老年臥床患者出院后到家庭的延續(xù)護理
廣東省人民醫(yī)院 徐永能
一、連續(xù)性護理服務的概況
（一）相關定義
1. 連續(xù)護理：指在不同的醫(yī)療服務機構(gòu)間實現(xiàn)無縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系。美國老年病協(xié)會將連續(xù)護理定義為設計一系列的護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移，或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時， 所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，通常指醫(yī)院到家庭的延續(xù)，醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的隨訪和指導。
2. 出院計劃：指促進病人從一個環(huán)境（醫(yī)院）順利轉(zhuǎn)到另一個環(huán)境 ( 包括醫(yī)院、老年院、病人家中或其親屬家中 ) 的護理過程，是一個包括病人住院期間 ( 從病人入院當天就開始制定 ) 和出院后的連續(xù)護理過程。
（二）相關背景
1. 政策方面
《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 (2005 年 -2010 年 ) 》里提到護理工作領域需要進一步拓展，向家庭、社區(qū)和社會延伸；建立社區(qū)與醫(yī)院之間的護理業(yè)務協(xié)作關系，發(fā)揮醫(yī)院的護理專業(yè)技術力量，對社區(qū)護士進行經(jīng)常性的業(yè)務指導是開展創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理的要求。
2. 客觀現(xiàn)狀
我國已步入老年社會（全國第六次人口普查： 60 歲以上老年人口占 13.26% ）；慢性病人、高齡和空巢老人多，導致孤獨、失獨、失能的老年人增多；醫(yī)療費用的飛速增長；醫(yī)療資源的緊缺（沒床位，住院難）。
（三）連續(xù)性護理服務的模式
1. 對護士的要求：要對連續(xù)性護理感興趣；具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力和慎獨精神；具有豐富的臨床護理經(jīng)驗；能獨立判斷問題和解決問題；富有開拓性思維意識。
2. 連續(xù)性護理服務的方法：電話隨訪及咨詢；家庭隨訪；短信溝通；病人個案管理； QQ 群、病人群體活動；開展健康講座。
3. 護理劑量：次數(shù)上，一次家訪，六次電話隨訪；頻率上，第一次家訪后每周打電話隨訪一次；周期上，一般 3 個月；成分上根據(jù)對出院病人評估的護理問題給予針對性處理和指導，并實施持續(xù)質(zhì)量改進。
4. 上門隨訪的技巧：
（ 1 ）基本要求：首先要求病人、家屬知情同意，一般提前一天給病人或家屬打電話告知；
（ 2 ）掌握時機 : 一般在病人出院后 3-7 天上門訪視效果最；
（ 3 ）對象：觀察病人，并也關注照顧者及其家屬；
（ 4 ）配帶的資料：出院小結(jié)、護理出院評估、家庭隨訪計劃；
（ 5 ）物品：血壓計、聽診器、體溫計、工作衣，有效證件；
（ 6 ）隨訪內(nèi)容：評估病人在家的情況飲食、運動、服藥、睡眠、大小便的情況以及了解他家居環(huán)境；了解照顧技巧需求；根據(jù)評估結(jié)果，給予相應的健康宣教、康復指導。
（ 7 ）注意事項：交通安全；攜帶有效證件；向病人及家屬電話預約時間；評估時盡量坐在靠近門邊的地方視情況，有條件時攜帶報警器等；不隨意吃喝病人或家屬提供的食物及飲品。
