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腹膜透析病人的護理與管理-5腹膜透析居家教育與病人腹透培訓

腹膜透析居家教育與病人腹透培訓

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心邢淑寧

今天學習的內容主要有以下幾個方面：腹膜炎的治療，科學飲食，安全儲備，以及腹膜透析病人是怎樣運動和外出旅游的。

腹腔感染可能進入的途徑，腹腔感染通過腹透管，會液體交換，加藥，空氣傳播， PD 系統(tǒng)破損，脫離事故以及腹透液感染，出口感染，和隧道感染，這些外源性因素都會引起腹膜炎。內源性因素如腸道細菌的蔓延，腹腔內臟器的感染，女性生殖道月經期導致也會引起腹膜炎。

從我們的患者操作中，引起腹膜炎的原因一個是七步洗手法，洗手時間小于 2 分鐘，沒有徹底清除手上的細菌，檢查透析液不全面，操作時不帶口罩，連接手法不正確，還有分離手法也不正規(guī)。碘伏小帽或者是延長短管污染后繼續(xù)使用。

導管出口處感染和隧道感染也會引起腹膜炎，如雙聯(lián)系統(tǒng)接頭，連接短管接頭，和碘伏小帽均屬于無菌，在操作過程中被污染后未及時更換，如果沒有很好地處理出口，皮膚上的細菌可能通過隧道也會進入到腹腔內引起腹膜炎。

腹膜炎的預防，最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染，因此，要強調無菌概念，包括凈化操作環(huán)境，強化洗手觀念，和注意無菌操作。腹膜炎與患者的年齡、原發(fā)病和積極免疫防御功能等均有關系，也是否有出口感染和腸道感染有著密切的關系。應加強導管出口處的護理，避免出現(xiàn)出口感染和隧道感染，及時治療便秘和腸炎。

腹膜炎的三個癥狀，發(fā)生腹膜炎后出現(xiàn)腹透液渾濁，腹痛，和發(fā)熱。發(fā)生上述任何一種癥狀立即給腹透中心打電話，保留和攜帶整袋渾濁的透析液，來醫(yī)院進行化驗就診。

腹膜炎的診斷，具備三項或兩項即可確診，一、腹痛，腹水渾濁，伴或不伴有發(fā)熱。二，腹透流出液中，白細胞的基數(shù)每毫升大于 100 ，中性粒細胞大于 50% 。三，腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物生長，即可確診為腹膜炎。治療的原則是早診斷早治療，遵醫(yī)囑經驗性使用抗生素。當細菌結果出來后，可選用敏感的抗生素，確保藥物的使用療程。

腹膜炎的治療。在治療前應進行腹水的常規(guī)涂片和細菌的培養(yǎng)，不同病原菌的治療和預后不同，因此應提高培養(yǎng)的陽性率。在細菌培養(yǎng)結果出來之前，應及早開始經驗性治療，經驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌，陽性菌可選用第一代頭孢菌素，陰性菌可選用三代頭孢菌素，和氨基糖甙類抗生素。

待細菌培養(yǎng)明確病原菌后，再根據病原菌和藥敏結果調整用藥。用藥的途徑，包括腹腔內加抗生素效果最好，根據原來的透析方案，將抗生素注入到透析液中，灌入到腹腔內，對于腹痛劇烈，腹水嚴重渾濁的患者，用腹透液先沖洗 1-2 袋，并在透析液中加入肝素。

多數(shù)感染在治療后 72 小時內可以改善，如治療 5-7 天內仍無效，需要考慮拔管，一般病原菌抗生素治療 2 周左右，如金葡菌、綠膿桿菌、和腸球菌感染需治療 3 周，某些患者頻發(fā)發(fā)生腹膜炎，并且多為同一個病原菌感染，需要考慮腹透管壁上是否有生物膜形成，應盡早拔管。

腹膜炎治療痊愈的標準，全身癥狀及腹部癥狀消失，排出液清亮，排出液中白細胞的基數(shù)小于 50 個。

發(fā)生腹膜炎后果，會導致身體不適，發(fā)熱，腹痛，住院會增加經濟負擔，蛋白丟失增加，腹透超濾量降低，延誤治療及治療不徹底還會導致反復發(fā)生腹膜炎。腹膜受損，透析功能減退，腹膜硬化，超濾，失敗最終中止腹透，拔導管退出腹透，嚴重時還危及生命危險，最終導致死亡。因此，積極認真地按要求做好每一步，預防腹膜炎的發(fā)生。

