一、肝癌的射頻消融治療
（一）概述
射頻消融（ radiofrequency ablation ，RFA）是指利用任何頻率低于 30MHz 的電磁波所引起的組織凝固，對于腫瘤消融而言，常用的電磁波頻率范圍是 375 ～ 500KHz 。 RFA 屬于非手術(shù)治療方法，具有微創(chuàng)、相對安全、療效確切、可重復(fù)性強等優(yōu)點，是肝癌根治性治療方法之一，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。對于因肝功能失代償或其他原因不適合或拒絕手術(shù)切除或肝移植治療的早期肝癌患者， RFA 被認為是最佳的治療選擇之一。 RFA 可以在影像引導下經(jīng)皮穿刺進行，也可經(jīng)腹腔鏡或開腹術(shù)中進行
1. 射頻消融基本原理
采用單極射頻電極針進行治療時，患者機體與射頻發(fā)生器、射頻電極針和大的分散電極 / 回路電極板（ dispersive electrode/grounding pads ）組成閉合電流回路，而雙極射頻電極針則無需分散電極，射頻發(fā)生器在人體組織內(nèi)產(chǎn)生交流電場，電極針周圍組織離子明顯受到激發(fā)，受激發(fā)的離子總是試圖跟隨交流電進行方向改變因而相互摩擦產(chǎn)生熱量。因射頻電極針的表面積明顯小于分散電極的表面積，這使得射頻電極針周圍組織的溫度迅速升高，熱能的沉積超過腫瘤組織的耐受程度而導致其發(fā)生凝固性壞死；射頻消融同時可使腫瘤組織及其周圍的小血管發(fā)生凝固性壞死從而達到阻斷腫瘤血供的目的。此外還有研究指出射頻電極產(chǎn)生的熱效應(yīng)還能增強機體局部免疫功能、抑制殘留腫瘤細胞生長，增強腫瘤細胞對放、化療的敏感性。（ ppt5 圖片）顯示的是射頻交換電流激發(fā)離子模式圖。
2. 溫度與腫瘤組織熱損傷的關(guān)系
人體的正常體溫在 37 ℃ 左右，溫度在 40 ℃ 以下對組織細胞無損傷；溫度達到 42 ～ 55 ℃可增加組織細胞對放療和化療的敏感性； 46 ℃ 1 小時可致組織細胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷； 50 ℃～ 52 ℃ 持續(xù) 4 ～ 6 分鐘可致組織細胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷； 60 ℃～ 100 ℃ 可導致線粒體及細胞溶質(zhì)關(guān)鍵酶的不可逆性損傷，即刻導致組織細胞發(fā)生凝固性壞死； 105 ℃ 以上，組織可發(fā)生汽化和炭化，氣體明顯增加組織阻抗，減弱熱能的沉積。
Pennes 提出的生物熱方程考慮了影響組織受熱的各種因素，可用于分析各種熱消融多組織的損傷。該方程可簡要概括為：凝固性壞死 = 熱能的沉積×組織間的相互作用 - 熱能的喪失。因此熱效能是指熱量產(chǎn)生與熱量喪失之間的差異。射頻電極針所致組織細胞熱損傷決定于消融靶區(qū)達到的溫度以及該溫度的持續(xù)時間，因此為使腫瘤組織毀損，理論上必須使消融靶區(qū)的溫度達到 50 ～ 100 ℃ 并維持至少 4 ～ 6 分鐘，但熱量由射頻電極針表面?zhèn)鲗е聊[瘤組織相對緩慢，同時腫瘤組織血液循環(huán)豐富，血液循環(huán)通過對流效應(yīng)帶走熱量，這種灌注介導的組織冷卻是熱能喪失的主要原因。另外當腫瘤鄰近較大血管（直徑＞ 1mm ）時，血管內(nèi)血流也會帶走部分熱能，即所謂的熱沉降效應(yīng)（ heat Sink Effect ），因此在實際操作中溫度常設(shè)為 90 ～ 100 ℃ ，時間一般為 10 ～ 30 分鐘，以彌補上述因素所導致的熱能喪失。同時為將腫瘤完全毀損，須將消融區(qū)外擴至肝內(nèi)瘤旁 0.5 ～ 1.0cm 范圍以獲取消融邊緣（ ablative margin ）。 (ppt9) 圖片顯示的是腫瘤消融區(qū)的示意圖，由圖可見，中間部位是腫瘤的大小范圍，外邊的范圍是所消融的區(qū)域，中間環(huán)是安全消融區(qū)域。
（二）適應(yīng)證
