多種病癥圍術(shù)期安全與麻醉的監(jiān)測管理-3規(guī)范化鎮(zhèn)痛診療方法
規(guī)范化鎮(zhèn)痛診療方法北京大學(xué)人民醫(yī)院 馮藝
今天這個(gè)題目是關(guān)于，有關(guān)規(guī)范化疼痛診療，這個(gè)疼痛我們要?jiǎng)澐郑降资羌毙蕴弁?、慢性疼痛還是癌痛，我們通過幾個(gè)臨床的案例看一下這個(gè)規(guī)范和指南。 我不知道這個(gè)所謂的臨床指南對(duì)大家在指導(dǎo)你，各位臨床實(shí)踐過程中它的重要性有多少，因?yàn)槲覀冇∠笞钌畹氖?，在國外跟國外的醫(yī)生一談起來，他們很多的醫(yī)學(xué)生從培訓(xùn)開始他的工作就是從指南指導(dǎo)開始，就是在中國可能是現(xiàn)在越來越多了，以前在我當(dāng)住院醫(yī)時(shí)可能是沒有這么多指南，都是師傅教徒弟或者老師教自己，老師說怎么做我們就怎么做。 實(shí)際上我們可以看到，在這個(gè)過程中，就是近很多年，尤其在網(wǎng)上可以看到，在美國光疼痛的指南就幾十種，這個(gè)指南在臨床的實(shí)踐過程中它還是有一定意義的。這個(gè)我請(qǐng)我們的一個(gè)學(xué)生幫我查了一下，就最早我們講普及疼痛的時(shí)候，疼痛怎么個(gè)定義。你天天在經(jīng)歷疼痛，但不知道什么是疼痛的定義，包括什么叫常規(guī)，什么叫規(guī)范，什么叫指南，不知道大家腦子里有沒有一個(gè)概念，就是我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)的字典里會(huì)有它的定義，之前如果加一個(gè)臨床或者加一個(gè)醫(yī)學(xué)的話，用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 比如說常規(guī)，就是沿襲下來的一種規(guī)范，就是規(guī)矩，就是我們平常干事，然后我們又說，經(jīng)常上一代人對(duì)下一代人說干事要有規(guī)矩。我覺得日常必須遵守的一些規(guī)則。 什么是這個(gè)臨床規(guī)范？我們講good clinical practice，就是GCP，這個(gè)GCP不是我們講的那個(gè)藥理實(shí)驗(yàn)的那個(gè)GCP，它是指導(dǎo)我們臨床工作中的一種標(biāo)準(zhǔn)，就是真正的所謂的規(guī)范叫做約定俗成或者明文規(guī)定的一種標(biāo)準(zhǔn)，在英文它又有一定的相應(yīng)這個(gè)定義標(biāo)準(zhǔn)。下面我們?cè)倏?，我們今天這個(gè)題目是關(guān)于疼痛，關(guān)于疼痛的規(guī)范，就在中國方面有相應(yīng)的規(guī)范，在各國有不同的規(guī)范，到底我們關(guān)注哪一個(gè)好，我們大家要互相分享。 什么叫標(biāo)準(zhǔn)？其實(shí)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南是不太一樣的。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是衡量事物的一個(gè)準(zhǔn)則，像一個(gè)天平一樣的。比如我們?cè)谠u(píng)估一家醫(yī)院夠不夠三甲，一家醫(yī)院夠不夠二甲，一家醫(yī)院夠不夠什么標(biāo)準(zhǔn)，癌痛病房的時(shí)候它有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，你達(dá)標(biāo)了就得分，沒達(dá)標(biāo)就減分，所以它有一個(gè)疼痛標(biāo)準(zhǔn)，比如說JCAHO，像我們?cè)诿绹t(yī)院里，評(píng)審加醫(yī)院夠不夠累計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，它有非常非常嚴(yán)格的打分標(biāo)準(zhǔn)。包括我們現(xiàn)在國內(nèi)實(shí)際上，你要做一個(gè)全麻，你必須有什么樣的醫(yī)師資質(zhì)，你必須有麻醉機(jī)，什么樣的麻醉機(jī)，必須有什么樣的監(jiān)護(hù)儀，必須有什么樣的監(jiān)護(hù)，達(dá)不到的話就屬于違規(guī)，所以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是必須遵守的。 