲主要寄生在狗、狼和狐貍的小腸里。

2．中間宿主：有人、羊、牛、馬、駱駝、豬等。

3．人：因誤食蟲卵即可患病。

4．傳染源：終宿主-蟲卵污染外界環(huán)境。

5．傳播途徑：經(jīng)口感染：飲食，接觸。

6 ．易感人群：世界性分布，畜牧業(yè)發(fā)達的地區(qū)是流行區(qū) 。

（五）流行病學(xué)

1．經(jīng)消化道傳染：

（1）蟲卵經(jīng)胃液消化 → 六鉤蚴穿入腸壁 → 門靜脈 → 肝臟→ 右心→ 肺臟→ 左心 →全身。

（2）蚴蟲穿入食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈→ 右心→ 肺臟→ 左心 →全身。

（3）蚴蟲穿入腸壁經(jīng)淋巴管→胸導(dǎo)管→無名靜脈→上腔靜脈 → 右心→ 肺臟→ 左心 →全身。

2．經(jīng)呼吸道傳染：

蟲卵經(jīng)呼吸道吸入傳染。將蟲卵直接注入兔的氣管內(nèi)， 9 個月在肺部發(fā)現(xiàn)典型的包蟲囊腫。

3．胎內(nèi)感染：

有人曾發(fā)現(xiàn)7個月的胎兒臍帶及胎盤有多發(fā)包蟲囊腫。臨床上很少見。

（六）致病機制與臨床表現(xiàn)

1．細粒棘球絳蟲對人體的危害取決于蟲卵進入人體的數(shù)量和六鉤蚴通過組織屏障和抵抗宿主早期炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)的能力。

2．棘球蚴對人體的危害以機械損害為主。壓迫組織器官導(dǎo)致萎縮、壞死和功能障礙。

3．棘球蚴液的毒性和過敏反應(yīng)。

4．繼發(fā)感染。

5．破入膽道、腹腔和胸腔造成種植播散。

（ PPT16 ）

如圖所示，寄生部位。

四、肺棘球蚴病

（一 ）臨床特征

1．肺棘球蚴病由于生長緩慢，如無并發(fā)癥，可多年無癥狀。

2．囊腫逐漸長大，可以產(chǎn)生壓迫癥狀：咳嗽、胸痛、咯血、氣急等。

3．囊腫破入支氣管：病人出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，可咳出大量的透明黏液，以及粉皮樣物（內(nèi)囊），在痰液中可找到頭節(jié)。

4．并發(fā)感染時可出現(xiàn)：發(fā)熱、咳膿痰和咯血等類似肺膿腫的癥狀。

（1）囊腫破入胸膜腔，則形成液氣胸，繼而成為膿胸。

（2）有些病人可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、支氣管痙攣和休克等過敏反應(yīng)，嚴重者可死亡。

（二 ）體征

（1）在病變區(qū)叩診呈濁音，呼吸音減低或消失

（2）巨大的囊腫可壓迫縱隔，使氣管及心臟移位

（三 ）接觸史

病人居住或到過棘球蚴病流行區(qū)，有牧羊犬接觸史。

（四 ） X 線胸片或 CT

1．橢圓形陰影：完整的包蟲囊腫，表現(xiàn)為密度均勻、邊界清楚的圓形或橢圓形陰影。

2．新月體：外囊腫破裂，少量空氣進入外囊與內(nèi)囊之間，在囊腫頂部呈現(xiàn)新月形透亮區(qū)。

3．雙弧影：外囊、內(nèi)囊都破裂，囊液部分排出，空氣同時進入外囊與內(nèi)囊，則囊內(nèi)呈現(xiàn)液平面，其上方有兩層弧形透亮區(qū)。

4．水上浮蓮：外囊、內(nèi)囊都破裂，且內(nèi)囊陷落漂浮于囊液表層，則在液平面上呈現(xiàn)不規(guī)則的內(nèi)囊陰影，猶如水上浮蓮。

5．張力性空皰：囊壁破裂，內(nèi)容物全部排出，則呈現(xiàn)囊狀透亮區(qū)，類似肺大皰。

五、肝棘球蚴病

（一）臨床表現(xiàn)

1．臨床表現(xiàn)多不明顯，中青年多見，初期可無癥狀。

2．隨著囊腫增大可捫及上腹塊，腹脹，腹痛，如位于右上肝者示膈肌抬高。

3．可有呼吸系癥狀，不少病人曾有過敏反應(yīng)癥狀。

4．少數(shù)可因囊腫壓迫膽道產(chǎn)生黃疸，亦有合并感染或穿入膽管出現(xiàn)膽管炎甚或敗血癥。

5．穿入胸腔者可出現(xiàn)呼吸系癥狀或支氣管膽道瘺。

（二） 體征

主要為上腹囊性腫塊，位于腫上方者僅見肝腫大，有并發(fā)癥者可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

六、腦棘球蚴病

（一 ）流行病學(xué)

1．主要流行于畜牧區(qū)，與馬、狗、牛等接觸，飲水。從事皮毛加工。

2．兒童腦包蟲病發(fā)病率較高，約比成人高 7 倍。

（二 ）臨床

以頂葉、額葉為最多見。原發(fā)和繼發(fā)。

（三 ）治療

手術(shù)。

（四 ）根據(jù)影像學(xué)特點，囊性腦包蟲病可劃分為五型

1．單純型包蟲囊腫：

CT 顯示腦實質(zhì)內(nèi)圓形單房囊性病灶，囊液均勻呈腦脊液密度，囊壁光整，少有邊緣強化及灶周水腫， MRI 表現(xiàn)與 CT 一致。

2．多子囊型：

CT 顯示“蜂房征” 。MRI 顯示母囊與子囊信號不同，T2WI 子囊信號高于母囊，呈線樣環(huán)狀低信號，T1WI 子囊信號低于母囊。

3．內(nèi)囊分離型：

表現(xiàn)為“飄帶征”、“水蛇征”等，囊壁少有強化，多可見弧形或環(huán)形鈣化，周圍水腫不明顯。MRI 也可很好顯示內(nèi)囊分離型包蟲囊腫的特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

4．蛻變型：

包整個包蟲鈣化，但鈣化多不均勻。

5．播散型：

包蟲囊腫可為血源性感染或醫(yī)源性播散。其特點為腦內(nèi)多發(fā)病灶，多為單房包蟲，患者可呈簇狀分布，可見于幕上下，單側(cè)或雙側(cè)腦實質(zhì)、腦室內(nèi)?；颊呖捎心X包蟲手術(shù)摘除病史。泡狀腦包蟲病：此種腦包蟲病比較罕見，CT 顯示實質(zhì)病灶，中間可見“小泡征”，斑點狀鈣化較為常見，周圍可見明顯水腫；T2WI 多顯示為不規(guī)則的低信號腫塊，中央部可為高信號，此為特征性表現(xiàn)，籍此可與腦腫瘤相鑒別；增強后多有周邊強化，常有廣泛白質(zhì)水腫。

七、實驗室檢查

（一）病原學(xué)檢查

1．病理證實包蟲病的特征性結(jié)構(gòu)。

2．體液、便、尿、痰、胸水等中檢出包蟲碎屑和原頭蚴。

（二）超聲檢查及影像學(xué)

顯示有囊性病變。

（三） 實驗室檢查

1．棘球蚴補體結(jié)合試驗：陽性。

2．棘球蚴液皮內(nèi)試驗（Casoni）：陽性率 70%—90%。

3．血常規(guī)：嗜酸性粒細胞比例增高，可達到25%-30%。

八、診斷

（一）流行病學(xué)