1. 直徑≤5cm 的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm 的3個以內(nèi)多發(fā)腫瘤，肝功能 Child A 、 B 級；
2. 直徑＞5cm 的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3 cm 的多發(fā)腫瘤，肝功能 Child A 、 B 級；
3. 肝癌外科切除、局部消融、 TACE/TAE 等術(shù)后殘余 / 復(fù)發(fā) / 新發(fā)腫瘤；不能切除的中、晚期肝癌，左、右門靜脈至少有一支通暢；肝功能 Child A 、 B 級；
4. 患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；
5. 肝內(nèi)門靜脈分支及膽管分支癌栓。
( 三 ) 禁忌證
1. 絕對禁忌證
（ 1 ）意識障礙；
（ 2 ）彌漫型肝癌；
（ 3 ）心、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭；
（ 4 ）膽系感染、敗血癥；
（ 5 ）不可糾正的凝血功能障礙；
（ 6 ）肝外門靜脈癌栓、肝外膽管癌栓、非肝段下腔靜脈癌栓。
2. 相對禁忌證
（ 1 ）對于中～大量腹水；
（ 2 ）肝功能 Child C 級；
（ 3 ） PTA <50% ；
（ 4 ） PLT<50 × 109 /L ；
（ 5 ）黃膽≥ 50 μ mol/L 的患者是相對的禁忌證。
（四）術(shù)前準備
1. 影像檢查： 2 周內(nèi)肝臟三期增強 CT 或 MRI 掃描。
2. 心功能檢查：主要是心電圖檢查，必要時行超聲心動圖檢查。
3. 實驗室檢查：包括血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物（ AFP 等），血型，感染篩查等
4. 介入器材：射頻消融治療儀、射頻電極針、穿刺架、 GPS 定位導航系統(tǒng)、 22 ～ 21G 穿刺針等。
5. 藥品準備：麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止血藥等，及 CT 機急救藥品及急救器材。
6. 手術(shù)室準備：（ 1 ）按介入手術(shù)室常規(guī)準備；（ 2 ） CT 機開機預(yù)熱完畢，可正常工作；（ 3 ）手術(shù)相關(guān)器材及物品、急救藥品及急救器材；（ 4 ）全麻時需配備呼吸機及相關(guān)設(shè)備并由麻醉醫(yī)師配合治療。
7. 病人準備： (1) 患者及家屬（被委托人）簽署手術(shù)知情同意書；（ 2 ）局麻術(shù)患者需前 4 小時禁食、水；全麻術(shù)患者需前 12 小時禁食， 4 小時禁水；（ 3 ）建立靜脈通道。
（五）操作步驟
1. 確定穿刺點及進針路線：患者常規(guī)采取仰臥位，根據(jù)腫瘤位置確定穿刺點及進針路線，避開肺、大血管及膽管等重要組織結(jié)構(gòu)。
2. 選擇射頻電極針：根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)目選擇不同型號的射頻電極針。
3. 射頻電極針穿刺：穿刺點局部麻醉后，囑患者屏氣， CT 引導射頻電極針穿刺至腫瘤消融靶區(qū)。全麻下采用呼吸機配合屏氣，操作步驟同局部麻醉。
4. 參數(shù)設(shè)置：根據(jù)射頻消融治療儀的類型、腫瘤大小及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系進行參數(shù)設(shè)置。
5. 調(diào)整射頻電極針：較大腫瘤需在 CT 引導下穿刺布針，行單針多點或多針多點疊加消融。
6. 治療結(jié)束： CT 檢查確認消融區(qū)完全覆蓋腫瘤、消融邊緣充分，行針道消融后撤出射頻電極針，再行 CT 掃描確認有無局部出血、氣胸等并發(fā)癥。
（六）注意事項
1. 穿刺前對患者進行呼吸及屏氣訓練，確保穿刺時穿刺點與腫瘤位置關(guān)系相對一致。
2. 穿刺點及穿刺路線避開重要組織結(jié)構(gòu)。
3. 射頻電極針應(yīng)分步進針穿刺至腫瘤靶區(qū)，避免損傷重要器官及組織。
