兒童病毒性感染疾病的規(guī)范診療-4手足口病的診斷和治療

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的感染性疾病，屬丙類傳染病。以嬰幼兒發(fā)病為主，大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患兒可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等。重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。

一、手足口病的病原及流行病學(xué)

（一）病原

手足口病的主要病原是 小 RNA 病毒科、腸道病毒屬病毒，包括柯薩奇病毒 (Coxasckie virus) A 組 4 、 5 、 7 、 9 、 10 、 16 型， B 組 2 、 5 、 13 型，?？刹《?(ECHO viruses) ， 腸道病毒 71 型 (EV71) ，其中 Cox A l6 及 EV 71 型最為常見，而 EV71 感染引起重癥病例的比例較大。

（二）流行病學(xué)

1. 手足口病的流行病學(xué)特點(diǎn)：手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道 。 1957 年新西蘭首次報(bào)道該病。 1958 年分離出柯薩奇病毒， 1959 年“手足口病”被正式命名， 2008 年我國(guó)將其定為丙類傳染病。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為 Cox A16 型， 1969 年 EV71 在美國(guó)被首次確認(rèn)。此后 EV71 感染與 Cox A16 感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原。

手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季少見。流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象 。 腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行或暴發(fā)。

2000 年前手足口病在世界范圍內(nèi)有 3 次大的規(guī)模的流行，分別是： 1975 年保加利亞大流行，有 705 名患兒受感染，其中 149 例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓， 44 例死亡； 1997 馬來西亞 EV71 流行，共有 2 628 例發(fā)病， 39 例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎， 30 多例患兒死亡，其平均年齡 1.5 歲； 1998 年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū) EV71 大爆發(fā)。

2. 傳染源和傳播途徑： 人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者為本病的傳染源。發(fā)病前數(shù)天感染者咽部與糞便可檢出病毒，發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

主要經(jīng)糞 - 口和 / 或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸患兒皮膚、粘膜皰疹液感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確?；純杭S便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可傳播本病。

3. 易感性： 人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫 ， 各年齡組均可感染發(fā)病， 5 歲以下兒童為主，尤其 3 歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高 。 成人多為隱性感染，成為本病重要的傳染源。

二、手足口病的臨床表現(xiàn)

（一）一般癥狀

手足口病的 潛伏期為 2-10 天，平均 3-5 天，病程 7-10 天。沒有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)患者急性起病，中等度發(fā)熱，無明顯卡他樣癥狀， 但有 流涎、拒食表現(xiàn) ， 部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。

（二）皮疹特點(diǎn)

患兒 手掌、足底、臀部、肘、膝周和前陰部皮膚出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹 , 皮疹周圍有炎性紅暈， 斑丘疹在 5d 左右由紅變暗，然后消退；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有少量混濁液體，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致?？谇徽衬ぃa部、軟腭、硬腭、口唇內(nèi)側(cè)及舌）可見粟粒大斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，皰疹破后形成潰瘍，疼痛明顯。

手足口病皮疹的特點(diǎn)如 ppt12-14 圖片所示，皮疹主要侵犯手、足、口、臀四部位；皮疹的形態(tài)既不像蚊蟲咬、藥物疹、皰疹性口炎、水痘，呈四不像的皮疹形態(tài)；同時(shí)，皮疹具有不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤的特征。

（三）重癥病例的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理及分期

1. 臨床表現(xiàn)：臨床上手足口病可以分為普通型病例和重癥病例兩類，實(shí)際上手足口病大多數(shù)是典型的普通型病例。如果病情轉(zhuǎn)重，會(huì)出現(xiàn)四種異樣表現(xiàn)：一是昏睡，有的患兒一天到晚昏睡、嗜睡，精神萎靡不振；二是肌肉抖動(dòng)，有的患兒還會(huì)抽搐、夜驚；三是持續(xù)嘔吐；四是持續(xù)發(fā)燒。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

2. 重癥病例的發(fā)病機(jī)理：重癥病人大多數(shù)的發(fā)生在三歲以前，而且重癥病人往往出現(xiàn)在發(fā)病后的三天內(nèi)。重癥病人的主要病原是 EV 71 感染， EV 71 病毒是嗜神經(jīng)性的，病人一旦感染 EV 71 ，往往可以侵犯脊髓，下丘腦，從而導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)障礙。所謂 神經(jīng)源性肺水腫（ neurogenic pulmonary edema, NPE ）是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等，其發(fā)病機(jī)理如 ppt18 圖片所示。

3. 重癥病例的分期：嚴(yán)重病例可以分為四期，第 1 期為 手足口出疹期 ； 第 2 期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力； 第三期是心肺衰竭階段，該階段又可分為 3A 期和 3B 期， 3A 期是 心肺衰竭前期， 主要表現(xiàn)為 心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（ WBC ）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常， 3B 期為 心肺功能衰竭期， 主要表現(xiàn)為 心動(dòng)過速（少數(shù)心動(dòng)過緩） , 呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克 是低血壓、休克；第四期是恢復(fù)期，該期患兒的心肺衰竭逐漸糾正，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀部分消失，病人得到恢復(fù)。如 ppt20 圖片所示，在手足口病的出疹期的病人，愈后良好，不會(huì)留下后遺癥，如果病人僅僅進(jìn)展在神經(jīng)系統(tǒng)受累期，或者心肺衰竭前期，病人可以有成活的希望， 20% 的病人會(huì)留下后遺癥；病人一旦進(jìn)入了心肺衰竭期以后， 80% 死亡、留有永久后遺癥。

