骨關節(jié)炎及類風濕關節(jié)炎的中西醫(yī)診療-3骨關節(jié)炎的中西醫(yī)診治-西醫(yī)治療

一、骨關節(jié)炎的治療重點

骨關節(jié)炎是最常見的關節(jié)炎，疼痛是骨關節(jié)患者最常見的癥狀?；谔弁吹膩碓醇鞍殡S炎性癥狀，治療要個體化。非藥物干預（如減輕體重和運動）是骨關節(jié)炎治療措施中不可缺少的一部分。目前藥物干預可緩解癥狀。骨關節(jié)炎的緩解病情的干預措施正處于研究中。

骨關節(jié)炎 的診斷可以通過影像學或臨床表現(xiàn)來確定，幾乎所有 75 歲以上的老年人都患有骨關節(jié)。 10%-30% 的骨關節(jié)炎患者存在明顯的功能障礙，因此， 骨關節(jié)炎 成為最主要的慢性致殘原因。所以， 骨關節(jié)炎 治療的目的是緩解疼痛，阻止和延緩疾病的發(fā)展，保護關節(jié)功能。目前采取的方法有非藥物治療、藥物治療、手術治療。其中非藥物治療提倡早期開始，貫穿始終。

二、非藥物治療

（一）患者教育

患者教育是骨關節(jié)炎治療中最重要的第一步，患者是治療決策者中必不可少的一部分。為了更有效的治療，患者應了解骨關節(jié)炎的本質。一些患者因疼痛和骨關節(jié)炎帶來的日常生活改變，而產生情緒障礙，應由精神病科專家進行評估。

（二）物理治療

肥胖是發(fā)生膝關節(jié)骨關節(jié)炎的重要危險因素，減肥和體育鍛煉有助于改善膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的疼痛和功能障礙。局部的冷敷和熱敷是骨關節(jié)炎患者有效的輔助治療手段。

（三）活動輔助方法

包括矯形器和肢具、手杖等。醫(yī)生的建議和專業(yè)指導能為患者提供有益的治療，日常活動的調節(jié)可減輕骨關節(jié)炎的癥狀。

（四） 自我行為療法

患者要盡量避免或減少不合理的運動，如爬樓梯、登山、長時間行走；避免不良姿勢；避免長時間跑、跳、蹲。 倡導患者進行減肥、有氧鍛煉、關節(jié)功能訓練和物理治療。

1. 減肥

有研究表明體重指數(shù)越高，發(fā)生膝關節(jié)骨關節(jié)炎的風險越大。一項研究發(fā)現(xiàn)，單純減輕體重可降低肥胖者發(fā)生癥狀性全膝關節(jié)骨關節(jié)炎的風險。一項研究顯示，體內脂肪比例減少而不是體重減輕，可顯著降低膝關節(jié)骨關節(jié)炎的疼痛，體重減輕持續(xù) 1 年以上，可緩解骨關節(jié)炎患者的癥狀。減肥同時進行鍛煉的效果優(yōu)于任何其它任何一種干預治療。

2. 有氧運動

關節(jié)周圍結構會影響骨關節(jié)炎的進程，尤其是肌肉。目前公認股四頭肌力量的減弱是膝關節(jié)發(fā)生骨關節(jié)炎的一個重要因素。加強股四頭肌鍛煉是治療髕骨軟化的基礎方法，在專業(yè)指導下進行適當?shù)牟叫?，可改善膝關節(jié)骨關節(jié)炎功能。室內運動能顯著改善膝關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀，水上有氧運動（如游泳）對骨關節(jié)炎患者也有一定的治療價值。

3. 關節(jié)功能訓練

提倡關節(jié)在非負重位下屈伸活動，保持關節(jié)的最大活動度。

（ 1 ）肌力訓練

對于髖關節(jié)而言，應注意外展肌群的訓練。髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者使用抬高足跟的方法，可使大部分患者癥狀得到減輕。對跟骨骨刺和足關節(jié)骨關節(jié)炎患者推薦使用合適的運動鞋進行鍛煉。

