一、支氣管肺泡灌洗的基礎(chǔ)知識(shí) （一）概念 支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL）是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復(fù)以生理鹽水灌洗、回 收，對(duì)其回收液（BALF）進(jìn)行檢測(cè)和分析的一項(xiàng)技術(shù)。可直接獲取肺泡表面細(xì)胞及襯液，稱為“液體肺活檢”。支氣管肺泡灌洗分肺段灌洗和全肺灌洗兩種，前者多用于采集檢驗(yàn)標(biāo)本，后者多用于治療。 （二）合格BALF的標(biāo)準(zhǔn) 合格BALF有三條標(biāo)準(zhǔn)，第一條是達(dá)到規(guī)定的回收比例，大約是40～60%；第二條是紅細(xì)胞數(shù)小于10%（除外創(chuàng)傷和出血因素）；第三條是不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞（一般小于3%）。建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的BAL 操作和BALF 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序是獲得準(zhǔn)確結(jié)果的關(guān)鍵和前提。 （三）BAL操作要點(diǎn) 進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時(shí)，要將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開(kāi)口內(nèi)，既要防止大氣道分泌物混入，又要避免灌洗液的外溢。另外，操作的時(shí)候必須輕柔，避免對(duì)支氣管粘膜造成損傷。注入生理鹽水的時(shí)候，每次大約用20毫升，共用5次，大約是100毫升，要快速注入，立即回收，如果停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致回收量的減少，這樣會(huì)影響檢測(cè)的結(jié)果。負(fù)壓回收的壓力大約是50～100mmHg，壓力過(guò)小，會(huì)影響回吸收量，壓力過(guò)大，則會(huì)導(dǎo)致支氣管肺的損傷或其他一些情況。取得的支氣管肺泡灌洗液要置入4℃硅塑瓶，立即送檢。
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| 進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時(shí)，負(fù)壓回收的壓力大約是50～100mmHg，壓力過(guò)大過(guò)小都會(huì)影響檢測(cè)的結(jié)果，為什么呢？ |
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（四）BALF正常參考值 以下是支氣管肺泡灌洗的正常參考值，主要是針對(duì)健康的非吸煙者。肺泡灌洗液常規(guī)中，細(xì)胞總數(shù)正常值（0.9～0.26）×109/L，灌洗液中最主要的細(xì)胞是巨噬細(xì)胞，其正常值為0.93±0.03，淋巴細(xì)胞0.07±0.01，中性和嗜酸細(xì)胞均<0.01。在T 淋巴細(xì)胞亞群，總T細(xì)胞（CD3+）正常值為0.7，T 輔助細(xì)胞（CD4+）正常值為0.5；T抑制細(xì)胞（CD8+）0.3；CD4+/CD8+ 比值 1.5～1.8。 二、彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病 結(jié)合X線胸片和CT等，支氣管肺泡灌洗可用來(lái)診斷彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾?。―PLD），DPLD具體包括以下一些疾?。?/p> 1.免疫介導(dǎo)性肺?。航Y(jié)締組織疾病、IIP、過(guò)敏性肺炎（HP）、嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)（PIE）、肺血管炎、結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥（PAP）、朗罕組織細(xì)胞增生癥（LCH）； 2.感染性疾?。悍捂咦泳窝祝≒CP）、病毒性肺炎、結(jié)核等； 3.血管性疾?。悍嗡[、PVOD、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓； 4.腫瘤性疾?。杭?xì)支氣管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、白血病浸潤(rùn)； 5.氣道病變：彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）； 6.職業(yè)性肺?。簤m肺（石棉肺、矽肺等）； 7.其他：ARDS、肺泡微石癥、肺淋巴管平滑肌瘤病。 
