糖尿病最重要的死亡原因是心血管病變，最主要的致殘原因也是心血管病變。餐后高血糖最近十幾年才開始被重視，是因為餐后高血糖是重要的心血管危險因素。 一．糖尿病的自然病程 在診斷糖尿病前的4 ～ 7 年，實際上已有很多變化。如空腹血糖升高，餐后血糖升高，內(nèi)源性胰島素降低。在糖尿病診斷時，開始出現(xiàn)微血管病變，隨著診斷時間的延長，微血管病變發(fā)生率加大。 在診斷糖尿病前3 ～ 4 年，開始有糖尿病的大血管病變。隨著時間延長，大血管病變的發(fā)生率也在增高。 心血管的風(fēng)險遠(yuǎn)早于糖尿病。在血糖正常階段，就開始有胰島素抵抗。隨著餐后血糖的增高，胰島素抵抗越來越重。心血管的風(fēng)險和胰島素抵抗平行。當(dāng)診斷為糖尿病后，心血管風(fēng)險明顯加重，達(dá)到高峰。 二．餐后血糖增高引發(fā)的危害 （一）糖毒性 空腹 高血糖會導(dǎo)致基礎(chǔ)血糖持續(xù)增高，從而導(dǎo)致慢性糖毒性。一日三餐會引起即時糖毒性。即時糖毒性的危害比慢性糖毒性更大，表現(xiàn)在兩個方面:對血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和對血管壁影響。 1.餐后高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害：①內(nèi)皮細(xì)胞層通透性增加，蛋白質(zhì)漏出，間質(zhì)水腫，基質(zhì)增多；②血管舒縮不平衡，收縮大于舒張。是因為舒血管的一氧化氮生成減少，而縮血管的內(nèi)皮素增多；③纖溶作用減弱，抗血栓能力就減弱；④內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附物質(zhì)增多，單核細(xì)胞貼附于血管壁。 2.餐后高血糖對血管壁影響。進(jìn)餐后血糖和血脂增高，導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激激活，血管壁出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，炎性細(xì)胞侵入，動脈粥樣硬化。 餐后高血糖對內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁的作用導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，表現(xiàn)有粘附因子表達(dá)增多，第七因子活化，血栓形成，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，低密度脂蛋白氧化增多及甘油三酯增高，最后形成動脈粥樣硬化。 多種研究顯示餐后高血糖是心血管并發(fā)癥的獨立高危因素。 （二）合并其他代謝異常 代謝異常合并存在會加重心血管病變。如餐后高血糖常有高胰島素血癥，血脂異常；也常伴有高血壓、肥胖、高尿酸血癥、大血管病變和微血管病變。 我國1993 年發(fā)表在Diabetes Care上的大慶糖耐量低減與糖尿病的研究認(rèn)為，IGT發(fā)生冠心病的危險明顯增加。調(diào)查577例IGT患者和519例正常對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IGT病人中有4%心電圖表現(xiàn)異常；而糖耐量正常的人心電圖呈異常表現(xiàn)的只有0.4%。 對首鋼三萬人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血糖異常人的心電圖的明尼蘇達(dá)編碼明顯高于糖耐量正常人。因此血糖異常是心電圖異常的重要影響因素。 《中華內(nèi) 科雜志》1997年的一篇文章對一些糖耐量正常和異常的人進(jìn)行了動態(tài)血壓改變的觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常人晝夜血壓的差值明顯增高。收縮壓晝夜差值是13.6，舒張壓晝夜差值是17.6。在糖耐量低減階段收縮壓晝夜差值是5.6，舒張壓呢是13.3。糖尿病時期，收縮壓晝夜差值降低到1.9，舒張壓降低到4.1。結(jié)果表明隨著糖代謝異常的加重，血壓正常的糖尿病人出現(xiàn)血壓節(jié)律改變。 該研究還發(fā)現(xiàn)糖耐量低減組，冠心病發(fā)生率達(dá)67.4%；心梗發(fā)生率也達(dá)7.5%。明顯高于血糖正常組。血糖正常組發(fā)病率分別是57.1%和4.4%。 有人用Cox’s風(fēng)險模型統(tǒng)計了一組資料，結(jié)果顯示，在所有原因?qū)е碌乃劳鲋校?NGT最低的，IGT次之，糖尿病最高。在心血管導(dǎo)致的死亡中，這一趨勢更加明顯。這提示我們，在糖耐量低減的階段，心血管的死亡接近糖尿病。 不同糖代謝狀態(tài)累計生存率的比較： NGT的累計生存率有非常平穩(wěn)的趨勢， IGT的累計生存率明顯降低。 日本1996 年發(fā)表了Fujishima研究結(jié)果。對2000多例沒有心梗和腦卒中病史的病人，入選前進(jìn)行OGTT實驗，把人群分為NGT、IGT和糖尿病組，對這些人群隨訪五年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)餐后高血糖者心腦血管病變的發(fā)生率，比正常人高約2倍，而糖尿病者則高3倍。表明隨著糖代謝異常的加重，心梗和腦卒中的發(fā)生率明顯增加。 校正了年齡、性別、收縮壓等因素后，F(xiàn)ujishima的研究，依然表現(xiàn)為IGT高于正常人，糖尿病高于IGT的趨勢。也就是說，排除了常見的引起心腦血管病的危險因素后，血糖的增高是發(fā)生心腦血管病變的獨立的危險因素。 DECODE 研究和stop-nidd研究都顯示與空腹血糖相比，餐后血糖能夠更有效地預(yù)測死亡風(fēng)險。 DECODE研究是在歐洲根據(jù)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析糖尿病的流行病學(xué)。歐洲13 個國家，對年齡是17 ～ 92 歲的2 萬多名受試者隨訪10 年。