（ 2 ） 減少受累關節(jié)負重

對于重癥骨關節(jié)炎患者，推薦使用手杖、拐杖、助行器以減少受累關節(jié)負重。適當使用手杖是重要的輔助手段，尤其是對髖關節(jié)骨關節(jié)炎的患者，研究表明，在步行時手杖能減少 40% 的髖關節(jié)應力。應當用受累髖或膝關節(jié)的對側手使用手杖，行走時手杖要先于患側肢體。手杖的適當長度大約等于地面到患者股骨大轉子的距離。

4. 物理治療

物理治療可增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應。常見的物理治療有熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。急性損傷（如踝關節(jié)扭傷）在最初 2-3 個小時需要冷敷。在慢性疼痛中，大多數(shù)患者更喜歡熱敷，然而冷敷可更好的緩解疼痛。熱敷的形式可以是溫水浸泡，溫度不宜超過 45 ℃，時間不宜超過 30 分鐘。熱敷時應避免接近敏感部位。血運較差、有神經(jīng)病變或癌癥患者，應避免熱敷。熱敷作用包括緩解疼痛和僵硬、緩解肌肉痙攣和預防攣縮。

隨著生活質量的提高，有人提倡溫泉療法（即常說的 Spa ）用于后背部疼痛和下肢骨關節(jié)炎患者，然而目前還缺乏這方面的隨機對照研究。一些研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽能緩解手關節(jié)、骨關節(jié)炎的癥狀。

三、藥物治療

如非藥物治療無效，則選擇藥物治療。藥物治療目前有兩大類：第一類是非特異性藥物（ 解熱鎮(zhèn)痛藥、 非甾體抗炎藥 、 糖皮質激素、麻醉性鎮(zhèn)痛藥） ；第二類是 特異性藥物（包括改善癥狀的藥物 、 改善結構的藥物）。

（一） 全身藥物治療

具有較大的不良反應，故用藥前及用藥中要對其風險進行評估。用藥前先進行風險評估，需要關注潛在的內科疾病（如冠心病）的風險。根據(jù)患者的個體情況進行，劑量需要個體化選擇，盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。用藥 3 個月根據(jù)病情檢查血、大便常規(guī)。特別強調的是如果患者大便有潛血及肝腎功能損害，要引起足夠的關注。

1. 非特異性藥物治療

（ 1 ）解熱鎮(zhèn)痛藥物

臨床最常使用藥物為 對已酰氨基酚（ 0.3-0.6g ，每日 2-3 次）。

（ 2 ）非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥 有抗炎止痛的特點，可減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度。 非甾體抗炎藥 是治療骨關節(jié)炎最常用的處方藥。 非選擇性 NSAIDs 類藥物已 廣泛應用于骨關節(jié)炎的治療，主要藥物包括布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。 NSAIDs 類藥物通常在小劑量時 有止痛的作用，但在較大劑量時具有止痛和抗炎作用。固定劑量或所需的劑量給予，能有效緩解癥狀，然而沒有改善關節(jié)結構和抑制病情的作用。為減少胃腸道事件的發(fā)生，可以在治療中加用 米索前列醇或前列環(huán)素 類似物。米索前列醇 200 μ g ，每日 3 次，可有效減少 NSAIDs 類所致的 胃腸道事件的發(fā)生。腹瀉是潛在的最大副作用，同時使用 質子泵抑制劑能減少 NSAIDs 類藥物上消化道胃鏡下潰瘍的發(fā)生率。

NSAIDs 類藥物包括非選擇性 NSAIDs 類藥物和選擇性 環(huán)氧化酶二 抑制劑?？诜?NSAIDs 類抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同，應參閱藥物說明書，并評估 NSAIDs 類藥物的危險因素。目前 NSAIDs 類藥物最大的副作用為胃腸道反應，其與應用劑量大小相關。因此， NSAIDs 類藥物的使用劑量以緩解癥狀的最小劑量為準，胃腸道事件的發(fā)生也與患者的年齡、消化道潰瘍或出血病史以及是否存在合并癥（如心臟疾?。┯嘘P。

