兒童鼻竇炎及過敏性鼻炎的診療建議-3兒童變應(yīng)性鼻炎與周圍相關(guān)疾病的關(guān)系

一、兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病情況

兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率逐年增高。我們看到兒童鼻竇炎在國外文獻的發(fā)表里，兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率達到 7.5~40 %，因為各個地區(qū)的情況不太一樣。例如新加坡達 40% ，發(fā)病率非常高。但有些不太發(fā)達國家，發(fā)病率低于 7.5% 。北京兒童醫(yī)院在 2007 年做流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查北京市 3~5 歲兒童，一共有 15 個幼兒園，發(fā)問卷 4119 ，有效問卷 4007 。除了問卷，我們還做了皮膚點刺。

3~5 歲兒童變應(yīng)性鼻炎患病率為 14.9% 。比例是很高的，武漢協(xié)和醫(yī)院 10% 左右，也是 3-6 歲的孩子。北京的城、郊區(qū)還是不一樣的，城區(qū)為 19.6% ，郊區(qū)為 10.1% 。隨著年齡越大，發(fā)病率越高。 3 歲組 9.7% ， 4 歲組 12.6% ， 5 歲組 21.5%. 。 5 歲的孩子發(fā)病率非常高。 男孩子比女孩要高。男孩占到 17.2% ，女孩子占到 12.2% 。

變應(yīng)原分布有真菌 、粉塵螨、屋塵螨、動物毛等等。從排序上來看，真菌是第一，粉塵螨、屋塵螨其次，最后是動物毛。

從兒童臨床的過敏癥狀來看，主要是打噴嚏占到 92.7% ，打噴嚏是非常突出的癥狀。還有鼻塞，占 88.2% 。流涕占到 84.6% 。鼻癢占到 63% 。還有眼癢，有些孩子的過敏癥狀比較重時，鼻子眼睛，甚至耳朵都癢，眼癢占到一半。夜咳的比例也是很高的，還有流淚。問題是打噴嚏不是一個兩個，常常是一串，打完噴嚏以后鼻涕眼淚出來了。

二、同一氣道，同一疾病

ARIA 指南提出：“同一氣道，同一疾病” 。過去我們哮喘治療哮喘，現(xiàn)在鼻炎是誘餌。所以以前是分診，現(xiàn)在 ARIA 指南提出上下呼吸道是同一個氣道，同一個疾病。變應(yīng)性鼻炎和哮喘之間有著密切的聯(lián)系，變應(yīng)性鼻炎與周圍器官的疾病也存在著密切的關(guān)系。如兒童 OSAHS 存在，還有腺樣體肥大、鼻 - 鼻竇炎、鼻息肉、 分泌性中耳炎、喉炎、復(fù)發(fā)性呼吸道病毒感染等等。

三、變應(yīng)性鼻炎的危害性

變應(yīng)性鼻炎的危害性。首先變應(yīng)性鼻炎和哮喘的關(guān)系，為什么說是同一氣道，同一疾??？首先從流行病學(xué)是通常共存的。這樣的孩子過敏，可能是螨蟲過敏。所以從流行病學(xué)上一定有過敏原。另外在組織學(xué)，有相似的呼吸道上皮細胞。雖然有不同的地方，但有相似的上皮細胞。從生理學(xué)本身有鼻-氣管反射。這樣引起生理學(xué)的反射。病理學(xué)上是相似的速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)和介質(zhì)。在治療反應(yīng)上，如果一個哮喘的病人治療哮喘，鼻子不管，效果控制的不好。所以治療鼻炎，哮喘癥狀減輕；治療哮喘，鼻炎癥狀減輕。

四、特應(yīng)性進程

談過過敏性鼻炎，一個非常有意義的叫特應(yīng)性進程。是說過敏性的疾病不是獨立的。在 6 個月時，可以通過致敏原的致敏，肥大細胞脫顆粒以后，可以出現(xiàn)小嬰兒的濕疹。一直到下呼吸道，會出現(xiàn)哮喘。到鼻腔，是過敏性鼻炎。所以特應(yīng)性進程，開始時常常是小孩從濕疹一下子達哮喘。有的小孩是先過敏性鼻炎，然后變成了哮喘。這叫做特應(yīng)性進程。