5. 目標：提高病人對本身疾病的知曉率、治療率和控制率；減少住院時間、住院頻率和家庭負擔；充分利用社區(qū)資源，增進健康成效。
二、國外老年病人出院計劃的護理進展
（一）出院計劃的國外應用現(xiàn)狀
1. 出院計劃的模式：美國等國出院計劃的主要模式是 Zarle 根據(jù)護理程序發(fā)展出的出院計劃框架。該模式框架中的人員團隊組成包括醫(yī)院內(nèi)、外的基本團隊 (primary team) ，資源團隊 (resource team) 和社區(qū)團隊 (community team) 等 3 部分人員組成的綜合團隊。在出院計劃的制訂和實施過程中，各團隊保持協(xié)調(diào)與合作的關系。
2. 團隊組成：基本的團隊包括病人、護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師等。資源團隊包括持續(xù)的護理專家、其它護理專家、社會服務機構(gòu)。社會團隊包括照護院、家庭、社區(qū)支持機構(gòu)等。各團隊相輔相成共同完成評估計劃實施的過程。
（二）國外出院計劃實施過程
1. 醫(yī)院內(nèi)的出院計劃服務
（ 1 ）評估
① 目的是為患者制訂合適的出院計劃做好準備；
② 評估內(nèi)容包括 : 患者的一般健康狀況、身體功能狀態(tài)、精神狀態(tài)、應激水平、自理能力、自我護理情況，以及出院后的護理需求、出院后能利用的各種有效資源等。
與普通入院評估不同的是，評估內(nèi)容中尤為重要的是對患者出院后可利用資源的評估，以此最大化地保證患者出院后的醫(yī)療護理質(zhì)量。
（ 2 ）制訂計劃 ：確定最佳的出院時間，患者出院后所需的醫(yī)療護理，結(jié)合出院后的情況給予患者的健康指導等。
（ 3 ）實施計劃：在制訂計劃后，醫(yī)院各學科團隊護理人員根據(jù)目標和提出的具體措施為患者提供服務，例如 : 幫助患者得到相關基金的支持、為患者聯(lián)系健康顧問等。實施的過程也是計劃再制訂和調(diào)整的過程。
（ 4 ）患者轉(zhuǎn)介
① 患者轉(zhuǎn)介過程是實現(xiàn)機構(gòu)間連續(xù)性照護的關鍵環(huán)節(jié)。首先，護士對出院前患者進行詳細的健康教育活動、安排必要的轉(zhuǎn)運服務、管理患者的出院帶藥等，為患者出院做好充分的準備，然后填寫出院轉(zhuǎn)介單，同時須與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員就出院事項達成共識。轉(zhuǎn)介過程中，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的機構(gòu)進行聯(lián)系，幫助患者協(xié)調(diào)出院后的各項服務。
② 患者出院后可以回家、進駐各地社區(qū)醫(yī)院、康復機構(gòu)、護老院、日間照護機構(gòu)等多個服務機構(gòu)。而對于出院回家患者而言，轉(zhuǎn)介服務顯得尤為重要。國外實行家庭醫(yī)生制度，患者出院后，其住院資料將被轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生和社區(qū)護士，由他們給患者提供后續(xù)的健康照護服務。
（ 5 ）實例調(diào)查
① 國外：加拿大等國家對出院后是否獲得連續(xù)性服務與患者健康結(jié)果關系進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 7.7% 的出院患者死亡或再入院。如果醫(yī)生在患者出院后隨訪一次相對的危險度可降低 3%~5% ，并且隨訪的次數(shù)越多，相對危險度越低。該研究說明了改善連續(xù)性與改善患者健康的關系，并建議醫(yī)生服務應延伸到患者出院后。