4. 射頻消融時密切監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)情況及時采取相應(yīng)的治療措施。
5. 對大腫瘤進行單針多點或多針多點消融治療時，需進行充分的疊加，以達到完全消融的效果，避免遺漏腫瘤組織。
6. 消融范圍應(yīng)包括 0.5 ～ 1.0cm 肝內(nèi)瘤旁組織，以獲取滿意的消融邊緣。
7. 腫瘤鄰近重要組織結(jié)構(gòu)時，消融時須謹慎；可結(jié)合人工氣腹、化學消融或在腫瘤與相鄰組織間注入生理鹽水對重要器器進行保護。
8. 多點射頻消融時，射頻電極針如需離開肝被膜調(diào)整位置，須消融針道。
9. 大腫瘤射頻消融治療，應(yīng)綜合分析患者的肝功能及體能狀況而決定治療次數(shù)。
10. 對于體內(nèi)置有心臟起搏器、金屬支架、鋼板等金屬植入物時，應(yīng)使用雙極射頻電極針或采用微波消融 / 冷凍消融
11. 對合并腹水患者，因肝被膜外無腹膜緊貼，穿刺時出血風險增大，因此無論行引導針穿刺還是射頻電極針穿刺，都務(wù)必力求精準，分步進針，只進不出，調(diào)整應(yīng)盡量在肝實質(zhì)內(nèi)進行。
12. 腫瘤位置表淺或緊鄰肝被膜時，應(yīng)避免直接穿刺腫瘤引起破裂出血，須經(jīng)過較多肝組織進行穿刺，最好術(shù)前行 TAE 栓塞腫瘤血管降低出血風險。
（七）術(shù)后處理
1. 穿刺點采取無菌紗布覆蓋； 2. 24h 心電監(jiān)護； 3. 禁食 4h ； 4. 行尿常規(guī)檢查； 5. 必要時應(yīng)用抗生素； 6. 給予補液、保肝、對癥治療。
（八）療效評估
動態(tài)增強 CT/MRI 是療效評價的標準方法。消融治療后 CT/MRI 上消融區(qū)無強化為成功消融。消融后近期增強 CT/MRI 上可見到消融區(qū)周邊向心性均勻分布的強化環(huán)，呈一過性，該強化環(huán)代表肝組織對熱損傷的良性生理反應(yīng)（最初為反應(yīng)性充血，隨后是纖維化和巨細胞反應(yīng)）。
1. 技術(shù)成功的標準：腫瘤治療術(shù)后即刻 CT/ 核磁共振檢查顯示腫瘤消融區(qū)完全覆蓋腫瘤，消融邊緣充分；增強掃描消融區(qū)無強化。
2. 隨訪評價指標：治療結(jié)束后 1 、 3 個月行肝臟三期增強 CT/ 核磁共振檢查、腫瘤標志物及肝功能檢查；第 3 個月復(fù)查若無殘余及新發(fā)腫瘤可將 CT/ 核磁共振隨訪間隔延長為 3 個月， 1 年后仍無新發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤， CT/ 核磁共振復(fù)查可每 3 ～ 6 個月 1 次。
（ 1 ）完全消融： 三期增強 CT/ 核磁共振隨訪，腫瘤消融區(qū)無強化病灶。
（ 2 ）不完全消融：三期增強 CT/ 核磁共振隨訪，腫瘤消融區(qū)殘留強化病灶。
（ 3 ）局部腫瘤進展：先前判定為腫瘤完全消融區(qū)內(nèi)或其相連部位出現(xiàn)新發(fā)強化病灶。
二、 CT 引導肝腫瘤射頻消融治療策略
（一）射頻電極針的選擇
射頻電極針可分為單極和雙極兩種類型，并有多尖端伸展型、內(nèi)部冷卻型和灌注型等不同的設(shè)計。實際工作中應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、位置、形態(tài)及醫(yī)院自身設(shè)備條件的實際情況選擇射頻電極針的類型。
（二）消融治療基本原則
1. 對于直徑 3cm 以下單發(fā)小肝癌單次射頻消融（ 1 ～ 3 個位點疊加消融）即可完全消融腫瘤。
2. 對于直徑 3 ～ 7cm 的較大肝癌或腫瘤數(shù)目較多時，較大腫瘤須進行充分疊加消融，較多腫瘤須分別進行射頻消融才能實現(xiàn)腫瘤的完全毀損。
3. 對于直徑 7cm 以上的更大肝癌或數(shù)目眾多的腫瘤，一次治療很難將腫瘤完全消融，應(yīng)制訂詳細的計劃、分次消融，還可經(jīng)灌注電極的注射孔注入生理鹽水，以增強腫瘤內(nèi)熱的傳導，擴大消融范圍、縮短消融時間。