（幻燈 9 ） 臺北市曾經(jīng)做過過敏疾病發(fā)病率的調(diào)查。國小一年級和二年級，在 1994 年和 2002 年，發(fā)病率明顯上升。到二年級時更高了，所以以前曾經(jīng)有哮喘的癥狀，在一年級時，在 94 年是 16.1% ，到 02 年達 19.8% 。在二年級也是這樣，逐年增加。鼻炎的癥狀也是逐年增加。

我們還可以看到哮喘與變應(yīng)性鼻炎常同時存在。有哮喘的患兒， 80% 有變應(yīng)性鼻炎。有變應(yīng)性鼻炎的孩子，有 25% 合并有哮喘。

所以說，變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素。它倆的關(guān)系是非常密切的。我們可以看到發(fā)生哮喘患者的比例，沒有過敏性鼻炎史的占到 528 例，比例是 3.6% 。而有過敏性鼻炎的比例是 10.5% 。所以發(fā)病率相對沒有過敏性鼻炎的孩子，差不多是 3 倍。

合并變應(yīng)性鼻炎患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)增多。光有哮喘的孩子也占到 17.1% ，它的急性發(fā)病。但有過敏性鼻炎的又有哮喘的，占到 21.3% 。

還有一個是住院比率增加 50% 。光是哮喘，住院的比例是 0.45% ，哮喘加上過敏性鼻炎，達到 0.76% 。增加的還是非常多的。

合并變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者生活質(zhì)量評分低是低的。在花粉季節(jié)，哮喘加上過敏性鼻炎的生活質(zhì)量是明顯下降的。

還有一個是氣道的高反應(yīng)性。氣道的高反應(yīng)性在花粉季節(jié)和非花粉季節(jié)，是明顯增加的。所以在這種季節(jié)時，很多過敏體質(zhì)的人是非常難過的。出現(xiàn)打噴嚏、喘、鼻塞的癥狀。

（幻燈 17 ） 關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的嚴重程度對哮喘的預(yù)后有很大的影響。嚴重的鼻炎癥狀、沒有鼻炎或者鼻炎很輕，深綠色是很輕的鼻炎或者沒有鼻炎的癥狀，在 哮喘每周發(fā)作次數(shù)， 夜間憋醒次數(shù)，以及發(fā)展成中重度哮喘的幾率，對工作的影響，有嚴重的過敏性鼻炎的癥狀要遠遠比那些輕度的或者沒有鼻炎的人要多的多。

五、臨床困擾

臨床上還是有一些困擾。臨床上有 4 大癥狀可以看出來，是容易診斷，容易治療的，但是難控制的疾病。有人常問“能不能去根？這是很多患者的愿望。

但確實有一定的難度？為什么控制不佳？因為過敏性鼻炎是由組胺引起的速發(fā)相癥狀，除了這個以外，嗜酸性細胞侵潤引起的黏膜腫脹和炎癥會造成組織的破壞和重塑。這是一個大的問題，雖然控制了脫顆粒的問題，但是炎癥造成的組織的破壞和重塑，可能會持續(xù)下去，而且會持續(xù)的很久，而且癥狀可能會越來越重。

還有過敏性引起的鼻塞癥狀是患者診及病程遷延的最常見原因。很多人覺得鼻塞是最重要的，或者是最困擾的情況。在兒童期更厲害，可能打噴嚏還能忍受，但鼻塞很難忍受。病人最重要的主訴是鼻塞，還有流鼻涕、鼻子癢、眼睛癢等。

六、變應(yīng)性鼻炎治療策略

ARIA 指南認為變應(yīng)性鼻炎是階梯式治療策略。分為輕度間歇型、重度間歇型、中重度間歇型，還有輕度持續(xù)、重度持續(xù)和中重度持續(xù)。在用藥上，根據(jù)是輕度還是重度，是持續(xù)還是間歇來選擇不同的藥。輕度間歇一般口服抗組胺藥、減充血劑，避免刺激。到中重度的間歇和持續(xù)性，用鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻用色酮類藥物、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等等。

從總體上來講，兒童變應(yīng)性鼻炎的治療原則首先是避免過敏原接觸。比如對貓狗毛過敏，最好不要去養(yǎng)，不要去接觸這是最好的。當然有一些我們是避免不了的。比如螨蟲，自然界中到處都有。這需要藥物治療，有的藥物治療效果比較好，有的效果不好。有的，持續(xù)存在，很難脫離，還要免疫治療。在這個過程當中教育和輔導(dǎo)，怎么用藥，怎么樣去避免，教育和輔導(dǎo)是非常重要的。這樣才能達到發(fā)病率的降低。