受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況，有1275 人入選時已有糖尿病。DECODE是有關(guān)高血糖的規(guī)模最大的前瞻流行病學(xué)研究。 研究結(jié)果顯示，隨著餐后血糖的增加，心血管死亡的危險明顯增加。 DECODE在亞洲分研究叫DECODA。其目的是評價空腹和餐后血糖對糖尿病診斷和心血管風(fēng)險的影響。它在亞洲13個 醫(yī)學(xué)中心，對17000多例年齡30 ～ 89歲的患者進(jìn)行觀察。 結(jié)果顯示，空腹血糖對心血管死亡的預(yù)測能力有賴于兩小時血糖；對所有死亡原因的預(yù)測也依賴于兩小時血糖。 Haffner提出糖尿病診斷前，動脈粥樣硬化進(jìn)程已經(jīng)啟動。糖尿病和動脈粥樣硬化是平行進(jìn)展的。 RIAD是研究不同糖代謝情況下，頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的情況。結(jié)果顯示餐后高血糖階段， IMT明顯增厚。 STOP-NIDDM研究是觀察拜糖蘋是否能通過降低餐后血糖來降低IGT患者、二型糖尿病和心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。結(jié)果顯示拜唐蘋可以降低34%的高血壓發(fā)生率，降低91%的心肌梗塞發(fā)病率，降低49%的任意心血管事件發(fā)生率。研究提示拜糖蘋可能通過降低血糖，改善了胰島素的敏感性；同時可能通過改善氧化應(yīng)激反應(yīng)從而降低心血管事件的發(fā)病因素。 它同時進(jìn)行了IMT厚度研究。發(fā)現(xiàn)拜糖蘋組平均IMT厚度的增加值明顯低于安慰劑組。在該研究中，平均干預(yù)時間是3.9 年。拜糖蘋使用劑量是每天300 mg。 MeRIA7在2004年1月對歐洲心臟病雜志發(fā)表的文章進(jìn)行了綜合分析。它的基礎(chǔ)要求是：對7 項隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的拜糖蘋干預(yù)研究。每項研究至少納入50 例二型糖尿病患者。這些患者使用拜糖蘋的時間最少要336 天。結(jié)果是拜糖蘋組平均治療時間是403 天，安慰劑組412 天。這七個不同的研究發(fā)現(xiàn)，拜糖蘋能夠顯著降低二型糖尿病心血管事件的發(fā)病率。 （三）研究小結(jié) 1.餐時血糖峰值是導(dǎo)致二型糖尿病患者心血管疾病死亡的獨立危險因素；與單獨應(yīng)用控制血糖相比，餐后兩小時血糖可以更好地預(yù)測各種原因?qū)е碌乃劳?；與高空腹血糖相關(guān)的死亡，多數(shù)同時并存餐后兩小時血糖的增高。 2.降低餐時血糖值，可減少高血壓和心血管事件的危險性；掌握餐后血糖檢測的適應(yīng)癥，其敏感性優(yōu)于單用空腹血糖。
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| 餐后血糖增高會帶來哪些危害？ |
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三．餐后高血糖的共識 （一）流行病學(xué)證據(jù) 餐后高 血糖是二型糖尿病自然病程中最早的異常情況；餐后高血糖與動脈粥樣硬化、心血管疾病以及所有原因的死亡密切相關(guān)。 （二）生化證據(jù) 餐后高血糖與下列肌體狀態(tài)改變有關(guān)：血脂耐量、高凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解、內(nèi)皮功能等。 （三）臨床證據(jù) 餐后高血糖是糖化血紅蛋白、糖尿病并發(fā)癥的控制以及危險的最佳預(yù)測指標(biāo)。 干預(yù)餐后血糖可改善與二型糖尿病和心血管疾病危險的相關(guān)因素；明顯降低二型糖尿病和心血管事件的發(fā)病危險。 四．妊娠糖尿病 妊娠糖尿病的診斷要強(qiáng)調(diào)糖耐量實驗的重要性。 妊娠糖尿病的治療要側(cè)重餐后血糖監(jiān)測。因為妊娠糖尿病病人空腹血糖不高，主要表現(xiàn)為餐后高血糖。妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)：空腹血糖5.8；餐后1小時小于8.6；餐后兩小時小于7.2。
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| 妊娠糖尿病的診斷和治療要注意哪些問題？ |
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五．餐后高血糖的展望 餐后高血糖的診斷切點可能下調(diào)：因為病變進(jìn)程早已啟動； 隨著對餐后高血糖的病理生理和干預(yù)研究的深入，IGT有可能成為一種獨立的疾??； STOP-NIDDM以及正在進(jìn)行的IGT干預(yù)研究將進(jìn)一步證實降低餐后高血糖的心血管益處； 對IGT除生活方式干預(yù)外，藥物干預(yù)得到普遍認(rèn)可； 中國已認(rèn)可選擇拜唐蘋干預(yù)IGT的餐后高血糖，預(yù)測可能有更多的選擇； 時間更早、干預(yù)力度更強(qiáng)可能具有更顯著的收益； 對餐后血糖的關(guān)注不僅僅局限于內(nèi)分泌科，而且引起心血管科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注。
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| 隨著對餐后高血糖研究的深入，有關(guān)餐后高血糖和心血管病變的相關(guān)性會有更深入的認(rèn)識。盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)餐后高血糖可能會去的更好的效果；同時，對餐后高血糖的關(guān)注應(yīng)該引起包括心血管科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的更多關(guān)注。 |
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