下面我們來學習飲食。飲食主要原則是入量和出量要保持平衡。

飲食指導的目的是為了減輕腎臟負擔，減少病人的并發(fā)癥的發(fā)生率，調整飲食結構，保證病人的營養(yǎng)均衡。

注意事項，應根據體重、飲食習慣、臨床情況、及化驗的結果和指標，及時調整飲食，調整透析處方，記錄三天的食譜，三天的食譜包括一天為節(jié)假日，及時與您的主管醫(yī)生和護士保持密切聯(lián)系，反饋您的真實情況。

蛋白質，由于腹膜透析伴有大量的蛋白丟失，因此病人易攝入蛋白飲食， CEPD 患者的推薦劑量為每日每公斤 1.0 到 1.2 克，其中 50% 為優(yōu)質蛋白，優(yōu)質蛋白是指魚、瘦肉、雞蛋等，含必須氨基酸豐富的動物蛋白。熱量的攝入，腹膜透析患者，在透析液中會吸收部分熱量，因此，每日熱量需要理想的體× 25 千卡。

腹透高鉀的處理，高鉀會影響心臟的正常功能，導致心率失常，甚至心臟驟停。因此，透析不充分，攝入過多，透析超濾量降低，為導致高血鉀，處理的原則是少吃高鉀的食物，有尿者可以考慮使用少量利尿劑，增加透析劑量，或增加透析次數(shù)?？诜挽o脈藥物增加，必要時行血液透析，定期檢測血鉀。

降鉀的技巧，先切后面洗，先將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后再放入熱水中淖水，至于含高鉀的根頸蔬菜如馬鈴薯等，應先去皮，切成薄片，浸水后再煮。推薦多吃瓜菜，如冬瓜、絲瓜等，他們所含的鉀質比綠葉蔬菜要低，用蔬菜煮成的湯均含有鉀，避免食用湯泡飯，不食用低鉀、低鈉鹽和無鹽醬油。因為低鈉鹽和無鹽醬油都含有比普通食鹽高的鉀。

腹透患者出現(xiàn)超慮量增加，攝入減少，尿量大于 700 毫升以上，要注意鉀，那么血鉀的正常值是 3.5-5.5 ，低于 3.5 時，就會導致血鉀降低，血鉀低時要補充高鉀的食物，如西紅柿、土豆、香蕉、橘子都屬于高鉀食物。還可以口服藥物補鉀，如補達秀，以及靜脈補鉀，輸入氯化鉀，還可以腹透液中加鉀，那么 2000 毫升的透析液中可加入 6 毫升的氯化鉀，加鉀后要注意監(jiān)測電解質，監(jiān)測血鉀。

在我們的透析過程中，出現(xiàn)了水腫、高血壓以及體重增加，說明水多了，怎么辦呢？我們要檢查他的入量和出量，入量包括我們平時食物中的攝入量，我們要察看我們的飲食記錄，看是否入量過多，飲食的記錄包括水，飲料、牛奶、湯、稀粥、水果等等，這些含水食物都比較多。出量包括尿量和大便，以及 24 小時總的超濾量，還含有皮膚丟失的不顯性失水 500-800 毫升。為了增加出量呢，可以使用利尿劑，為了增加超濾量可以增加透析液的濃度以減輕體重。

在飲食中我們還有很多的限水技巧，記錄 24 小時出入量，如果病人沒有顯性失水，沒有嘔吐、腹瀉或引流液等，每日的總入量等于 500 毫升加上前日的尿量，再加上總的超濾量，為每日總入量。出現(xiàn)水腫、少尿或無尿時，應該限制水分的攝入量，控制液體入量時，應盡量避免進食湯類、粥類、西瓜等含水量高的食物，將一天可引用的水，平均分配，用帶刻度的杯子裝水，水中還可以加入檸檬汁、結成冰塊，口渴時含在嘴中，讓冰塊慢慢地融化，緩解口渴癥狀?？诳蕰r還可以用棉簽棒濕潤嘴唇，或者漱漱口。到十分口渴時，再用小口喝水。

限鈉技巧，出現(xiàn)水腫、高血壓時，每日食鹽限制在 2 -3 克，水腫嚴重時，每日攝入食鹽為 2 克，或給予無鹽飲食。少尿或者無尿最好控制在每天1.5 -2 克食鹽， 3 克食鹽就等于15 毫升醬油和 10 克黃醬，也就等于半瓶蓋的鹽。所以我們在日常生活中，一定要注意鹽的攝入量。

