基層常見慢性病的預(yù)防及合理診療培訓(xùn)-2高血壓合理用藥系列問答之基本原則及診療思路
高血壓合理用藥系列問答之基本原則及診療思路中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 國家心血管病中心 頊志敏
一、高血壓合理選藥的前提有哪些要點值得注意？ （一）明確診斷 在明確高血壓診斷后，首先就要考慮評估。 1. 首先對病情的危險程度進行評估。高血壓病人分為高危、中危、低危，根據(jù)指南說明，對于心血管病，腦血管病，和動脈粥樣硬化的生長疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等等，如果是合并這些心腦腎損害，就是高危人群，如果合并其中的一兩項因素，或者發(fā)現(xiàn)早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中危或者是中高危人群，只要是中高危人群就應(yīng)該盡早強化治療。 2. 對效 / 險和效 / 價比值進行評估 。 效險比值的評估是指你所用的藥物和治療手段能達到多大的效益，對病人產(chǎn)生多少副作用，有多少風(fēng)險，但是還要注意疾病風(fēng)險是多少，應(yīng)該注意盡量減少副作用的風(fēng)險，降低疾病風(fēng)險。效價比值的評估是指少花錢多辦事，這個價格能達到一定的效果，并不是藥價越便宜越好，因為有的藥物過度便宜可能保護效果不是很好，有些低危人群也用便宜的藥物，目前我們國家醫(yī)藥改革還沒進入一個完全成功的階段，好多藥物的風(fēng)險也是比較大的，好多藥物的質(zhì)量還不是很清楚。 3. 根據(jù)指南指導(dǎo)病人如何配合好治療，尤其是我們根據(jù)指南的精神，根據(jù)指南治好病人，并且還要病人的依從性，病人和你配合的雙重性才能提高治療效果。要說服病人給他做正確的科學(xué)指導(dǎo)、進行健康教育，病人才會接受符合他的合理治療。 4. 最后制定實施合理的臨床決策，再進行一些檢查。檢查臨床下的處方是否合理、各方面對高血壓的控制、對心血管病的預(yù)防、藥物副作用比較少、醫(yī)療費是否符合病人的承受能力等等，所以在診斷出高血壓后必須進行一系列的評估。 （二）制定個性化治療方案 綜合評估上述信息后，就要制定個性化治療方案，比如說高危、中危、低危都要用不同的治療，對于高危的高血壓患者，一定要強化治療，血壓降的特別嚴格的，盡可能達到合理的水平，對低危的病人一定要把握治療強度。個性化治療也是以后未來各種臨床實踐指南的精神。 （三）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點 現(xiàn)在行政醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心血管病一定要強調(diào)證據(jù)。比如降血脂的藥： 他汀類 、 貝特類、對于降血壓的藥：普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。一定要注意藥物的種類效應(yīng) , 個藥效應(yīng)。高血壓主要是兩大類，一個是地平類，比如：非洛地平、安洛地平等，這是拮抗劑的一種；另一類 RAS 拮抗劑是沙坦類和普利類的，這兩類大同小異。一定要掌握他的藥理學(xué)的特點，才能配一個合理的處方，才能選擇合適的藥物及用法。 （四）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合 光有指南不行，光有指南沒方向，達不到個性化治療，要想掌握病人的個性化原則必須和自己的臨床經(jīng)驗相結(jié)合。所以要達標，還要高質(zhì)量的達標，多盡早用 ≥ 2 種降壓藥；我們 70% 的患者在臨床上是 2 級以上的高血壓，所以說藥物牽扯到一個配比的問題，盡量有一個 RAS 拮抗劑（ ACEI/ARB ）和 / 或鈣拮抗劑（ CCB ）作為主藥，這兩個主要藥物合用是一個方向， RAS 拮抗劑是兩個亞類， ACEI/ARB 這兩種之間選一個就可以了，因為這兩種藥不能同時選用。利尿劑和 / 或 β 阻滯劑作為輔藥，利尿劑和上面兩個藥物結(jié)合，尤其對 RAS 拮抗劑的輔助效果非常好，可以增加上述藥物的功效，尤其增加效價比也好，價格又便宜；至于 β 阻滯劑好多指南有很多分歧，比如說英國指南說 β 阻滯劑降壓幅度不大，如果沒有強烈適應(yīng)證不用他作為一線高血壓輔藥，歐洲和中國以及美國還是作為一線藥物用藥，我個人經(jīng)驗認為， β 阻滯劑要看場合，如果他具有這個 β 阻滯劑強適應(yīng)證比如說冠心病，心率快的高血壓，還有心力衰竭， β 阻滯劑是主要藥物，但是他主要是在預(yù)防心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展，不是控制血壓，控制心血更好，對于頑固性高血壓可試用更多藥物合用，更要強調(diào)個性化的原則。 （五）正確測量與評估血壓的變化 目前在測量血壓方面技術(shù)上存在很多問題，在教科書指南上面對如何正確測量血壓有明確的規(guī)定。