避孕方式的選擇與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治-3子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與鑒別診斷

一、概念

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (CSP) 是指孕卵種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠，它是異位妊娠的一種少見形式。

二、發(fā)病率

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是極少見的異位妊娠，但是隨著近年剖宮產(chǎn)率的急劇增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有明顯的上升趨勢。臺(tái)灣 2004 年統(tǒng)計(jì)早孕門診中 CSP 發(fā)病率為 0.038% （ 1/2656 ），占有剖宮產(chǎn)史的 0.13% （ 10/7980 ）。 Jurkovic 等 2003 年報(bào)告 CSP 發(fā)病率為 0.05% （ 1/1800 ），其中 72% 有兩次以上剖宮產(chǎn)史；協(xié)和醫(yī)院 2007 年報(bào)告 CSP 發(fā)病率為 0.07% （ 1/1368 ）。

三、分型

目前臨床上常把 CSP 分為兩種類型：一種是內(nèi)生型：孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處，但整體朝向官腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是外生型：孕囊完全種植在剖宮產(chǎn)瘢痕缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即有發(fā)生出血甚至子宮破裂的可能，危險(xiǎn)性極大。

PPT5 所示是外生型 CSP 的超聲顯像，孕囊完全種植在剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，朝向膀胱方向發(fā)展，而子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜沒有連續(xù)性，宮頸內(nèi)口是閉合的。

PPT6 所示是內(nèi)生型的 CSP ，可以看到孕囊位于子宮下段，部分嵌入瘢痕內(nèi)，大部分位于宮腔，和子宮內(nèi)膜具有一定的連續(xù)性，宮頸內(nèi)口閉合。

四、發(fā)病機(jī)理

（一）剖宮產(chǎn)后剖宮產(chǎn)瘢痕憩室形成

剖宮產(chǎn)后可能有剖宮產(chǎn)瘢痕憩室形成，形成病因有： 1 、宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口上緣短且厚，下緣薄且長，容易出現(xiàn)切口對(duì)合不良，若同時(shí)有切口撕裂、缺血、出血，則易在切口處形成薄弱點(diǎn)，子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。 2 、感染、子宮切口內(nèi)膜異位、宮腔內(nèi)容物排除受阻、宮內(nèi)壓增加均增加憩室的發(fā)生。 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的臨床表現(xiàn)有：經(jīng)期明顯延長，部分患者經(jīng)期時(shí)間近 20 天。

（二）子宮剖宮產(chǎn)切口缺損學(xué)說

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口部位沒有完全愈合，存在缺損，證據(jù)在于：剖宮產(chǎn)術(shù)后 3 個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)有半數(shù)以上患者剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層變薄且失去連續(xù)性，有微小裂隙存在。剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、人工胎盤剝除術(shù)等均可導(dǎo)致此缺損的形成。

以上可以解釋 CSP 發(fā)生的原因，妊娠時(shí)孕卵種植于存在內(nèi)膜缺損的子宮切口瘢痕處或切口憩室內(nèi)則形成瘢痕妊娠。由于種植部位內(nèi)膜缺損，易發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。

五、病理組織學(xué)改變

CSP 與正常妊娠一樣，子宮會(huì)增大變軟。有些晚期的 CSP 局部有可能會(huì)觸及到前壁有凸起不平， 繼續(xù)妊娠，胎囊可能向瘢痕內(nèi)侵入則子宮下段可能隆起膨大，有時(shí)甚至突入膀胱。

腹腔鏡下的表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)瘢痕處漿膜層凸起，漿膜層表面光滑，如果伴有內(nèi)出血，則顏色正?；虺首纤{(lán)色。宮腔鏡表現(xiàn)：可見子宮下段糟脆蛻膜組織及絨毛組織。刮出胎囊后，宮腔鏡下見子宮前壁圓形缺損。

PPT12 所示圖片是宮腔鏡下 CSP 的臨床表現(xiàn)，腹腔鏡下可以看到膀胱下以及子宮前壁內(nèi)有白色凸起，子宮前壁下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處有藍(lán)色包塊。

PPT13 所示是 CSP 清宮術(shù)后，宮腔鏡下見子宮前壁下段憩室，通向正常子宮腔，右側(cè)的放大顯影可以見到妊娠囊已經(jīng)基本上清除，但還會(huì)陳舊零血塊存在。