4. 重癥病例的特點(diǎn)： 年齡小于 3 歲，病情進(jìn)展快（ 1-5d ）；持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚 、肢體抖動(dòng)或無力 ； 高血壓 ； 出冷汗、末梢循環(huán)不良 ； 呼吸、心率明顯增快 ； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 ； 高血糖； EV71 感染重癥病例多 , 進(jìn)展極其迅速 ； 皮疹少而小 , 位置不典型 , 甚至不出皮疹 ； 容易漏診、誤診 ， 需要病原學(xué)檢查協(xié)助確診。

三、手足口病的治療

（一）手足口病 / 皰疹性咽峽炎階段的治療

1. 治療的重點(diǎn)是注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

2. 病因治療：抗病毒治療是手足口病的治療關(guān)鍵，可以應(yīng)用植物藥 ( 如施保利通 ? ) 進(jìn)行抗病毒治療，可適當(dāng)選用干攏素、利巴韋林等治療。

3. 對(duì)癥治療：對(duì)癥治療也是最重要的治療手段，主要是針對(duì)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。

4. 其它治療：酌情使用維生素 C 、 B12 等。

ppt27-28 圖片顯示的是植物藥施保利通的有效成份及其作用機(jī)制，由圖可見， 一方面從紫錐菊根和側(cè)柏葉中提取出來的單寧類物質(zhì)可以直接抗病毒。另一方面從側(cè)柏葉、贗靛根、紫錐菊根中提取出來的糖蛋白和多糖可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生干擾素，產(chǎn)生間接抗病毒的效果，同時(shí)這些糖蛋白和多糖還可以增強(qiáng)機(jī)體特異性和非特異性防御機(jī)制，從而增加機(jī)體免疫力，從而多靶點(diǎn)全面抵御病毒和細(xì)菌的侵?jǐn)_。

ppt29 圖片顯示的是一個(gè)手足口的臨床試驗(yàn)，采取隨機(jī)對(duì)照研究，入組了 110 例手足口患兒， 2 組患兒均給予常規(guī)對(duì)癥治療。治療組加用施保利通片口服，對(duì)照組予藍(lán)芩口服液口服 , 試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組總有效率為 96% （顯效 + 有效），明顯高于對(duì)照組 76% （顯效 + 有效）。治療組較對(duì)照組癥狀縮短時(shí)間平均快了 1.6 天。并且治療組無明顯不良反應(yīng)，施保利通治療手足口可以提高總有效率，同時(shí)縮短病程，讓患兒更快的恢復(fù)健康。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段的治療

1. 控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇 0.5 ～ 1.0g /kg/ 次，每 4 ～ 8 小時(shí)一次，必要時(shí)加用速尿。

2. 靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g /kg ，分 2 ～ 5 天給予。

3. 對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜，止驚。

4. 病因治療：干攏素

5. 酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，每日量分 1 ～ 2 次給予 參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍 1 ～ 2mg/kg · d ，氫化可的松 3 ～ 5mg/kg · d ， 地塞米松 0.2 ～ 0.5mg/kg · d

6. 嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。

（三）心肺衰竭階段的治療

1. 在心肺衰竭前期主要是要 保持呼吸道的暢通，袪除呼吸道分泌物，吸氧，建立雙通道的靜脈通道，同時(shí)要監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、氧飽和度等生命體征；對(duì)于 呼吸衰竭的病人要及時(shí)的給予氣管插管，用機(jī)械通氣進(jìn)行正壓通氣；在維持血壓穩(wěn)定的情況下，適當(dāng)限制液體入量。由于有肺水腫，所以要把患兒的頭適當(dāng)抬高，保持中立位；適當(dāng)?shù)牟迦胛腹?、?dǎo)尿管，禁止擠壓膀胱排尿，以免引起膀胱的破裂。

2. 藥物的應(yīng)用

（ 1 ） 繼續(xù)使用降顱內(nèi)壓藥物：甘露醇和速尿交替應(yīng)用；

（ 2 ）血管活性藥物：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、去甲腎上腺素等藥物，根據(jù)病情調(diào)整用量。

（ 3 ）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予大劑量甲基強(qiáng)地松龍沖擊療法。

（ 4 ）靜脈注射免疫球蛋白

（ 5 ）果糖二磷酸鈉

（ 6 ）抑制胃酸分泌：法莫替丁、西咪替丁、洛賽克等

（四）生命體征穩(wěn)定期的治療

經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。在恢復(fù)期治療的重點(diǎn)主要是做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；應(yīng)用支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物；同時(shí)可以對(duì)病人進(jìn)行功能的康復(fù)治療。