4. 當患者同時合并肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)膽管癌栓時，應(yīng)先消融血管或膽管癌栓，防止腫瘤沿血管或膽管進一步擴散，然后再消融腫瘤與正常肝組織交界區(qū)，防止腫瘤進一步侵犯周圍正常肝實質(zhì)，最后消融腫瘤其余的部分。
5. 因肝癌患者往往肝功能欠佳，故消融區(qū)在充分疊加、完全覆蓋腫瘤的同時，還應(yīng)避免過度消融周圍正常肝實質(zhì)，以防患者肝功能嚴重損傷。
6. 對于肝外門脈、肝外膽管、下腔靜脈及右心房癌栓，應(yīng)聯(lián)合三維適形放療。
（三）射頻消融與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用
1. 射頻消融治療前可先行 TACE/TAE 對腫瘤血管進行栓塞，再擇期行射頻消融治療。射頻消融聯(lián)合 TAE 具有明顯優(yōu)點： TAE 使腫瘤去血管化，減少射頻消融治療時出血風險并能降低熱沉降效應(yīng)進而提高治療效果；TAE 后病灶內(nèi)沉積的碘油可清晰標記腫瘤的浸潤范圍及其衛(wèi)星灶，使 CT 引導下的病灶穿刺更加精確，同時確保消融治療更加充分，避免病灶殘留及遺漏。
2. 對于位于肝門、鄰近胃腸道、膽囊、較大血管及較大膽管等危險部位的腫瘤進行射頻消融時，可結(jié)合無水乙醇化學消融，以降低上述重要組織結(jié)構(gòu)損傷的風險。
3. 我國肝癌患者多數(shù)發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)之上，患者多有脾功能亢進，白細胞以及血小板往往較低，甚至低至無法進行射頻消融等消融治療。此時可先行部分脾動脈栓塞，待血小板和白細胞回升后再行射頻消融等消融治療。
（四）注意事項
1. 對大腫瘤消融速度要大于腫瘤生長速度，以實現(xiàn)對腫瘤的有效控制或根治。
2. 對于體內(nèi)有金屬植入物（支架或心臟起搏器等）的患者，可應(yīng)用雙極射頻電極針進行治療或應(yīng)用微波消融 / 冷凍消融。
3. 對于鄰近重要組織器官的腫瘤可聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇化學消融，也可在腫瘤與重要組織器官之間注射生理鹽水或氣體進行保護。
4. 在消融鄰近重要組織器官腫瘤時，射頻電極針穿刺至重要器官附近時（尤其是單極多尖端伸展型射頻電極針釋放子針時）須行薄層 CT 掃描，精確測量，使射頻電極針到達腫瘤靶區(qū)實現(xiàn)腫瘤的完全消融而不損傷重要的組織器官。
5. 為防止腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，射頻消融須取得肝內(nèi)瘤旁組織 0.5 ～ 1cm 的消融邊緣；在消融距皮膚較近的表淺部位腫瘤時要注意皮膚的保護，防止皮膚灼傷。
6. 針道消融是腫瘤射頻消融的必要步驟，在射頻電極針撤出肝被膜時必須進行針道消融；此法不但可以消除針道轉(zhuǎn)移的隱患，還可防止出血等并發(fā)癥，針道消融溫度應(yīng)控制在 70 ℃ 以上。
7. 因單極內(nèi)冷型射頻電極針及雙極射頻電極針的消融區(qū)形態(tài)為長柱形，而病灶形態(tài)多為球形，因此利用上述類型射頻電極針行消融治療時，建議通過導引針向病灶內(nèi)間斷注入適量生理鹽水，注水后的消融區(qū)更接近于球形，消融范圍更大，且可避免或減少電極針周圍的組織炭化。
三、常用射頻消融治療系統(tǒng)簡介
射頻消融治療系統(tǒng)一般由射頻發(fā)生器、射頻控制單元、射頻電極針、大的分散電極（回路電極板）和計算機等部分組成。雙極射頻電極針可形成自身回路，無需分散電極。
射頻發(fā)生器用于產(chǎn)生頻率范圍在 375 ～ 500KHz 之間的高頻電磁波。射頻控制單元主要用于調(diào)節(jié)射頻發(fā)射源輸出功率、監(jiān)控消融組織內(nèi)阻抗及溫度等，它由顯示屏及控制元件組成?？刂茊卧目刂品绞接惺謩涌刂坪妥詣涌刂苾煞N方式。根據(jù)調(diào)節(jié)射頻輸出功率的反饋方式不同，一般有根據(jù)電極周圍電阻不同進行調(diào)節(jié)的 “ 阻抗調(diào)節(jié) ” 方式，以及根據(jù)電極周圍溫度不同進行調(diào)節(jié)的 “ 溫度調(diào)節(jié) ” 方式。計算機用來設(shè)定及控制射頻溫度、阻抗、電流、電壓等參數(shù)，并記錄、存儲病人治療前、中、后的相關(guān)信息。在射頻治療系統(tǒng)中，射頻電極針是十分重要的部件，它的性能直接影響腫瘤射頻消融的療效。