COX-2 類藥物目前只有 3 種（塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布）， 其他藥物正處于研究中。與非選擇性 NSAIDs 類藥物 相比，這些藥物可以使內窺鏡下潰瘍的發(fā)生降低 50% 以上，在不同時服用阿司匹林的情況下， 塞來昔布和羅非昔布可顯著 降低癥狀性潰瘍、出血、穿孔和梗阻的幾率。現(xiàn)在仍不清楚這些藥物對正在服用阿司匹林的患者有何實質性益處。 COX-2 類 特異性抑制劑能抑制血管內皮下前列腺素的產生，但是否影響血小板血栓素及是否存在心血管方面的風險尚有待深入研究。聯(lián)合使用 COX 還氧化酶抑制劑正在研究中，需將其與傳統(tǒng)的 NSAIDs 類 藥物與 COX-2 類 抑制劑在療效和安全性上進行比較。動物試驗已提示具有改善結構和緩解病情的效果。

NSAIDs 類 藥物治療上消化道危險因素的評估：高齡（年齡大于 65 歲）；是否長期應用；是否口服糖皮質激素；是否有上消化道潰瘍、出血病史；是否使用抗凝藥物；是否有酗酒史。

NSAIDs 類 藥物治療 心腦腎危險因素的評估： 高齡（年齡＞ 65 歲）；腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）；心血管病史；腎臟病史；同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑；冠脈搭橋術圍手術期（禁用 NSAIDs 類藥物）。

（ 3 ） 糖皮質激素

骨關節(jié)炎治療通常不需要全身性應用糖皮質激素，但局部關節(jié)內注射糖皮質激素已有很久的歷史。糖皮質激素能下調粘附分子的表達，因此，可減少細胞滲出至關節(jié)腔內，并降低隨后的炎癥。注射糖皮質激素能減少骨關節(jié)炎滑膜中巨嗜細胞的侵潤。

糖皮質激素的注射劑量取決于注射關節(jié)的體積，體積較大的關節(jié)（如足膝關節(jié)）需要的注射劑量較大。如果掌握了合適的方法和技巧，關節(jié)內感染的風險很低，但也有可能出現(xiàn)注射后皮質激素晶體樣滑膜炎。

對其它治療無效、關節(jié)有急性炎癥發(fā)作表現(xiàn)或有關節(jié)周圍滑膜炎、肌腱炎等可進行局部關節(jié)腔內和病變部位的局部注射。一項研究表明，骨關節(jié)炎患者關節(jié)腔內注射糖皮質激素可短期內改善患者癥狀，且很少有不良反應發(fā)生，但尚未證明是否可長期改善患者癥狀。

在骨關節(jié)炎患者糖皮質激素關節(jié)腔內注射中特殊糖皮質激素制劑的選擇、注射的頻率以及其他相關因素變化很大，同時受操作者訓練和操作能力的影響，總的來說，糖皮質激素對具有炎癥和同時伴有滲出的骨關節(jié)炎患者更為有效。

考慮到可能存在的不良反應，建議同一個關節(jié) 2 次注射的間隔時間至少在 1 個月以上，每個關節(jié) 1 年內注射不超過 3 次。目前在臨床上常用的藥物有得寶松，一般大關節(jié)使用 0.5-1ml ，中小關節(jié)使用 0.25-0.5ml ，療效可持續(xù) 3-4 周。

（ 4 ） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

盡管治療關節(jié)炎疼痛常有多種選擇，但有些患者的疼痛不能完全緩解。如果患者對非藥物和藥物治療均無反應，而且沒有找到引起疼痛的原因，這時可以考慮使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。骨關節(jié)炎的疼痛通常對阿片類藥物有反應，考慮到該類藥物的成癮性，多選擇曲馬多進行治療。曲馬多被認為沒有明顯的成癮性，可用于緩解骨關節(jié)的癥狀。可能出現(xiàn)的副作用是癲癇發(fā)作和過敏反應。緩慢增加藥物劑量直到獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果可減少惡心的發(fā)生。