但是評估血壓的變化是非常重要的，正常人都有一個血壓變化范圍，但是對于高血壓的病人血壓的變化表異性更大，超出他的生理范圍，所以要觀察他的生理變化，就要到醫(yī)院看病 ，測量 血壓，效果不是太好。教會病人在家里測血壓，這是我國最新版的高血指南最強調(diào)的問題，教會病人在家里觀測血壓，教會他們甄選方法，應(yīng)該用毫米汞柱這樣的血壓計量，少用電子血壓計，在上臂的電子血壓計經(jīng)過矯正也是可以的，要經(jīng)常校對，并且還要測幾次血壓，比如說吃藥前、吃藥高峰，白天、晚上觀察一周，只要你觀測的好，拿這一周的表給大夫提供信息，才能知道你降血壓的質(zhì)量。 二、高血壓合理選藥的基本原則？ （一）落實指南，把握方向，具體病人具體分析 在掌握大方向的基礎(chǔ)上要結(jié)合細化，全面評估病情及危險因素、選擇合理的用藥后，科學(xué)決策、制定合理用藥方案。那么用合適的方案以后還要不停的觀察病情，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整，好的方案要長期堅持之。避免來回?zé)o理由的換藥，有些高血壓患者和有些大夫的盲區(qū)很大，如果你沒有任何理由、沒有禁忌證又是符合他治療的藥物我們就不要換來換去，換的話他的血壓就沒法保證，導(dǎo)致血壓波動大。 （二）治療程度與病情輕重相匹配 高危的高血壓患者，用點好藥，控制危險性，還要降低危險因素，如并冠心病等危癥：包括冠心病、腦卒中和糖尿病，血壓要求非常嚴格的，必須 <130/80mm Hg ，并且有些中期的病人 <111/120 ，或者小于 70-80 都是可以的，如果是二級以上的高血壓，若 >160/100 mmHg ，一個藥物肯定達不到這樣的水平，必須 ≥ 2 種藥物小劑量合用，比一個藥用足了效果好，盡快達標，摸索維持方案。 （三）特定人群勿將血壓降至過低（ <120/70 mmHg ） 不是血壓越低越好，特定人群勿將血壓降至過低（ <120/70 mmHg ）：比如說年齡 80 歲左右，體弱多病合并較重的肝腎功能不全者 ，嚴重頸動脈 / 顱內(nèi)動脈狹窄合并腦缺血者，腦梗后伴有嚴重的雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎功能不全者等等。晚期的病人血壓 可以 適當(dāng)?shù)母?一些 ，高血壓指南顯示 140-150 ，當(dāng)然盡量往好的方面，因為病人好多血壓很低，改善供給提供更多。 （四）提高達標率，合用小劑量利尿劑 光運用兩個主力藥物是不夠的，一定要合用小劑量利尿劑。尤其是高危高血壓，小劑量利尿劑優(yōu)先推薦，比較好的有神效利尿劑，也可以用潘利尿劑，都是很重要的藥物。 （五）保持 24 小時血壓平穩(wěn)理想水平 中國發(fā)布的教科書第 10 版的高血壓指南中顯示，不但要使血壓水平持久平穩(wěn)達標，只有保持 24 小時平穩(wěn)持久達標，才能 24 小時有效保護心、腦、腎。 （六）合理配伍 合理配伍的作用是取長補短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。 （七）全面控制心腦血管病的多重危險因素 這是非常重要的，因為降血壓的目標就是為了控制危險因素，減少心腦血管病的發(fā)病死亡。 （八）牢記高血壓治療的 4 個目標 1. 血壓水平平穩(wěn)達標。 2. 高效保護心腦腎重要靶器官。 3. 最高目標在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展，延年益壽。 4. 減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。 三、如何選擇合適的藥物種類及品種的思路？ 1. 是在準確診斷、充分評估病情及其危險性的基礎(chǔ)上，我們要掌握藥物的療效循證證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)以及安全性特點。 甚至有些說明書要認真閱讀一下，常需 ≥ 2 種合適藥物合用。 2. 配伍原則 療效疊加、協(xié)同或互補；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、血脂血糖綜合全面達標、戒煙戒酒，減輕體重；少花錢多辦事，提高效價比；少擔(dān)風(fēng)險多獲效益，理想的效險比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地達標。 3. 客觀評價高、中、低危險性 客觀評價病人的危險性，治療強度務(wù)必與病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ” 的錯誤，避免對低危者治療過度、對高危者用藥不足。 4. 了解藥品循證證據(jù)，按最新指南選藥 要了解藥品的特點，每類藥物都是有不同的特點，有共性也有特性，有條件時，選用比老方療效更好的新藥，但不能排除合用有證據(jù)老藥。