② 國內(nèi)： 陳琴等將 100 例 COPD 患者分為試驗組、對照組各 50 例，試驗組實施出院計劃服務，對照組接受常規(guī)護理和隨訪。研究結(jié)果表明，出院計劃服務可以提升 COPD 患者自我照護的認知能力，減少疾病加重次數(shù)及再入院，提高生活質(zhì)量。
2. 院外出院計劃服務的延續(xù)
（ 1 ）患者出院后，一些后續(xù)機構(gòu)，例如 : 社區(qū)醫(yī)院、康復機構(gòu)等接收患者信息，根據(jù)醫(yī)院提供的出院信息和指導，給患者安排合適的醫(yī)療護理服務，使他們的連續(xù)性服務不中斷。
（ 2 ）英國等國家由家庭醫(yī)生對患者進行全面的管理，社區(qū)護士也會根據(jù)出院計劃對患者進行定期的訪視。如果患者病情復雜，醫(yī)院護士則在患者出院前，邀請社區(qū)護士進行院內(nèi)訪視，并參與患者的病例討論，確保社區(qū)能順利接收患者并能提供連續(xù)的服務。
另外，美國的高級實踐護士擔任個案管理者角色深入患者家庭，了解患者需求，幫助患者協(xié)調(diào)社區(qū)的各種資源服務，例如 : 聯(lián)系護工、聯(lián)系基金會等。
三、國內(nèi)老年病人出院計劃的應用現(xiàn)狀
（一） 港臺
在香港、臺灣地區(qū)，出院計劃服務已有成熟經(jīng)驗。席淑華等介紹了臺灣地區(qū)某醫(yī)院的出院準備服務的具體內(nèi)容和實施方式 , 讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧。香港老年社區(qū)護理的特點之一是成熟的醫(yī)院外展服務，為老年患者在家庭、社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)介提供了方便，以提供全面的醫(yī)護服務內(nèi)容，便于為患者提供連續(xù)性護理服務。
（二） 內(nèi)地
在國內(nèi)進行的一項為老年冠心病病人實施出院計劃干預的研究中發(fā)現(xiàn) , 出院計劃對與病人冠心病有關的健康知識、健康行為等方面干預效果顯著 , 并得到了病人的普遍歡迎 , 滿足了病人在出院過程中的護理需求。李汝芬等提出了基于出院準備服務概念的糖尿病健康教育的設想。周梅芳制訂了出院計劃延伸 COPD 病人的康復護理 ；關麗嬋發(fā)現(xiàn) , 隨年齡的增長， COPD 第 2 次、第 3 次急性發(fā)作次數(shù)增多，建議應用臨床護理路徑和社區(qū)延續(xù)護理解決 COPD 病人穩(wěn)定期的肺康復問題；劉玉玲等對腦卒中病人制訂和實施出院計劃進行探討；黃天雯等提出醫(yī)院及社區(qū)建立及實施老年慢性疾病病人出院計劃模式等。
（三） 出院計劃存在的問題
1. 對出院計劃認識不足：病人和醫(yī)護人員
2. 出院計劃尚未形成整體的體制：醫(yī)院對護士沒有明確職責要求 , 部分護士因長期機械地執(zhí)行醫(yī)囑 , 形成了依從性思維 , 習慣了遵照醫(yī)囑行事 , 認為出院計劃是醫(yī)生的事。醫(yī)院與社區(qū)未形成銜接體制 , 社區(qū)衛(wèi)生資源 ( 人力、財力、設施 ) 的匱乏將阻礙出院計劃的很好實施。
3. 未形成出院計劃專業(yè)團隊：目前尚未形成以專業(yè)人員、病人、家屬共同解決病人出院后延續(xù)性照顧的體系。
4. 出院計劃標準流程及記錄表格尚未完整建立：護士未完整使用記錄表格 , 使有關人員不能迅速發(fā)現(xiàn)病人與本專業(yè)相關的主要問題 , 未及時制定相應的計劃而影響病人出院的時間和出院計劃的實施效果。