我們這方面的指南，什么是指南是給你制定方向的，并不要求讓你一絲不茍的去執(zhí)行，所以它是一個(gè)指導(dǎo)方面的，是為病人和臨床醫(yī)生推薦的相關(guān)行為建議，這個(gè)建議是怎么得來的，不是我們請(qǐng)專家拍拍腦袋就得來了。所以在國內(nèi)我們看到嘛，在中國目前有非常少的指南，就是因?yàn)槲覀兌际撬^的專業(yè)共識(shí)，來自于都不是國內(nèi)的數(shù)據(jù)。而在國外的所謂指南，如果想做，有非常非常標(biāo)準(zhǔn)化，必須是要有幾項(xiàng)事情在完成，或者是講，就是你完成，你想什么樣的標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)入，所以它有循證醫(yī)學(xué)做原則的，它理論上來講應(yīng)該是克服臨床問題的醫(yī)療實(shí)踐總結(jié)，所以它對(duì)你每一位來講，你要在行醫(yī)過程中，它的一個(gè)是很好的指路方向，但他并不一定標(biāo)志著按照這個(gè)方向走，就一定是百分之百的成功，一定有百分之百的不失敗，它只是告訴你成功的幾率會(huì)高一些。 所以大家有興趣你可以找這個(gè)東西來看。拉下來以后幾百個(gè)成千個(gè)的這個(gè)指南，各個(gè)領(lǐng)域的指南，相關(guān)疼痛就有這么多。這些指南，一般在最常也要5恩年更新一次，如果你不更新的話，這個(gè)指南不被利用的話，它就很快就會(huì)被淘汰了。所以我們可以看到這么多指南，我們到底關(guān)注哪一個(gè)，我們查了以后自己有的時(shí)候也在講，急性疼痛有急性痰桶的指南，慢性疼痛有慢性疼痛的指南，癌痛有癌痛的指南，各種疼痛疼痛有各種疼痛的指南。 我們到底應(yīng)該聽誰的。應(yīng)該跟隨國外的哪些指南，因?yàn)槲覀冊(cè)趪鴥?nèi)和疼痛，目前只有專家共識(shí)這個(gè)級(jí)別，而這個(gè)專家共識(shí)很大一部分不是基于國人的專家指南，所以也只是方向性的東西。我們聽什么的？下面我給大家看一下，既然因?yàn)槭?，主題是疼痛，我會(huì)介紹一部分，在美國有一個(gè)訴訟賠償案給大家看，這個(gè)數(shù)據(jù)可以看，這個(gè)是在幾年以后的，這個(gè)它的題目就叫做這個(gè)非手術(shù)疼痛治療的，顯示非手術(shù)疼痛治療是不是麻醉醫(yī)生自痛，是一個(gè)新的理療的醫(yī)生之痛。 大家可以看到這個(gè)賠償案，這是百分比，占同期的所有訴訟賠償?shù)谋壤?，在這個(gè)幾年之內(nèi)，突然在1990年到1994年這五年之間有明顯的，成倍的增長。我認(rèn)為我們中國現(xiàn)在的狀況就達(dá)到了美國十年前的狀況，尤其疼痛治療的迅猛發(fā)展，但它的規(guī)范治療又不很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)候，導(dǎo)致臨床的醫(yī)療糾紛和臨床醫(yī)療事件會(huì)越來越多，所以在中國已經(jīng)不再遇到有投訴了。 這個(gè)造成的賠償大概是多少？總賠償額，疼痛相關(guān)的這是一萬六，大于這個(gè)其他的，這是所有的跟它相比。這其中包括了那些，非這個(gè)殘障的，還有這個(gè)永久的，還有死亡的，但是這個(gè)總額上是有顯著差異的，是低的。 臨床份額是低的，和它比較差別有幾個(gè)。同行的專家評(píng)議結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在這個(gè)訴訟賠償問題中，最主要主要的原因來源哪個(gè)？還有通過這個(gè)訴訟案案的賠償來分析我們下一步醫(yī)療應(yīng)該著重放在什么地方。比如看隨訪不充分，麻醉或者疼痛記錄質(zhì)量不足，是跟其他的賠償案人有顯顯著性差異的，是明顯增加的。這講的就是在一個(gè)新型的醫(yī)療領(lǐng)域過程中，把你所有的臨床所謂的規(guī)范，你不安著這個(gè)規(guī)范走的時(shí)候，我們就不按規(guī)矩做治療的時(shí)候，可能這個(gè)里面我們講了，疼痛治療過程中是要做定期的隨訪、疼痛的隨訪，這個(gè)治療過程中，像介入的治療越來越多了，如果你記錄不完善的時(shí)候，就會(huì)引發(fā)將來的糾紛。