用支氣管肺泡灌洗來(lái)診斷彌漫性肺病，主要是通過(guò)支氣管肺泡灌洗液的外觀、細(xì)胞學(xué)檢查、病原學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查來(lái)明確診斷。 三、病例分析 （一 ）病例一 某病人，男，51歲，主因“進(jìn)行性加重的呼吸困難5個(gè)月”而入院。病人胸片顯示雙肺彌漫性病變，心影大致正常。高分辨CT顯示雙肺彌漫的毛玻璃影，正常部分和病變部分呈相間分布，呈現(xiàn)為地圖樣改變。給病人做支氣管肺泡灌洗后，發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液是渾濁的，并且在瓶底有一些白色的物質(zhì)沉著，而且泡沫樣的物質(zhì)非常多。對(duì)患者的支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行PAS染色發(fā)現(xiàn)，存在很多染色陽(yáng)性的物質(zhì)，而且呈無(wú)定形狀態(tài)，細(xì)胞成分非常少。通過(guò)這樣的染色結(jié)果，可以診斷為特發(fā)性肺泡蛋白沉著癥 （PAP）。經(jīng)雙側(cè)全肺灌洗術(shù)后，好轉(zhuǎn)出院，至今未復(fù)發(fā)。 （二）病例二 某病 人，男，19歲，主因“間斷咯血5 年，加重1個(gè)月”而入院。病人胸片大致正常，高分辨CT顯示雙肺彌漫性毛玻璃影。支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)，灌洗液呈黃褐色，而且在灌洗液底端有沉積物。對(duì)灌洗液進(jìn)行鐵染色，也就是含鐵血黃素染色，發(fā)現(xiàn)大量的含鐵血黃素細(xì)胞。由此可診斷為含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)強(qiáng)的松治療1年半，至今未再次咯血。 （三）病例三 某病人，男，70歲，主因“尿少、雙下肢水腫1個(gè)月，咯血4天”而入院。胸片顯示雙肺彌漫性病變，以雙上肺為主，然后心影略大。高分辨CT顯示雙肺彌漫的毛玻璃影，局部有少量的實(shí)變影。給病人進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)灌洗液完全是血性的，考慮病人可能是肺泡出血。對(duì)支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行鐵染色，發(fā)現(xiàn)有很多的紅細(xì)胞，另外有極少量的含鐵血黃色細(xì)胞，因此可以考慮病人是一個(gè)急性的肺泡出血，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可以診斷為彌漫性肺泡出血（DAD）。對(duì)病人進(jìn)行大劑量的激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療，并且給予血漿置換，患者病情完全緩解。 
（四）病例四 患者，女，78歲，因“腹膜后纖維化8個(gè)月，發(fā)熱呼吸困難7天”入院?？诜?qiáng)的松 40 mg/d共2個(gè)月。胸片顯示雙肺彌漫性毛玻璃影。高分辨CT也顯示雙肺彌漫性毛玻璃影以及斑片樣影子。給病人進(jìn)行肺泡灌洗發(fā)現(xiàn)，存在泡沫樣肺泡脫落物。通過(guò)六氨銀染色，可以明確發(fā)現(xiàn)，泡沫樣物質(zhì)中有很多病原體，為卡氏肺囊蟲(chóng)。對(duì)病人的肺組織進(jìn)行活檢，然后進(jìn)行免疫組化染色，也可以發(fā)現(xiàn)病人的肺泡里有彌漫性填充的病原體和一些泡沫樣的物質(zhì)，所以，這個(gè)病人可診斷為肺孢子菌肺炎（PCP）。經(jīng)過(guò)治療兩周以后，病人肺部的病變明顯吸收，治療效果非常好。 
（五）病例五 患者，女，55歲，主因“咳嗽、咳痰2個(gè)月，大量咳痰1個(gè)月” 入院。胸片顯示雙下肺有少量的毛玻璃影。高分辨CT顯示雙肺彌漫的毛玻璃影，主要是右側(cè)，左側(cè)相對(duì)比較少。為病人做支氣管鏡，鏡下發(fā)現(xiàn)，在病人的支氣管里有很多黏液樣物質(zhì)。給病人進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，對(duì)灌洗液進(jìn)行染色發(fā)現(xiàn)，存在很多核大、深染、聚集成團(tuán)的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞還分泌很多黏液。病理活檢發(fā)現(xiàn)，患者肺泡的正常的細(xì)胞已經(jīng)沒(méi)有了，完全被一些腫瘤細(xì)胞替代。該病人可診斷為細(xì)支氣管肺泡癌。 （六）病例六 患者，男性，24歲，主因“發(fā)熱14天，呼吸困難7天 ”入院。胸片顯示雙肺彌漫性病變，病情非常嚴(yán)重。另外，HRCT也顯示了雙肺彌漫性滲出性的病變，并且也可以看到支氣管氣相，有局部的肺實(shí)變的體征。進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，對(duì)灌洗液進(jìn)行染色發(fā)現(xiàn)，有很多核大深染、胞漿呈藍(lán)色，里面含有空泡的細(xì)胞。