經(jīng)皮芬太尼貼也是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，已被用于 治療中重度膝骨關節(jié)炎和髖骨關節(jié)炎。臨床研究證明 經(jīng)皮芬太尼貼 可緩解疼痛改善功能。

2. 特異性藥物治療

（ 1 ）營養(yǎng)補充物

如 硫酸 氨基葡萄糖，作用機理不明，體外研究表示能刺激軟骨、氨基葡萄糖和蛋白多糖的合成。一些試驗表明，氨基葡萄糖和恩乙酰氨基葡萄糖能抑制正常人體內關節(jié)軟骨細胞白介 素 1 β和腫瘤壞 死因子誘導的一氧化氮的產生。硫酸氨基葡萄糖可緩解癥狀，維持和恢復關節(jié)功能，常用劑量為 0.25g-0.5g ，每日 3 次，連服 4-12 周，間隔半年可重復 1 療程。

（ 2 ）硫酸軟骨素

可治療髖、膝骨關節(jié)炎。

（ 3 ） 透明質酸

可減輕滑膜炎癥、軟骨破壞和改善關節(jié)功能，阻斷局部病變的惡性循環(huán)。常使用玻璃酸鈉 2.5ml ，關節(jié)腔注射，每周 1 次，共 5 次，作用可維持 6 個月或更長。

（ 4 ）雙醋瑞因

可抑制炎癥因子，促進軟骨修復。 50mg ，每日 2 次，飯后服，療程大于 3 個月。雙醋瑞因在體外可抑制 人類骨關節(jié)炎滑膜中白介 素 1 β合成，同時能抑制軟骨細胞中白介素 1 受體的表達。改善疼痛的程度與 NSAIDs 類藥物相同 ，但起效緩慢。腹瀉是該藥的主要副作用，實驗表明， 雙醋瑞因已被作為慢作用的 癥狀緩解藥物。

3. 其他改善結構或延緩病程的治療 藥物

軟骨保護劑 被描述為可改善行動和延緩病情的藥物，然而這是一個誤稱，因為在關節(jié)炎進展中我們的目標是保護整個關節(jié)而不是單純的軟骨。骨關節(jié)炎研究協(xié)會建議使用結構改善藥物來描述先前被定義的軟骨保護劑，這些藥物傾向于保護、延緩、穩(wěn)定甚至逆轉骨關節(jié)炎的進展。考慮到骨關節(jié)炎發(fā)展緩慢，因此需要長時間的隨訪。遺憾的是，到目前為止還沒有哪一種藥物被一致認為能改善結構和延緩病程。

軟骨細胞移植、干細胞移植正處于研究中，同時處于研究階段的具有潛在改善結構和延緩病程的治療方法還包括膠原酶抑制劑、多糖生長因子和細胞因子調節(jié)劑、四環(huán)素類藥物等。

總之，骨關節(jié)炎的藥物治療包括外用藥物、口服藥物和關節(jié)內注射藥物。外用藥物常用的有雙氯芬酸鈉、乳膠劑。在美國，治療骨關節(jié)炎的外用藥物是非處方藥物，其中兩種使用最廣泛的藥物為辣椒堿和非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉、乳膠劑。

（二）外用藥物

目前治療骨關節(jié)炎的外用藥物是非處方藥物。全球廣泛應用外用 NSAIDs 類制劑治療骨關節(jié)炎。 使用 NSAIDs 類 外用制劑主要是出于對傳統(tǒng)口服 NSAIDs 類 藥物安全的考慮，然而這種制劑仍然存在吸收和緩解疼痛作用不強的問題。

外用 NSAIDs 類 制劑治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的安慰劑對照臨床研究結果不一致，部分實驗顯示含有雙氯芬酸鈉的 NSAIDs 類 制劑優(yōu)于安慰劑，而另一部分研究僅發(fā)現(xiàn) NSAIDs 類 制劑療效有較好的傾向或與安慰劑相比無顯著差異。有些以薄荷醇和水楊酸為原料的非處方藥制劑在骨關節(jié)炎中的療效，目前還沒有得到公開研究的支持。