ARIA 指南對鼻噴的鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的定位是治療變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。如果鼻阻塞持續(xù)存在或癥狀反復(fù)，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是最適合的一線治療，而且比其他任何治療更有效。這類藥物對變應(yīng)性鼻炎的所有癥狀以及眼部癥狀都有改善作用。使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎的理論基礎(chǔ)，是在鼻黏膜的受體部位可以聚集高濃度的藥物，而且很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。

兒童變應(yīng)性鼻炎的治療原則中，除了療效外，應(yīng)特別注意安全性。其中一個是生長發(fā)育影響， HPA 軸影響。這個影響對于兒童來講是非常重要的。同時使用吸入激素的全身副作用，有些哮喘的孩子，還要吸入治哮喘的激素，我們?nèi)绾慰刂七@個量。還有一個是適用年齡。

代謝途徑我們要了解一下 ，當鼻噴激素吸入到鼻子里的占 30% ，有一些 70% 通過肝臟代謝了。通過鼻黏膜的吸收，發(fā)揮作用。有一些也會咽下去，到腸道，也要經(jīng)過肝臟的代謝。這種代謝到全身真正的吸收入血液，非常少。所以好的代謝，真正到全身吸收，不到 1% 。

（幻燈 26 ） 這個是體內(nèi)代謝的示意圖。比如 200 微克的糖皮質(zhì)激素，吞咽到腸道是 70% ，鼻腔是 30% 。這里還有一部分是咽下去了，又到腸道了。局部用藥里可以看到，大概 30% 里只有 60 微克可以進入到體循環(huán)。又可以經(jīng)過肝臟的代謝，所以真正吸收只有 1.4% 。

在市面上常用的藥里，鼻腔應(yīng)用后的全身生物利用度中，輔舒良、糠酸莫米松、布地奈德、倍氯米松都是臨床上常用的。前兩個是相對來講更安全的。

七、兒童 AR 與 OSAHS 關(guān)系

兒童 OSAHS 與過敏性鼻炎和睡眠暫停低通氣綜合征是密切相關(guān)的。在多個流行病學(xué)研究中， AR 一直被認為是兒童 OSAHS 的危險因素。如果有過敏性鼻炎，這樣的孩子發(fā)展為 OSAHS 的危險性比正常兒童高 3 倍，且更易發(fā)展為中、重度 OSAHS 。 AR 影響大約 40% 兒童， 2% 兒童有 OSAHS 。 40% 的兒童有過敏性鼻炎， OSAHS 的孩子在里占的比例是非常高的。 PSG 檢查，與正常對照組相比， AR 兒童微覺醒更多。因為他睡眠的質(zhì)量不好。

調(diào)查 2355 名 AR 患者或兒童家長，反應(yīng) 85% 有鼻阻塞，而且 40% 認為鼻阻塞嚴重。約 50% 表明鼻阻塞是最令人頭疼的癥狀，夜間醒來，并難以入睡。而且 20% 成人的配偶睡眠受到影響，因為老是鼻塞，睡不著覺，影響到他的配偶。

鼻阻塞原因是鼻腔黏膜下靜脈擴張、血管通透性增強。因為鼻腔開放主要取決于中、下鼻甲血管容積。如果鼻腔內(nèi)徑減小，鼻氣流阻力增加，所以通氣差。另外由于炎性細胞浸潤可引起黏膜水腫以及大量分泌物在鼻腔里，阻塞了氣流。

還有一個是晝夜節(jié)律性。鼻堵、流鼻涕、打噴嚏表現(xiàn)有晝夜節(jié)性的。很多人覺得打噴嚏、流鼻涕最厲害時是早晨。 開了窗戶開始一陣陣的。在被窩里時、睡覺時沒有這么厲害。而且 因仰臥位時鼻堵明顯，所以睡眠時更加重。還有一個是 AR 相關(guān)的炎性介質(zhì)也有晝夜模式，早晨是高峰水平。所以早晨起來打噴嚏、流鼻涕的情況更嚴重。

兒童阻塞性睡眠呼吸障礙的最常見的原因是 腺樣體肥大和扁桃體肥大。

腺樣體是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的重要組成部分，是人類抵御多種致病因素的第一道防線，有制造 T 和 B 淋巴細胞的作用。腺樣體在出生后即發(fā)育， 2 ～ 6 歲是增生旺盛時期，青春期后逐漸縮小，到成人時基本消失。 有人認為 6 歲以后可以不管它了，但實際上， 10 歲以上的孩子腺樣體肥大還是有的，因為有個體差異。而且 腺樣體肥大的患兒常常伴有扁桃體肥大，是兒童 OSAHS 的主要病因。扁桃體肥大使嗓子堵滿，這樣睡眠也會非常的差。腺樣體肥大可誘發(fā)臨近器官的炎癥。比如變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻－鼻竇炎、分泌性中耳炎等 。