所以為什么我現(xiàn)在科里經(jīng)常會(huì)跟他們強(qiáng)調(diào)，就是醫(yī)療文案的準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的記錄是多么的重要，但是對(duì)于是否有知情同意，是否有護(hù)理的問題，當(dāng)然兩組是沒有顯著性差異的。 原因，就是對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)的培訓(xùn)，對(duì)完善的記錄和隨訪制度本身，在這幾個(gè)方面需要提醒注意，是因?yàn)樗鼇碜杂谠嫉臄?shù)據(jù)告訴大家，當(dāng)你在這些意識(shí)上有所提高的時(shí)候，可能對(duì)你的醫(yī)療質(zhì)量就會(huì)有改善。 在中國什么樣的人能夠成為一個(gè)疼痛醫(yī)師，在美國這個(gè)有很嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，還有幾次的考試。比如大學(xué)四年，一般醫(yī)學(xué)生到這里應(yīng)該叫醫(yī)生，大學(xué)四年，醫(yī)學(xué)院四年，通過基礎(chǔ)考試，不接觸人的考試，就是醫(yī)學(xué)理論考試，完了以后經(jīng)過四到五年學(xué)習(xí)，各醫(yī)學(xué)院不一樣。第二階段住院醫(yī)的培訓(xùn)，之后通過第二階段的考試，這樣你可以接觸病人來獨(dú)立行醫(yī)了。 而對(duì)于一個(gè)疼痛醫(yī)師來講，在有些教學(xué)醫(yī)院的話，如果你不獨(dú)立行醫(yī)開診的話，麻醉醫(yī)生可以自動(dòng)的成為一些疼痛治療，會(huì)診醫(yī)生，但是如果你要想獨(dú)立行醫(yī)的話，必須經(jīng)過一年的?？婆嘤?xùn)，同時(shí)要通過這個(gè)考試，這個(gè)考試是美國麻醉專業(yè)委員下面的疼痛亞專業(yè)委員會(huì)來指定地方培訓(xùn)，指定一個(gè)考試。才能成為一個(gè)真正的醫(yī)生，在這個(gè)整體培訓(xùn)中，實(shí)際上對(duì)醫(yī)生的一個(gè)醫(yī)療行為，做疼痛治療的每個(gè)規(guī)范是有一個(gè)嚴(yán)格的培訓(xùn)的，在中國我覺得這方面還做的很不夠，所以導(dǎo)致我就想，那個(gè)美國制在五年之內(nèi)翻了一番，在中國現(xiàn)在沒有數(shù)據(jù)，有數(shù)據(jù)的話，我相信比翻一番還要更多一些。 另外一個(gè)，就是剛剛才講了慢性疼痛，還有另外一個(gè)病例，就是我們很多麻醉醫(yī)生自從邁出了手術(shù)室以后，我們?cè)僮鲂g(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛它有一個(gè)題目，是不是一個(gè)，這個(gè)麻醉醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)的心里，大家知道，麻醉醫(yī)生的責(zé)任險(xiǎn)非常高，就是一旦你要是出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故的時(shí)候，由保險(xiǎn)公司來付你這個(gè)錢，這個(gè)錢從那兒，就是你每個(gè)月出的那個(gè)責(zé)任險(xiǎn)，但是如果你今年有了醫(yī)療事故之后，你下一年責(zé)任險(xiǎn)就要上漲的，根據(jù)你前一年付的錢的多少。所以臨床醫(yī)生的本身的責(zé)任會(huì)大的一個(gè)原因就是這個(gè)約束，其中有一個(gè)原因是一個(gè)約束。還有一個(gè)我們講是醫(yī)生的道德水準(zhǔn)在約束他。 （幻燈15）這是一個(gè)他提供的外國的一個(gè)病例。大家可以看一下，這個(gè)病人他們賠了很多很多錢。71歲，女性，肥胖、吸煙，高血壓，糖尿病，做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛。她當(dāng)時(shí)就是典型的標(biāo)準(zhǔn)硬膜外鎮(zhèn)痛，每小時(shí)10ml，術(shù)后4個(gè)小時(shí)呼吸監(jiān)測沒有問題，但是病人一直持續(xù)覺得鎮(zhèn)痛效果不好，抱怨疼痛，麻醉醫(yī)生來會(huì)診，會(huì)診以后，硬膜外麻醉給了一個(gè)0.25的布比卡因，給了一支的芬太尼。