四、外科治療

（一）治療目的

進一步協(xié)助診；減輕或消除疼痛；防止或矯正畸形；防止關節(jié)破壞進一步加重；改善關節(jié)癥狀；是綜合治療的一部分。

（二）治療方法

1. 截骨術

手術干預通常是指截骨手術或關節(jié)置換術。截骨術是緩解疼痛的有效方式，對于有些患者經(jīng)截骨術治療后，能延緩關節(jié)置換手術的時間，截骨術多用于較年輕的骨關節(jié)患者。 可改善關節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內翻、外翻畸形而相應對側關節(jié)間隙病變不嚴重的膝骨關節(jié)炎患者。

2. 關節(jié)置換 術

對于多數(shù)骨關節(jié)炎患者而言，能達到緩解疼痛、恢復關節(jié)功能的效果，以髖關節(jié)和膝關節(jié)置換最為多見。

手術適應證包括：關節(jié)疼痛已嚴重影響患者的日常生活，非手術治療方法無效的患者。患者本人是決定是否手術的最主要決策者，因為只有他們本人才能評估癥狀和功能受限的嚴重程度?；颊咭坏Q定進行關節(jié)置換手術，應視為他們能承擔重新恢復關節(jié)功能所需要的康復治療。感染雖然很少見，但并非不會發(fā)生，關節(jié)置換使用時間一般為 10-15 年，可能日后需要翻修手術，對那些生存期超過假肢壽命的相對年輕的患者，要進行告知義務。

3. 其他

其他外科干預手段包括去除游離體、穩(wěn)定關節(jié)、重新分布關節(jié)應力、神經(jīng)減壓等。關節(jié)鏡下清創(chuàng)術和沖洗術在骨關節(jié)炎中的治療作用仍然受到質疑，最近一項隨機盲法試驗，并未發(fā)現(xiàn)此手術能有效緩解膝關節(jié)骨關節(jié)炎的癥狀。

關節(jié)鏡下清理術與關節(jié)置換相比，該手術術式較為簡單，對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者、非手術治療無效、進行性活動受限，經(jīng)檢查后可采取下列手術治療： 關節(jié)鏡下清理術和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎。

五、骨關節(jié)炎治療流程圖

骨關節(jié)炎的傳統(tǒng)治療方法不能控制疾病的進展，只能緩解疼痛。隨著風濕病學領域的迅速發(fā)展，指南中的一些內容需要修訂，新的骨關節(jié)炎治療指南強調了醫(yī)生對骨關節(jié)炎處理的重要性。 PPT33 的圖片提供了一個簡單而實用的處理指南。隨著人口的日益老齡化，內科醫(yī)生將面臨越來越多的社會壓力，特別是風濕病?？频尼t(yī)生需要為骨關節(jié)炎患者提供更多的治療選擇。

目前研究者開始致力于尋找可能延緩骨關節(jié)炎進展的藥物，未來可行的干預措施包括膠原酶抑制劑、多糖以及調控生長因子和細胞因子。骨關節(jié)炎患者確診后，進行非藥物療法干預的同時可以考慮使用局部藥物辣椒堿，同時要評估是否存在炎癥以及炎癥的嚴重程度，可以嘗試使用對乙酰氨基酚。如果口服藥物不明顯，考慮使用糖皮質激素或透明質酸行關節(jié)腔注射治療。如果效果仍很差，需要緩解疼痛，考慮使用麻醉鎮(zhèn)痛藥，必要時行外科手術治療。

關節(jié)炎有多種治療方式，應個體化和聯(lián)合應用多種措施。這些措施能緩解癥狀，但尚未能證明能延緩疾病的進展。目前仍未獲得能改善結構和延緩病情的藥物，盡管一些藥物正在被試驗是否具有改善結構延緩病程的作用，但只要具有緩解癥狀的作用都可用于關節(jié)炎的治療，即使最后被證明無改善結構和緩解病情的作用。我們希望隨著改善骨關節(jié)炎病情藥物的到來，緩解癥狀和改善病情進展的聯(lián)合干預措施必將越來越多、越來越廣。