限鹽也有很多生活技巧，在生活中，應該盡量利用食物本身的味道還可適當?shù)夭捎盟嵛?、辣味等調味品替代咸味，當利用蔥、姜、蒜特色味道，來減少食鹽的使用量，逐步改變自己的飲食習慣，做菜時不要放入所有的醬油，稍留一部分沾著吃，這樣可以緩解味道無味的癥狀。炒菜后吃之前后放鹽，減少外出就餐的機會少吃腌制的食品，遠離加工食品。

高血磷的危險，攝入優(yōu)質蛋白質時，以補充透析液時丟失的蛋白質，但攝入的過多，就會導致磷的增加，腹膜透析無法將磷自透析液中完全清除。因此，您要少吃含磷高的食物，減少他們在體內堆積，磷過高時，會使你的骨頭變得脆弱，最終導致骨折。

我們在攝入磷時也有很多技巧，治療慢性腎衰、繼發(fā)性甲亢關鍵在于磷的攝入量。限制磷的攝入量一般每日不超過 800-5000 毫升，使用磷的結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣，和碳酸鈉，劑量根據血磷水平決定，要求餐中服用，以最大程度地發(fā)揮降血磷的作用。為減少食物中的含磷量，在使用魚肉等高蛋白食物時，應先水煮其他后，食肉即可，這樣可以減少磷的攝入。

高磷的食物，包括有菌得、干貨的菌，芝麻，奶粉、奶酪及干果類、肯德基等，這些都含磷比較高，避免食用。

透析病人，非糖尿病人可以代謝腹透液中的葡萄糖，糖尿病患者可以控制血糖，因此，腹膜透析患者中，加入胰島素最好是采用皮下注射。如果透析液中加胰島素是皮下注射的 2-3 倍，皮下注射胰島素可以劑量，保證劑量準確，又可以預防腹膜炎的發(fā)生。糖尿病病人注射胰島素可以先打胰島素，然后做腹透，做完腹透后進食，這樣不會發(fā)生低血糖。

因為腹透液中含有糖。在我們的透析過程中，還要輔助一些藥物管理，藥物治療，那么藥物會出現(xiàn)哪些反應呢？會出現(xiàn)，有的患者會出現(xiàn)高血壓，那么我們就要定時監(jiān)測血壓，監(jiān)測血壓時就要做到四定，四定又是哪四定呢？一個是定時間，定體位，定部位，定血壓計，遵醫(yī)囑服用，不可擅自給藥和停藥，定時做血液生化檢查，根據結果斷定其影響因素，并作出適當?shù)靥幚?，隨時記錄透析情況，及時就診，及時化驗檢查。

下面我們再說一些安全儲備，那么腹透液存在家中，可以存放在正常室內干凈通風的地方，以及干燥，避免陽光直射，盡可能地將透析液集中放置，上下碼放，最好不要超過五層。將有效期較近的放在最上面或最前面，以方便先行使用。開箱后的透析液放置原包裝箱內，開箱時不要使用利器，以免劃傷透析液，并及時處理完，用完了的空箱子，保持室內清潔。

透析液如果打開包裝后，發(fā)現(xiàn)透析液有雜質、破損、或懷疑有質量問題時，要保留此袋透析液，立即與醫(yī)院送貨人員或百貨公司聯(lián)系，經確認后進在下一次送貨時即使更換一袋新的透析液。

腹膜透析病人平時怎樣運動呢？運動可以促進食欲，預防肥胖，強身健體，預防疾病，把你的運動愿望告訴你的腹透護士和醫(yī)生，他們會幫您做出適當?shù)倪x擇，如散布、騎自行車、逛商場、跳舞、打拳，禁止游泳、泡溫泉，及做舉重。糖尿病患者要制定時間表，幾點鐘開始，運動多長時間，備好食物，穿軟底鞋，防止糖尿病足的發(fā)生。運動前最好固定好導管，避免牽拉，導致外口感染。

腹膜透析患者，是否能夠旅游呢？完全可以。 1-2 天的短途旅行，可以隨身攜帶足夠量的透析液和物品，長期履行時，要搭乘飛機或出國，那你就要，需要一個月前通知您的腹透中心，記下你的詳細地址，聯(lián)系人的電話，送達時間，及腹透液的數(shù)量，供應商會及時幫您把腹透液送到目的地，出發(fā)前兩天確認是否能夠準時送達到腹透液，這樣你就可以出發(fā)了。

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