3小時(shí)，這個(gè)鎮(zhèn)痛的設(shè)置是調(diào)整到0.375，加上3ug的芬太尼，每小時(shí)10ml，病人還是很痛，還是很痛以后就羥嗎啡酮2mg，肌肉注射，還很痛，4個(gè)小時(shí)以后再次羥嗎啡酮2mg。后面會(huì)什么樣子大家可以想象。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人的時(shí)候，患者意識(shí)消失，呼吸停止，CPR后遺留了非常嚴(yán)重的腦損傷，之前至少有4個(gè)小時(shí)呼吸意識(shí)沒有監(jiān)測的記錄，沒有記錄。他只是病人，你說痛我就給你打，你說痛我就給你打，你說痛我就給你打，打到病人呼吸沒有。麻醉醫(yī)生在這個(gè)案件，麻醉醫(yī)生賠了多少？賠了13萬美金，醫(yī)院賠償了1.5萬美金。（不是我的）賠了1.5萬美金。 （幻燈16）病例2這是一個(gè)靜脈病例，靜脈鎮(zhèn)痛的病例，76歲的一個(gè)女性，50歲的標(biāo)準(zhǔn)體重，高血壓，身體既往是體健的。做了腹腔鏡的子宮切除，術(shù)中是平穩(wěn)的，術(shù)畢清醒回病房，術(shù)后用曲馬多+凱芬，這是國內(nèi)的一個(gè)病例，鎮(zhèn)痛。夜間血壓、脈搏，一直戴著監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測氧飽和度是97%，吸的鼻管氧。 大家看一下，吸的鼻管氧，97% — 98%的氧飽和度，病人一直在酣睡，這個(gè)一看覺得她睡得挺香，家屬覺得，哎，挺香，就覺得她打呼嚕，就是打呼嚕的酣睡，覺得，哎，這睡的太香了，所以一直也沒有打擾這個(gè)病人。但在早上5點(diǎn)鐘的時(shí)候，就想該醒了，突然一下叫不醒，5點(diǎn)鐘以后怎么也叫不醒，才覺得不像平常那么睡覺，有點(diǎn)緊張了。就是氧飽和度98%開始下降，急請(qǐng)麻醉科會(huì)診。像這個(gè)病人，吸痰，吸痰以后，納洛酮給了0.04mg，馬上就醒來了，之后沒有什么明顯后遺癥。 實(shí)際上這是典型的什么？典型的，前面的一個(gè)病人是硬膜外阿片類藥，各種各樣的阿片類藥給完之后引起的呼吸心跳異常。這個(gè)典型的就是因?yàn)殒?zhèn)痛藥引發(fā)了一個(gè)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜導(dǎo)致了舌后墜，這個(gè)病人引起了上呼吸道梗阻，上呼吸道梗阻開始還沒有意識(shí)到，家屬認(rèn)為她睡的很香，但她后來以后，其實(shí)她典型，最開始就是護(hù)理的敏感度不夠，吸的鼻管氧的病人，這個(gè)病人肺功能很好的病人，她氧飽和度不應(yīng)該97%的，怎么也應(yīng)該99 — 100%。這個(gè)病人打呼嚕，我們講打呼嚕不是一個(gè)睡的很香的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們講一個(gè)是胖的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是年老的標(biāo)準(zhǔn)，下巴頦松了以后人的睡覺就打呼嚕了，還有一個(gè)人睡的特別特別熟的時(shí)候，這個(gè)人會(huì)打呼嚕，那這個(gè)老太太就是平常不打呼嚕的人，舌后墜，下巴頦松的很厲害，舌后墜的時(shí)候她肯定是個(gè)過度鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)，所以當(dāng)時(shí)護(hù)士也沒有提醒注意，家屬也不太懂，就覺得她睡的太香了，這個(gè)病人倒沒有任何的后遺癥。 所以術(shù)后的鎮(zhèn)痛，最致命的一個(gè)并發(fā)癥，我們各種各樣的并發(fā)癥里頭，最致命致命的，是能死人的，悄悄的讓人死的，就是一個(gè)呼吸抑制，病人不難受，他把缺氧這個(gè)呼吸抑制的反射已經(jīng)抑制掉了，所以病人自己不難受。不像我們正常人你要是缺氧后你會(huì)有瀕死感，著急要喘氣，但是實(shí)際上在阿片類藥物用的時(shí)候它對(duì)這個(gè)，你這個(gè)正常反射是抑制掉的，所以這個(gè)人是要去世的時(shí)候是悄悄的呼吸沒有，悄悄的死去，安靜的死去，所以她不是很痛苦，但是確實(shí)是惡性事件。 （幻燈17）大家看一下這個(gè)，也是Closed Claims Project 里頭，在7000多例案例里頭，150例是個(gè)術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的，它的百分比當(dāng)中最主要是神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷，其次是腦損傷和死亡。其實(shí)大部分原因可能就是因?yàn)楹粑种苼淼摹Ｄ撃[，硬膜外的膿腫，現(xiàn)在可能是硬膜外也不是非常多。 （幻燈18）說到呼吸抑制，大家可以看到在左邊，呼吸抑制占很大的比例，60%左右是來源于呼吸抑制，而這個(gè)經(jīng)過專家對(duì)所有的病例在分析以后，發(fā)現(xiàn)有63%的病人通過我們現(xiàn)有的監(jiān)測手段，現(xiàn)有的評(píng)估手段是完全可以預(yù)防的，完全可以預(yù)防的。其中你看到呼吸抑制中靜脈的PCA要大于椎管內(nèi)的鎮(zhèn)痛。 在2007年以后在各種學(xué)會(huì)都出現(xiàn)了各種各樣的指南來指導(dǎo)大家怎么來預(yù)防、怎么來識(shí)別、怎么來處理，就是阿片類引發(fā)的呼吸抑制。 所以基本上總結(jié)就是，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)阿片類藥物引起的這個(gè)呼吸抑制的識(shí)別、診斷，包括我們也反復(fù)在跟所有的人在講，跟所有病房護(hù)士也在培訓(xùn)他們，怎么樣識(shí)別它，怎么樣來診斷它，怎么來預(yù)防，做培訓(xùn)。 另外一個(gè)就是選擇合適的患者做合適的鎮(zhèn)痛，這樣對(duì)術(shù)前的評(píng)估很重要，這類病人他適合做什么樣的鎮(zhèn)痛，適合用什么樣的阿片類的藥物，適合做神經(jīng)阻滯還是靜脈阻滯，這很重要。另外一個(gè)就是加強(qiáng)監(jiān)測，這個(gè)指南推薦了它要用，真用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的話，起碼要24小時(shí)的一個(gè)監(jiān)測。改良鎮(zhèn)痛泵的安全裝置，包括因?yàn)橛绕涫窃诿绹@個(gè)國家它靜脈鎮(zhèn)痛阿片類藥物用了很多。 這兒有個(gè)數(shù)據(jù)，阿片類藥物引發(fā)了呼吸抑制，所有的阿片類藥物都可以引起呼吸抑制，只是程度不一樣而已。我們有個(gè)研究生專門做過等效劑量的阿片類藥物的對(duì)，阿片類藥物的非鎮(zhèn)痛效應(yīng)，包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜，其他副作用。就是等效劑量下瑞芬的呼吸抑制是最強(qiáng)的，舒芬的鎮(zhèn)靜作用是最強(qiáng)的，芬太尼都在其中，中間，這是三個(gè)阿片類藥物。 靜脈給藥一般在2 — 10分鐘，它這幾個(gè)藥物很有意思，別看芬太尼，舒芬太尼、瑞芬太尼，這三個(gè)各種副作用出現(xiàn)的時(shí)間是不一樣，有2分鐘的時(shí)間差。靜脈給藥的時(shí)候2 — 10分鐘可以出現(xiàn)呼吸抑制，硬膜外我們有個(gè)，尤其是嗎啡藥，遲發(fā)性呼吸抑制要到10 — 12個(gè)小時(shí)，所以我們?nèi)绻阋昧擞材ね怄?zhèn)痛，阿片類藥鎮(zhèn)痛的時(shí)候，就是呼吸的監(jiān)測至少要術(shù)后12個(gè)小時(shí)，我們建議到24小時(shí)才可以。 連續(xù)輸注，特別是靜脈連續(xù)輸注12 — 24小時(shí)候當(dāng)疼痛減輕了以后，你要這個(gè)鎮(zhèn)痛泵設(shè)置不改變的時(shí)候，特別是持續(xù)輸注一種量的時(shí)候，一種量鎮(zhèn)痛，他第一天效果很好，第二天他一定會(huì)過量的。但我們用了PCA以后就好得，PCA以后就好得多。 阿片類誘發(fā)的震驚呼吸抑制監(jiān)測它有個(gè)指南，醫(yī)源性相關(guān)的有幾個(gè)，推薦大家注意一下。最常發(fā)生的時(shí)間在夜里，夜里睡覺的時(shí)候，就是大家都很安靜的時(shí)候，就是平常興奮的時(shí)候反而會(huì)少一點(diǎn)，11點(diǎn)到早晨7點(diǎn)的時(shí)候高發(fā)時(shí)間。