5. 出院計劃指導的時機不恰當：傳統(tǒng)的出院計劃常常是在病人出院時進行 , 病人在出院前的短時間內(nèi)不能接受所有的信息 , 護士也可能因工作忙的關系不能詳細地對病人進行指導或評價病人對出院計劃項目的掌握程度。
6. 護士對出院計劃相關知識掌握不全面
四、老年臥床病人的延期護理
（一）計劃制定
制定了老年臥床病人出院康復護理計劃還有老年臥床病人家庭康復護理計劃。
（二） 相應并發(fā)癥預防措施
⒈做好病人皮膚護理，每天用溫水為病人擦洗 1 次或 2 次，每日沖洗，保持會陰部，受大小便污染時，及時清理。
⒉床鋪平整、干燥、無碎屑，準備翻身枕、枕頭。
⒊每 2 h 給病人翻身 1 次，有條件的情況使用氣墊床、醫(yī)用病床（床欄、可調(diào)節(jié)高度）。
⒋身體部位有攣縮的病人，給予被動活動肢體每天 2 次或 3 次。
⒌注意觀察病人的皮膚情況，如有破損及時和家庭跟進小組聯(lián)系。
⒍能自行刷牙者，飯后應給予刷牙或漱口；鼻飼的老年臥床病人，每日用清水或漱口水清洗口腔兩到三次， 保證口腔清潔衛(wèi)生
⒎每日為病人拍背排痰 3 ～ 4 次。操作方法：照顧者弓形手，在背部由下到上，由外到內(nèi)做規(guī)則的拍擊，同時鼓勵患者咳嗽。
⒏飲食中攝入足夠的纖維素（如蔬菜、水果、粗糧等），豐富的蛋白質(zhì)，保證足夠的營養(yǎng)。應按照營養(yǎng)師的配餐定時、定量進食。
⒐鼻飼飲食應充分攪碎，防堵管，鼻飼時速度宜慢，盡量采取坐位，或者墊高床頭，鼻飼后保持體位一個小時。
⒑需要協(xié)助喂食時，喂食速度宜慢，應待病人吞下后才喂下一口，且一口量應適宜。
⒒攝取足夠水分。如無特殊飲水限制，每日應飲水 2000 毫升左右，飲水盡量安排在白天。
⒓養(yǎng)成定時排便的習慣，每日早餐后 1 小時按時入廁排便。
⒔便秘患者可做腹部按摩，增加腸蠕動。必要時遵醫(yī)囑采用緩瀉劑 , 或給以開塞露塞肛，或者灌腸。
⒕大便失禁的老年臥床病人，可使用柔軟透氣性好的尿布墊或一次性尿布鋪在老人臀下，一經(jīng)污染要立即更換，排便后，及時用溫水清洗肛門周圍的皮膚，用吸水性強的棉質(zhì)毛巾抹干，避免用力擦拭局部皮膚，保持清潔干燥為宜。
⒖尿失禁患者，白天按時如廁，每 2 ～ 3 小時主動去小便一次，不要尿急時才去排尿。應提供床旁便器，女性選用專業(yè)接便器，男性可用一次性食品保鮮袋或尿壺、成人尿片等。
⒗認知障礙 、情緒問題（抑郁）、溝通困難、移動困難等而出現(xiàn)尿失禁長者，白天每 2 ～ 3 小時提醒排尿，或給予便器，協(xié)助排尿一次。
⒘女性長者如在咳嗽、大笑、提重物、彎腰、跑步、腹脹、便秘或肥胖情況下出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，每日進行盆骶肌肉的鍛煉（如忍大便感， 3 次 / 每日 ,15 ～ 20 下分鐘 / 次， 3 個月為一個療程）。
⒙對于正在服用利尿劑治療者，要觀察和記錄尿量的變化。同時，多進食含鉀豐富的食物。如香蕉、橙子、青菜等。
⒚留置有胃管、尿管等管道者，要注意防脫管，發(fā)生意外及時與家庭跟進小組聯(lián)系。
⒛按時服用藥物，如有不適，請及時與家庭跟進小組聯(lián)系或到醫(yī)院復診；沖涼時使用帶扶手的椅子，穿衣褲時應坐著；活動時需有家人或照顧者在旁扶持；夜間使用尿壺或床邊便椅。
與照顧者住同一房間，或照顧者應居住于靠近病人房間，便于病人需要時可隨時呼叫。可使用簡易的呼叫器、門鈴裝置；條件許可時，每日戶外活動 2 ～ 3 小時；保持一定的社交活動，如參加親友聚會、社區(qū)活動等；專科專病護理指導。
五、展望
建立和諧的外展醫(yī)護團隊，為臥床病人做到責任共承擔、危機同防范、風雨共分憂、同路齊加油。老年臥床病人延續(xù)性護理是夕陽事業(yè)，朝陽產(chǎn)業(yè)，未來有巨大的發(fā)展空間。