要新老藥物搭配、互動防治。 5. 個性化用藥、針對性應(yīng)強 個性化用藥的原則主要是為了針對性應(yīng)強。譬如，高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項適應(yīng)證的 ACEI/ARB 類藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，不僅降血壓，并且醫(yī)藥多效，改善左心室肥厚、對冠心病二級預(yù)防，不但能降血壓還綜合保護靶器官，治療原則是治療效率應(yīng)該最大化。 6. 單用 RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復(fù)降片效果好 比如說單用 RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復(fù)降片效果好，原因是不合用利尿劑等所致。其實一個降壓藥肯定不如多個藥物，因為老用復(fù)方降壓藥，多則 7 種藥物，少則也要 4 種藥物，所以他是一個復(fù)方制劑，我們也應(yīng)該根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)知識，配比一個合理的處方。比如說 RAS 拮抗劑配利尿劑效果最好，最好自己配制最適合具體病情的以 ACEI/ARB 為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方。 7. 新降壓藥 ACEI/ARB 或長效 CCB ，半衰期較長 新降壓藥 ACEI/ARB 或長效 CCB ，為什么強調(diào)這兩個合用好呢，他們是強強聯(lián)合，而且半衰期比較長，大部分能維持 24 小時，一定要避免長效藥物剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前，就草率換藥；以至于下結(jié)論說這個藥物效果不好，還要避免不合理配伍。 四、怎樣把握：在選藥方向正確的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出個性化用藥要點？ 最好的模式就是在合適情況，選擇合適藥物，用于合適病人；臨床實踐并不適合一二三線選藥，因為好多國內(nèi)國際指南都廢棄這種選藥方法，太接近刻板，所以這三種選藥在時間選擇、藥物選擇、病人選擇上都體現(xiàn)了個性化的原則，所以要因時、因藥、以及因病而宜，不光注意用藥的品種，還要注意時長，病人的特點，病人病情特點的個性化。 ( 一 ) 要掌握合適的時程個性化 高危病人應(yīng)該盡早用藥，盡快達標，為了是盡早保護并且要平穩(wěn)保護；低危病人不要亂用藥物，要用溫和藥物，和諧用藥。 （二）掌握各類、個藥的個性化特點 要努力學(xué)習(xí)掌握各類、個藥的個性化特點，根據(jù)品種、劑量、用法、時程、什么時候用藥、和哪些藥物配伍有優(yōu)勢等互補強強聯(lián)合來選擇合適的藥物。要同時兼顧其降壓作用（ 85-90% ）和降壓外作用（ 15-10% ），作為一個高水平的大夫須知降壓是硬道理，降壓外作用依賴降壓作用。具體特點： 1. 長效鈣通道阻滯劑 這種藥的特點是沒有強制禁忌證。推薦用于：腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（ >3-4mg/dl ）和血鉀較高（ >5.5mg/dl ）嚴重腎功能不全患者。 2.ACEI 優(yōu)先適應(yīng)證 這種藥的保護作用非常突出，對于心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿 / 微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等效果非常好。 3.ARB 優(yōu)先適應(yīng)證 有強烈的心腦腎保護作用和二級預(yù)防作用， 適合用于老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。 4. 利尿劑是最佳配角，他可增加 RAS 拮抗劑 30-50% 的降壓幅度，還能加快達標。利尿劑不推薦和長效拮抗劑搭配，他主要是增加 RAS 拮抗劑效率更好，當(dāng)然對老年人是可以的，不推薦適用于中青年人。 5.Beta 阻滯劑 單獨降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。 （三）掌握各種疾病的個性化特點 不但要掌握藥物的個性化，還要掌握各種疾病的個性化特點：即用于優(yōu)先（強）適應(yīng)證。熟知降壓療效依賴于：降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對象等。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo) 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