四、 CT 導引肝腫瘤穿刺技術(shù)
（一）概述
CT 引導經(jīng)皮肝腫瘤穿刺術(shù)屬于非血管性介入技術(shù)。 1976 年由 Hagga 等首先報道 CT 引導經(jīng)皮穿刺活檢的臨床應(yīng)用，正式開創(chuàng)了 CT 引導介入技術(shù)的先河。我國在 1985 年由張雪哲教授首先對這一技術(shù)進行了應(yīng)用和報道，自此 CT 引導介入技術(shù)在我國迅速開展。
CT 可用于全身各系統(tǒng)介入操作的影像引導，與超聲和透視相比無應(yīng)用盲區(qū)，具有良好的空間和密度分辨率。 CT 引導可精準確定皮膚最佳進針點，進針角度、方向和深度，避免損傷周圍血管、神經(jīng)以及鄰近的重要臟器，因此可確保介入診療的精確性和安全性。
對于 CT 引導肝腫瘤的各種消融治療來說，首先要求治療極（針）穿刺到位，而治療極（針）相對較粗（ 14 ～ 17G ），穿刺時存在損傷血管、神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)導致出血等嚴重并發(fā)癥的風險，因此需要掌握穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、穿刺技巧、方法、注意事項以及并發(fā)癥的處理，以將穿刺并發(fā)癥的風險降到最低水平。
（二）術(shù)前準備
1. 病人準備：凝血功能的檢查，尤其要注意出凝血時間和凝血酶原時間，有出血傾向者術(shù)前輸新鮮血、血小板、凝血酶、維生素 K 等予以糾正；向患者簡要介紹手術(shù)必要性和一般程序，解除緊張情緒，以獲得術(shù)中的良好配合；簽署手術(shù)知情同意書；術(shù)前行增強 CT 掃描；術(shù)前 4 ～ 6 小時禁食。
2. 器械及藥物準備：穿刺包 1 個（包括手術(shù)巾、敷料、彎盤等）、心電監(jiān)護儀、氧氣及吸氧設(shè)備、除顫器、射頻消融設(shè)備及消融電極，局麻藥品及搶救藥品等。
（三）操作步驟與方法
1. 復(fù)習術(shù)前 CT 片，根據(jù)病變部位，病人取仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位，一般多采用仰臥位。
2. 根據(jù)病變部位，確定皮膚預(yù)穿刺進針點，于該處置放金屬標記，根據(jù) CT 定位片對包括金屬標記在內(nèi)的病變區(qū)域進行 CT 掃描；根據(jù)實際掃描圖像確定最佳皮膚進針點及進針路徑。
3. 用筆對皮膚進針點進行標記，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局部 1% 利多卡因浸潤麻醉。
4. 對患者進行呼吸屏氣訓練，囑其在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣。
5. 在患者平靜呼吸屏氣狀態(tài)下先行引導針（ 22G 千葉針）穿刺，引導針宜分步進針，不宜一次穿刺至病灶部位。
6. CT 掃描確認引導針的方向正確后，射頻電極參照引導針的進針角度、方向進行穿刺， CT 掃描確認射頻電極尖端位于病灶內(nèi)位置滿意，方可進行消融治療。
根據(jù)消融治療策略，對于較大病灶需進行多針、多點疊加消融。多針穿刺也參照引導針分步進針穿刺，根據(jù) CT 掃描進行調(diào)整，直至治療極到達預(yù)定靶區(qū)；多點疊加消融時，治療極調(diào)整位置不必撤出肝被膜，甚至無需撤出病灶，只需回撤一定距離適當變換角度后即可穿刺到位；但對肝內(nèi)多個病灶進行消融治療時，需變更皮膚穿刺點時只能撤出肝被膜重新穿刺。進行熱消融時，只要治療極離開病灶，無論是否撤出肝被膜均須進行充分的針道消融，以降低出血及針道轉(zhuǎn)移風險。