刮出的組織物病理檢查可見滋養(yǎng)細(xì)胞 , 少數(shù)可見子宮平滑肌肌束，而大部分僅見胎囊。子宮切除標(biāo)本病理：前次剖宮瘢痕處的纖維肌組織間可見滋養(yǎng)細(xì)胞，著床于瘢痕部位的胎盤組織周圍沒有底蛻膜及子宮肌肉組織，僅可見一些結(jié)締組織；或者底蛻膜發(fā)育不良。

PPT15 中的病理切片見子宮肌束間見滋養(yǎng)細(xì)胞栓。

PPT16 所示是妊娠 7 周 CSP 全子宮切除的標(biāo)本，從后壁將子宮揭開可見前壁下段子宮內(nèi)膜隆起，將子宮內(nèi)膜剝除以后，可以看到子宮囊位于子宮下段 CSP 處。子宮剝除的過程中發(fā)現(xiàn)，妊娠 7 周的胎囊相對(duì)較小，疏松附著在局部蛻膜和子宮肌層上，易于剝離，瘢痕處可見前次剖宮產(chǎn)的縫線。

六、結(jié)局

（一） CSP 流產(chǎn)

如果不加干預(yù)， CSP 大部分會(huì)發(fā)生流產(chǎn)，一旦發(fā)生流產(chǎn)會(huì)有以下 4 種情況出現(xiàn)：（ 1 ）陰道出血：胎囊不易完整剝離，因此陰道出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。（ 2 ）局部積血：出血淤滯在剖宮產(chǎn)切口處，與停止發(fā)育的胎囊混合形成包塊，包塊可隨出血增加而增大，最終有可能導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。外生型 CSP 更易發(fā)生上述情況。（ 3 ）宮腔積血：出血流入宮腔可導(dǎo)致宮腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等異常。（ 4 ）出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。

（二）繼續(xù)妊娠

如果 CSP 繼續(xù)妊娠，會(huì)發(fā)生以下兩種情況：（ 1 ）早期妊娠子宮破裂：外生型 CSP ，孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，胎盤絨毛向子宮肌壁內(nèi)不斷侵蝕生長，可能突破菲薄的肌層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。 Gerhard 認(rèn)為，所有早期妊娠子宮破裂均是由于滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮瘢痕處而引起。（ 2 ）中、晚期出血：內(nèi)生型 CSP ，胎囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及宮腔生長，妊娠可發(fā)展到中期妊娠，甚至足月妊娠。中晚期 CSP ，將會(huì)發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥。在中期妊娠引產(chǎn)和足月分娩中發(fā)生子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等并發(fā)癥。

七、診斷要點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)

1 ．病史

所有患者一定有剖宮產(chǎn)史。

2 ．癥狀

(1) 早孕反應(yīng)。 (2) 陰道出血。表現(xiàn)為①停經(jīng)后：陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止或術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：發(fā)生陰道出血，有些尤其是內(nèi)生型 CSP 在做藥物流產(chǎn)時(shí)，胎囊可以排出，但由于局部肌壁減少，子宮收縮差，導(dǎo)致局部止血能力較差，容易發(fā)生大出血，又由于絨毛有可能向子宮肌壁內(nèi)生長，因此常會(huì)發(fā)生藥物流產(chǎn)不全，而導(dǎo)致在清宮時(shí)出現(xiàn)無法控制的出血。 (3) 伴隨癥狀：大多數(shù)患者無伴隨癥狀，僅有少數(shù)患者有輕微腹痛。

（二）輔助檢查

CSP 的臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依靠輔助檢查， B 超檢查是確診 CSP 簡便、可靠的手段，約 80% 以上患者通過超聲檢查可以明確診斷。三維超聲、 MRI 與腹腔鏡檢查僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。

超聲顯像診斷要點(diǎn)有：①子宮腔與頸管內(nèi)均未見胚囊，可見清晰內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像 (CDFI) 顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)，阻力指數(shù) (RI) 一般小于 0.4 或 0.5 。

PPT21 所示的超聲圖像是內(nèi)生型的剖宮產(chǎn)妊娠，既向剖宮產(chǎn)內(nèi)傾入又向子宮腔內(nèi)發(fā)展，局部基層連續(xù)性中斷，基層厚度僅有 0.44 厘米。