PCIA，就是靜脈鎮(zhèn)痛的高危時(shí)間，就是從PACU回到病房的4個(gè)小時(shí)之內(nèi)，在之后的24小時(shí)都有可能發(fā)生，所以它推薦所有的監(jiān)測治療要至少維持24小時(shí)。高危病人包括肥胖、OSA病人、合并心肺功能疾患的病人，ASA3 — 5級(jí)，大家知道ASA3 — 5級(jí)做高危的重大手術(shù)的時(shí)候，它還推薦有各種各樣的鎮(zhèn)痛，因?yàn)樘弁幢旧砭褪怯绊懶g(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素，所以它要權(quán)衡的鎮(zhèn)痛到底是做到什么程度比較合適，但又不引發(fā)并發(fā)癥。 另外一個(gè)就是跟剛才我們見過的第一個(gè)病例是一樣的，鎮(zhèn)痛不良的時(shí)候要反復(fù)給藥，一個(gè)勁兒的給，我靜脈給完皮下給，皮下給完硬膜外給，然后再口服給，幾種藥在一起的時(shí)候，因?yàn)樗鹦Оr(shí)間會(huì)不一樣，峰值會(huì)不一樣，但有監(jiān)測不及時(shí)的時(shí)候，當(dāng)幾個(gè)藥物的峰值擱在一起的時(shí)候，可能副作用就明顯出現(xiàn)了。創(chuàng)傷大的手術(shù)是因?yàn)樗?，比如說胸科的手術(shù)，你鎮(zhèn)痛不好的時(shí)候它會(huì)制動(dòng)，制動(dòng)本身也是一種呼吸的限制和抑制，同時(shí)再加上靜脈阿片類藥物。 另外還有一個(gè)鈉洛酮的拮抗，拮抗的過程中，如果你用藥的話，要特別特別謹(jǐn)慎，因?yàn)樗陌胨テ诙?，它比嗎啡要短。如果你用了以后，它很可能就?huì)出現(xiàn)，當(dāng)這個(gè)藥效過去以后，顯然嗎啡又過量了，所以當(dāng)用了拮抗劑的時(shí)候，要特別關(guān)注，在你這個(gè)藥效期間的呼吸監(jiān)測或者是，阿片類藥效期間和鈉洛酮過效之后的這個(gè)呼吸的監(jiān)測要非常重視。所以在各個(gè)醫(yī)院，沒有一個(gè)完全通用的指南，剛才我們看了各個(gè)國家、各個(gè)協(xié)會(huì)各種各樣的指南。 （幻燈24）這個(gè)就是我們同事從多倫多醫(yī)院拿過來的APS手冊(cè)。每個(gè)醫(yī)院可以有每個(gè)醫(yī)院的，我們自己醫(yī)院也有自己的指南、常規(guī)。在西方國家，這是典型的這個(gè)歐美國家用的，就是美國國家用。它目前為止嗎啡還是它的一線藥物，嗎啡為一線的鎮(zhèn)痛藥物，它一般間隔5分鐘，這里推薦它，不要用連續(xù)輸注的模式，除非你要想用連續(xù)輸注模式，一定要經(jīng)過這個(gè)大夫同意。 那在我們國家基本上，因?yàn)橛绕涫怯昧薔SIDs藥物以后，你們沒有背景量的時(shí)候，這個(gè)鎮(zhèn)痛效果會(huì)非常不好，所以我們國家，在我們醫(yī)院，在國內(nèi)我們十年前不用背景量的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛不滿意率還是比較高的，所以我們現(xiàn)在還是喜歡給一點(diǎn)背景量，要求我們現(xiàn)在，所以我們這個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，他要隨訪的時(shí)候要特別小心，出現(xiàn)問題的時(shí)候，我們就要趕緊第二天要調(diào)整泵。 所以在這個(gè)指南中大家可以看到，在2012年他們專門有一個(gè)為急性疼痛置入，所以我們?cè)诔鋈パ仓v的時(shí)候，講技術(shù)講的比較多，實(shí)際上術(shù)后疼痛治療過程，疼痛治療基本是占1/5，而前面的非常非常重要，對(duì)你減少并發(fā)癥、提高滿意率很重要，一個(gè)是機(jī)構(gòu)制定相關(guān)的流程，這個(gè)APS的這個(gè)機(jī)構(gòu)一定是以麻醉醫(yī)生為主的，護(hù)士聯(lián)合在一起的多學(xué)科的，這個(gè)24小時(shí)服務(wù)的APS服務(wù)。任何疼痛評(píng)估永遠(yuǎn)是第一位的，你評(píng)估不對(duì)，開的所有處方都是錯(cuò)的。所以就會(huì)出來，一個(gè)是鎮(zhèn)痛效果不好，或者是副作用增大。所以獲益風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)獲益風(fēng)險(xiǎn)模式來選擇鎮(zhèn)痛方式。