腺樣體肥大對變應(yīng)性鼻炎有什么影響？因為腺樣體過度肥大引起機械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不暢，各類變應(yīng)原、病原體在鼻腔內(nèi)蓄積。出不去，引流不了。腺樣體作為細菌寄生的病灶，為慢性感染提供了自然疫源地。

腺樣體的免疫功能異常，可以釋放炎性遞質(zhì)，如前列腺素、組胺等，它們能增加血管的通透性，引起鼻咽部黏膜組織水腫，進而影響到鼻腔、鼻竇黏膜。所以它們是互相的影響。肥大的腺樣體影響鼻腔黏膜纖毛的擺動功能，從而影響鼻腔、鼻竇的引流 。這種相互的影響，惡性循環(huán)，造成了過敏性鼻炎的孩子腺樣體肥大更厲害，阻塞又解決不了。

腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)特點主要是 ：入睡打鼾、張口呼吸、憋氣 、睡眠不安、活動過度、多汗，甚至于遺尿、夢游、驚醒。

白天嗜睡的現(xiàn)象在小兒僅占 1/3 左右。部分患兒白天表現(xiàn)為煩躁，易激惹，注意力缺陷，學(xué)習(xí)成績不良。張口呼吸、鼻塞 , 流涕，出現(xiàn)閉合性鼻音。有的孩子扁桃體特別大的，進食慢。

也有一些出現(xiàn)并發(fā)癥。比如生長發(fā)育落后，出現(xiàn)腺樣體面容、傳導(dǎo)性耳聾、肥胖、漏斗胸、心臟的改變。甚至出現(xiàn)嬰兒猝死綜合征。

（幻燈 39 ） 這是一個典型的腺樣體面容。

（幻燈 40 ）這個也是因為腺樣體肥大以后引起的心臟擴大。

診斷的方法一般是通過病史?？茩z查、鼻咽側(cè)位片、電子（纖維）鼻咽鏡檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

（幻燈 42 ） 這個可以看到是扁桃體肥大。

（幻燈 43 ）腺樣體的 鼻咽側(cè)位片可以看到 腺樣體肥大，已經(jīng)把氣道給堵塞了。

（幻燈 44 ）還有鼻咽喉鏡檢查。這是正常的腺樣體，我們看到后鼻孔都暴漏出來。而這種肥大的是全都堵滿了。

（幻燈 45 ） 這是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，在醫(yī)院住一晚上，看看他所有的生命體征是不是正常。

兒童 OSAHS 的治療一個是手術(shù)治療， 扁桃體和腺樣體切除術(shù) 。認為它是治療兒童 OSAHS 的主要方法，有效率達 90 %以上。現(xiàn)在也有人提出來，時間長了以后鼻炎的問題、口腔牙的問題，頜的問題可能幾年以后睡眠的問題又會出現(xiàn)。還有一個是單純扁桃體切除或腺樣體切除。還有鼻甲射頻消融。

八、兒童變應(yīng)性鼻炎與感冒

變應(yīng)性鼻炎與感冒。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率非常高，且危害性顯著。變應(yīng)性鼻炎癥狀與感冒的非常相似，常發(fā)生誤診，影響及時正確的診斷和治療。因為感冒也打噴嚏，但感冒和變應(yīng)性鼻炎在很多地方是不同的。正確區(qū)分二者對變應(yīng)性鼻炎的治療顯得尤為重要。

區(qū)別在鼻腔檢查。變應(yīng)性鼻炎，常年性鼻炎患者鼻黏膜可為蒼白、充血或淺藍色，季節(jié)性鼻炎病人在發(fā)作期時鼻黏膜呈明顯水腫。感冒主要是鼻黏膜充血、腫脹，這是區(qū)別。