PPT22 中的超聲圖像可以看到妊娠囊的大小，妊娠囊內(nèi)可以看到小胎芽以及卵黃囊。

PPT23 所示圖像可以清楚的看出其為外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，妊娠囊完全嵌入子宮肌壁內(nèi)，子宮下端前壁的基層中段厚度僅有 0.4 厘米。

PPT24 中圖像可以看到孕囊侵入較深，而且孕囊很大，部分凸向?qū)m腔內(nèi)。

PPT25 中的圖像可以看到孕囊侵入局部基層，厚度僅 0.25 厘米。

PPT26 的圖像可以近距離觀察子宮頸變化，可以看到宮頸形態(tài)基本正常，宮頸管的黏膜線非常清晰，宮頸內(nèi)口閉合。

PPT27 是彩色超聲的圖像，可以看到孕囊的種植部位，可見豐富的血流信號(hào)。

PPT28 中圖像所示是子宮前壁下段不均質(zhì)的回聲團(tuán)，回聲團(tuán)較大，為 6 × 3 厘米，與宮腔有一定聯(lián)系，但局部無正常肌壁組織。

PPT29 顯示圖像中局部肌壁厚度僅為 0.5 毫米。

通過 PPT30 中的圖像可以看到宮頸正常。

PPT31 中圖像可見不均質(zhì)團(tuán)塊周圍豐富的血流信號(hào)。

PPT32 中圖像是出血模式，為宮腔內(nèi)出血，可以看到宮腔內(nèi)有大量的積血，厚度大于 2 厘米，妊娠囊在子宮前壁下段瘢痕內(nèi)。

七、鑒別診斷

CSP 主要和妊娠相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。

（一）難免流產(chǎn)妊娠囊下移至瘢痕處

對(duì)于妊娠囊周邊無明顯血流信號(hào)，孕囊多變形，呈皺縮的鈍鋸齒狀，宮腔內(nèi)回聲不均，子宮下段瘢痕部位子宮肌層連續(xù)無斷裂，宮頸內(nèi)口可開放，連續(xù)超聲檢查可見孕囊不斷下移，可以以診斷為難免流產(chǎn)妊娠囊下移至瘢痕處。

（二）著床于子宮下段后壁的妊娠囊

一般彩色超聲下妊娠囊著床部位有豐富血流信號(hào)，通過觀察其與子宮瘢痕的關(guān)系可以幫助診斷其是 CSP 或者著床于子宮下段后壁的妊娠。

（三）宮內(nèi)妊娠

隨著妊娠進(jìn)展，宮內(nèi)妊娠的孕囊下端可達(dá)宮腔下段，需要與孕囊部分位于宮腔內(nèi) CSP 鑒別。宮內(nèi)妊娠時(shí)孕囊距剖宮產(chǎn)瘢痕較遠(yuǎn)。而 CSP 時(shí)，仍可見部分妊娠組織位于瘢痕處，并可見高速低阻血流信號(hào)，可依此進(jìn)行鑒別。

（四）宮頸妊娠

宮頸妊娠時(shí)，宮頸處球形膨大，宮頸管內(nèi)可及妊娠囊或雜亂回聲，橫切時(shí)妊娠囊為偏心囊狀結(jié)構(gòu)，其周圍可探及豐富血流信號(hào)。宮頸內(nèi)口閉合，外口擴(kuò)張。剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層連續(xù)，回聲均勻。 CSP 則顯示宮頸正常，或?qū)m頸內(nèi)口擴(kuò)張，外口閉合。

（五）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有時(shí)表現(xiàn)為宮內(nèi)及肌壁內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)，需與包塊型 CSP 鑒別。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有或沒有剖宮產(chǎn)史，其包塊可位于子宮的任何部位，超聲表現(xiàn)為子宮增大，肌層彌漫回聲不均，呈蜂窩狀無回聲區(qū)，肌層血流信號(hào)異常豐富，范圍較大，可記錄到極低阻力的動(dòng)脈性頻譜，血 HCG 異常升高。而包塊型 CSP 剖宮產(chǎn)史明確，包塊通常位于前壁子宮下段，與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系密切。若鑒別困難，可行 MRI 檢查協(xié)助診斷。