術(shù)前的患者準(zhǔn)備，你要看到鎮(zhèn)痛后怎么使用，鎮(zhèn)痛技術(shù)有幾項(xiàng)，我們講了到現(xiàn)在為止我們各個(gè)地方巡講，最近五年一直在推，神經(jīng)阻滯提到非常大的重要位置，另外一個(gè)聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs藥物，所謂的多模式鎮(zhèn)痛。這兩樣技術(shù)提到非常重要的地位，特別是硬膜外的鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛做不了的時(shí)候，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是完全可以替代的。 另外連續(xù)輸注阿片類藥物的時(shí)候，特別注意它的謹(jǐn)慎的藥物吸收，到后面兩三天的時(shí)候，如果你不改變?cè)O(shè)置的時(shí)候，很可能會(huì)過量。特殊人群要有特殊的規(guī)范在里頭，包括什么是特殊人群，兒童、老人、危重病人、殘障病人。 這個(gè)神經(jīng)阻滯我們不再講了，后面講一講大概是我們用的這個(gè)NSAIDs一個(gè)大概的經(jīng)驗(yàn)。癌痛治療所有指南里頭，NSAIDs藥物也是非常非常重要的一個(gè)打底藥物，它不是首位的第一階梯藥物，它是第一階梯藥物的主打藥物，第二階梯、第三階梯的這個(gè)基礎(chǔ)輔助藥物，所以在沒有階梯這種情況下，它要推薦NSAIDs藥物，所以我們現(xiàn)在NSAIDs藥物圍術(shù)期有很多很多種，但是術(shù)后第三天都可以口服，三天之內(nèi)沒法口服的時(shí)候我們靜脈選擇是一個(gè)凱芬和這個(gè)帕瑞昔布。 無禁忌，什么是禁忌？胃潰瘍明顯異常，嚴(yán)重的肝腎功能異常是屬于禁忌，最大的原因，為什么它好？一個(gè)是它作用機(jī)制是解熱、消炎、鎮(zhèn)痛，沒有一個(gè)手術(shù)術(shù)后沒有炎癥反應(yīng)的，所以它應(yīng)該有一個(gè)非常強(qiáng)烈的適應(yīng)證，還有一個(gè)最大作用，就是因?yàn)樗芄?jié)省阿片類的用藥，當(dāng)這個(gè)節(jié)省30%，甚至有的模型上節(jié)省50%的時(shí)候，能夠使它的相應(yīng)副作用明顯減少，所以我們最擔(dān)心實(shí)際上就是，為什么現(xiàn)在阿片類藥永遠(yuǎn)是一線藥物，但沒有一個(gè)藥物能替代它，就是又痛又愛，它的愛就是它的作用太好了，對(duì)它的痛就是因?yàn)樗囊l(fā)的副作用，真是致命，死人的。 所以另外還有一個(gè)，大家知道，就是所有的NSAIDs藥物都是有ceiling effect，就是封頂效應(yīng)的，它給多了不管用，你就照著說明書給，最簡單的，我們講多少毫克，你記住了，你就照著說明書給，你看著說明書給一定不會(huì)有問題，不要超說明書給藥就可以，超說明書給藥它一定有問題，我們后面會(huì)給大家一個(gè)數(shù)據(jù)可以看到，超了劑量以后它的鎮(zhèn)痛和抗炎效果都不會(huì)有明顯改善的。 （幻燈27）這是一個(gè)我們做過的，我們一個(gè)研究生做過的，在臨床麻醉上已經(jīng)發(fā)表的文章，就是我們?cè)?jīng)用這個(gè)脊柱的手術(shù)這個(gè)模型，中重度疼痛的這個(gè)模型，來看一下，到底這個(gè)NSAIDs氟比洛芬酯，因?yàn)榉嚷宸阴ィ@個(gè)連續(xù)泵入，到目前為止，國內(nèi)連續(xù)泵入的可用的藥只有氟比洛芬酯這一個(gè)藥方。就是我們用了雙泵，一個(gè)泵是持續(xù)泵入凱芬，這也持續(xù)泵入凱芬，ABCD組，一個(gè)組是0，一個(gè)組是每公斤2mg一天，1、2、3mg/kg/d，其實(shí)是一個(gè)良泵。另外一個(gè)泵是PCA的泵，我們來算一下它的補(bǔ)入劑量是多少，來看一下這個(gè)病人，我們到底用多少這個(gè)NSAIDs藥物對(duì)這個(gè)模型下才管用，或者是說NSNIDs藥物到底管不管用。 （幻燈28）按壓次數(shù)來講，可以看到ABC，這是CON 123這么來給的。在這個(gè)24小時(shí)的時(shí)候差別不很大，但48小時(shí)的時(shí)候，按次數(shù)這是明顯縮減，加了NSAIDs藥物以后，但是發(fā)現(xiàn)劑量增大以后，這個(gè)不會(huì)成為一個(gè)指數(shù)往上走的，就是加大以后劑量它也不會(huì)有它的明顯減少，到這個(gè)2mg/kg的時(shí)候就封頂了。 （幻燈29）VAS評(píng)分也是這樣，很有意思，這個(gè)第二個(gè)劑量的，2mg/kg的劑量，出現(xiàn)了顯著性的差異，同時(shí)加大劑量的時(shí)候，它不能改善我的疼痛評(píng)分。 （幻燈30）在這個(gè)炎癥反應(yīng)的一個(gè)介質(zhì)，就是TNF- α 水平的48小時(shí)的時(shí)候，各異看到也有一個(gè)嚴(yán)重封頂效應(yīng)，除了48小時(shí)的這個(gè)，在這個(gè)點(diǎn)上沒有什么顯著差異的，這兩個(gè)點(diǎn)是沒有差異的，但是跟這個(gè)前面的組和這個(gè)CON這組也是有顯著性差異的。 這個(gè)結(jié)論我們就講了公斤體重，就是在這個(gè)之前給了一個(gè)毫克的公斤體重，包括說的凱芬，之后它是跟舒芬，舒芬是恒定的，凱芬是可變的，這個(gè)劑量下。就是我們醫(yī)院，現(xiàn)在我們推薦的這個(gè)模型大概是什么概念？就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體重的人，一天用2 — 3支的凱芬就夠了。你怎么配？把這2 — 3支配到24小時(shí)泵勻速泵進(jìn)去就可以，或者是簡單的基礎(chǔ)上以后加上這個(gè)PCA，但之前一定要有一個(gè)1 — 1.5mg沖擊量，1.5mg沖擊量。 （幻燈32） 另外我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后氟比洛芬酯是一個(gè)非常老的藥了，它的作用時(shí)間就是6個(gè)小時(shí)，4 — 6個(gè)小時(shí)。但是實(shí)際上我們?cè)谂R床上應(yīng)用了它bid，很少用到tid，它作用時(shí)間為什么那么長，是不是還有別的原因在里頭？我們也有做了一個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵谥爸?，抑制劑是能夠穿過血腦屏障的，但植物性增加后，它會(huì)不會(huì)穿過血腦屏障，使得疼痛作用時(shí)間延長，可能還真是有點(diǎn)這個(gè)機(jī)制，但是我們現(xiàn)在只能做到人，做到45分鐘。就是靜脈給了藥以后，隔5分鐘、10分鐘、15分鐘、20、25分鐘到45分鐘做腰麻，椎管的腰麻以后抽腦脊液看一下，這個(gè)紅顏色是血漿濃度，在10分鐘達(dá)到高峰，維持一段時(shí)間，很快慢慢就維持在這行，到30分鐘以后開始往上。而這個(gè)腦脊液里的濃度在20分鐘開始上升，在30分鐘達(dá)到頂峰，之后因?yàn)槲覀冎粶y到45分鐘，還會(huì)不會(huì)往后再走。所以他的腦脊液還會(huì)維持一定的時(shí)間，說明它可能會(huì)有一定中樞機(jī)制在里邊，產(chǎn)生一個(gè)延長的鎮(zhèn)痛效果，但這個(gè)作用機(jī)制，我們只能在今后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上再進(jìn)一步來證實(shí)。 結(jié)語，到底這個(gè)指南，我們講了指南制定它要有一個(gè)非常嚴(yán)格的這個(gè)規(guī)定，什么樣才是，指南里頭必須包括哪幾項(xiàng)？指南規(guī)定，總的來講它是可以改變臨床實(shí)踐的，可以影響患者轉(zhuǎn)歸的，但它制定、實(shí)施和監(jiān)督的方法將會(huì)影響它的執(zhí)行。另外一個(gè)講，每項(xiàng)建議都應(yīng)該有證可循。大家可以看到，什么證據(jù)級(jí)別，A1、A2、A3，ABC、123都是這樣的。它必須包含獲益風(fēng)險(xiǎn)，必須告訴你的使用者，你用的之前一定要仔細(xì)斟酌，指南的使用，有些指南雖然證據(jù)非常充足，但它不一定適合每個(gè)大夫。所以我們每個(gè)醫(yī)生要讀指南，但不一定百分之百的學(xué)了指南做，但是它只是一個(gè)指明方向，給大家臨床過程中指明一個(gè)方向而已。這是給我們一個(gè)非常大的啟發(fā)。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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