（幻燈 49 ）在這個表中，變應(yīng)性鼻炎與感冒的區(qū)別。病因上，一個感冒是病毒感染，鼻炎是 1 型變態(tài)反應(yīng)。變應(yīng)性鼻炎是不發(fā)熱的，常常有家族是，而且打噴嚏多而劇烈，感冒有，但是較少。鼻子癢在變應(yīng)性鼻炎中有，在感冒中不明顯。變應(yīng)性鼻炎鼻塞很重，而且多變；感冒相對持續(xù)，一直都鼻塞。鼻腔分泌物，變應(yīng)性鼻炎是水樣的，黏性的；感冒開始時也是水樣的，黏性，最后變?yōu)槟撔缘?。變?yōu)槟撔缘氖强旌昧恕?/p>

還有全身癥狀，變應(yīng)性鼻炎一般無發(fā)燒、嗓子疼；但感冒有發(fā)熱、肌肉疼。變應(yīng)性鼻炎一般沒有傳染性，但感冒是有的。在感冒的季節(jié)，傳染性很強。從病程來講，變應(yīng)性鼻炎的病程可以達到數(shù)月；感冒一般是 1—2 周的時間。鼻黏膜檢查，鼻炎是蒼白水腫或者灰藍色；感冒的鼻黏膜是充血腫脹。鼻炎是嗜酸細胞，感冒通常是中性粒細胞。鼻炎血清 IgE 是升高的。

九、兒童變應(yīng)性鼻炎與鼻竇炎

和鼻竇炎相比，鼻塞和流涕是兩種疾病的主要癥狀。變態(tài)反應(yīng)促進急性和 / 或慢性鼻竇炎的發(fā)生。鼻竇炎除了感染以外，和變異性的過敏也有關(guān)系。急、慢性鼻竇炎對吸入性變應(yīng)原過敏的比例也相應(yīng)增高。變應(yīng)炎癥引起黏膜水腫，黏液在鼻道竇口復(fù)合體引流受阻，分泌物在竇腔內(nèi)潴留是鼻竇炎發(fā)病的基礎(chǔ)。

十、兒童變應(yīng)性鼻炎與鼻息肉

變應(yīng)性鼻炎與鼻息肉。 AR 和鼻息肉的炎性反應(yīng)特征相似，我們一直認為鼻息肉和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系是密切的。所以鼻息肉患者組織中典型的 Th2 細胞因子含量明顯增高。

十一、兒童變應(yīng)性鼻炎與分泌性中耳炎

還有是分泌性中耳炎。根據(jù)全氣道變態(tài)反應(yīng)概念，覆蓋呼吸道上皮的咽鼓管， 在吸入變應(yīng)原后可能會參與變應(yīng)性反應(yīng)。能看到的證據(jù)是變異性鼻炎患者咽鼓管咽口黏膜含有變應(yīng)性炎癥浸潤物。另外分泌性中耳炎患者的中耳液內(nèi)有產(chǎn)生變應(yīng)性炎癥的所有細胞和遞質(zhì)。特應(yīng)性分泌性中耳炎患者，中耳液中比非特應(yīng)性分泌性中耳炎患者含更多嗜酸粒細胞和 IL-4 、 IL-5 。這些都提示變應(yīng)性炎癥在分泌性中耳炎中起作用。

十二、兒童變應(yīng)性鼻炎與咳嗽

AR 患兒常有干咳。干咳從機制上考慮到和變應(yīng)性氣道內(nèi)神經(jīng) - 化學(xué)改變及 P 物質(zhì)釋放，可能是引起患者咳嗽的原因。炎性介質(zhì)，如組胺、 PG-E 2 和 PG-F 2 可以直接刺激支氣管內(nèi)的受體，引起咳嗽反射。鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇噴霧及口服抗組胺藥可緩解 AR 患者的咳嗽癥狀。所以有時過敏性咳嗽，如果這個孩子有過敏性鼻炎，又老反復(fù)的咳嗽，要注意可能是鼻炎的表現(xiàn)。

十三、小結(jié)

兒童變應(yīng)性疾病的發(fā)病率將越來越高。變應(yīng)性鼻炎對于上下呼吸道及其周圍器官的影響應(yīng)該受到重視。在診斷和治療上應(yīng)該采用針對小兒特點的方法和手段。我覺得不要小看變異性的疾病，過去這個病的發(fā)病率很低，小孩子一般很少去診斷。但是現(xiàn)在隨著環(huán)境因素的改變，隨著人的體質(zhì)的改變，變異性疾病的發(fā)病是越來越高的。我們要針對兒童，因為小孩兒畢竟不是縮小的大人，有自己的特點。所以一定要針對孩子來選擇針對兒童特點的方法和手段。