案例介紹：

某醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房，下午化驗(yàn)的結(jié)果返回后，發(fā)生了一件怪事，2床高膽紅素血癥患兒的血清膽紅素正常，5床新生兒缺氧缺血性腦病患兒的血清膽紅素值卻高出正常值好多倍，見(jiàn)到這個(gè)結(jié)果，大家都很納悶兒，到底哪里出了問(wèn)題了呢？

護(hù)士長(zhǎng)立即致電夜班護(hù)士小藝，要小藝仔細(xì)回想一下采血前后的情況，是不是把兩患兒的血標(biāo)本弄混了。小藝說(shuō)：她抽血時(shí)核對(duì)過(guò)的，覺(jué)得應(yīng)該沒(méi)錯(cuò)。護(hù)士長(zhǎng)讓她仔細(xì)想想，小藝說(shuō)想不起來(lái)了。

到底錯(cuò)沒(méi)錯(cuò)呢？主管醫(yī)生決定明天再進(jìn)行一次采血化驗(yàn)。

第二天化驗(yàn)結(jié)果回來(lái)，2床高膽紅素血癥的患兒血清膽紅素高，5床新生兒缺氧缺血性腦病患兒的血清膽紅素值正常。

那說(shuō)明昨天的血標(biāo)本錯(cuò)了，為什么錯(cuò)呢？

護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有批評(píng)小藝，而是召集大家一起進(jìn)行分析討論，尋找原因：為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。大家展開(kāi)了熱烈的討論：

這是科室的采血流程——

1、醫(yī)生下達(dá)采血醫(yī)囑。

2、辦公護(hù)士從信息系統(tǒng)打印血標(biāo)本條碼，然后分別粘在各個(gè)試管上。

3、將所有采血患兒的試管統(tǒng)一放在紅外線輻射臺(tái)上血標(biāo)本盒里。

4、夜班兩名護(hù)士值班，一名護(hù)士負(fù)責(zé)采血，另一名護(hù)士為患兒做護(hù)理，沒(méi)有雙人核對(duì)流程。

5、采集血標(biāo)本前護(hù)士核對(duì)試管上的條形碼姓名并掃描腕帶，將患兒抱至輻射臺(tái)進(jìn)行采集。

6、總務(wù)護(hù)士統(tǒng)一將血標(biāo)本送檢驗(yàn)科。

流程的隱患之處——

隱患一、所有的試管放入紅外線輻射臺(tái)上血標(biāo)本盒里，容易混淆，這是隱患之一。

隱患二、兩名夜班護(hù)士，確沒(méi)有兩人核對(duì)流程，這是隱患之二。

隱患三、核對(duì)后將患兒抱至輻射臺(tái)采血，采完血后容易拿錯(cuò)試管。

杜絕血標(biāo)本混淆錯(cuò)誤，必須更改血標(biāo)本采集流程，更改后的流程：

1、醫(yī)生下達(dá)采血醫(yī)囑。

2、辦公護(hù)士打印血標(biāo)本條形碼分別粘在試管上。

2、各暖箱上分別備血標(biāo)本盒，將粘有條形碼的試管放入暖箱上各自血標(biāo)本盒內(nèi)。

4、采集血標(biāo)本前兩名護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，一個(gè)讀試管信息，一個(gè)讀床頭卡信息并進(jìn)行患兒腕帶掃描，無(wú)誤后采集血標(biāo)本。

5、將血標(biāo)本統(tǒng)一送至檢驗(yàn)科。

更改流程后運(yùn)行一個(gè)月，沒(méi)有發(fā)生血標(biāo)本采集錯(cuò)誤。

更改流程后優(yōu)點(diǎn)：

1、 粘有條形碼的采血試管放置各自的暖箱上，不混放在一起，杜絕了拿錯(cuò)的現(xiàn)象。

2、 將患兒和放置試管的血標(biāo)本盒一起拿至輻射臺(tái)進(jìn)行采血，杜絕了采血錯(cuò)誤。

小結(jié)：

當(dāng)科室出現(xiàn)問(wèn)題或缺陷后，護(hù)士長(zhǎng)不要一味批評(píng)護(hù)士、埋怨護(hù)士，而是從工作流程尋找原因，流程更改后沒(méi)有錯(cuò)誤發(fā)生，證明更改流程有效。