對(duì)這種細(xì)胞進(jìn)行流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)都是CD4/8陽(yáng)性的，所以是一種惡性的組織細(xì)胞。然后進(jìn)行骨髓活檢以及肝脾活檢，都證實(shí)是一個(gè)惡性的組織細(xì)胞病。由于患者外周血的白細(xì)胞特別高，所以，可診斷為急性組織細(xì)胞白血病肺浸潤(rùn)。 （七）病例七 患者，女，53歲，主因“干咳、呼吸困難1年”而入院。CT顯示支氣管血管束增粗，彌漫性隨機(jī)分布的小結(jié)節(jié)影和粟粒影，而且葉間裂同時(shí)受累。另外，縱隔淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)肺門的淋巴結(jié)也腫大。支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞占70%，巨噬細(xì)胞占30%，淋巴細(xì)胞CD4/CD8的比值是3.0，正常值是在1.5～1.8之間，所以CD4/CD8是明顯升高的。另外患者血中的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），是150 U/L，也是明顯升高的。所以，可診斷為結(jié)節(jié)病。 （八） 病例八 患者，女，35歲，主因“干咳、呼吸困難6年”而入院。胸片顯示雙肺彌漫性毛玻璃影，右下肺動(dòng)脈增粗，肺動(dòng)脈段隆起，可見(jiàn)合并有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)。高分辨CT顯示彌漫性毛玻璃影，另外可見(jiàn)高密度和低密度呈相間分布，呈馬賽克樣改變，提示病人可能存在小氣道的病變或血液灌注不均勻。病人的支氣管肺泡灌洗液仍然是以淋巴細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞大約占60%，檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群，CD4/CD8是0.5，是明顯降低的，所以可診斷為外源性過(guò)敏性肺泡炎（EAA）。 （九）病例九 患者，男，57歲，主因“干咳、呼吸困難2年”而入院。胸片顯示，雙肺容積明顯縮小，另外在靠近胸膜下有明顯的網(wǎng)格樣改變。高分辨CT顯示，病人雙肺彌漫性蜂窩樣改變。給病人進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，灌洗液的特點(diǎn)是以中性粒細(xì)胞為主，有少量的巨噬細(xì)胞，還有少量的嗜酸細(xì)胞，灌洗液中很多中性粒細(xì)胞呈分葉核。肺活檢的炎細(xì)胞中，主要是以淋巴細(xì)胞為主，但是肺泡灌洗液卻主要是中性粒細(xì)胞。據(jù)此可診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）。
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| 對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者，如果其肺活檢的炎細(xì)胞中主要是以淋巴細(xì)胞為主，那么，在支氣管肺泡灌洗液中一定也是以淋巴細(xì)胞為主的，這樣的說(shuō)法對(duì)嗎？ |
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（十）病例十 患者，女，76歲，主因“咳嗽、呼吸困難10個(gè)月”而入院。胸片顯示雙下肺彌漫性滲出影，而且呈網(wǎng)格樣改變，另外這個(gè)病人植入了心臟起搏器。高分辨CT檢查發(fā)現(xiàn)，病人雙肺彌漫性滲出性病變，而且具有網(wǎng)格樣改變。支氣管肺泡灌洗液也是以淋巴細(xì)胞升高為主，另外也有很多巨噬細(xì)胞。病人的病理主要是一個(gè)彌漫間質(zhì)性炎癥，伴有很多炎細(xì)胞的浸潤(rùn)，主要淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，而且病變性質(zhì)比較均勻，所以病人的診斷是非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）。
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| 通過(guò)以上病例，對(duì)各種彌漫性肺病的BALF檢查總結(jié)如下：BALF的外觀有：無(wú)色、白色渾濁、黃色、紅色；BALF的細(xì)胞學(xué)：可通過(guò)Wright-Giemsa 染色、PAS染色、鐵染色；BALF的病原學(xué)：可通過(guò)革蘭染色、抗酸染色、GMS染色（針對(duì)真菌）；BALF的免疫學(xué)：可通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)、PCR、免疫組化、免疫熒光抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)?？梢?jiàn)，支氣管肺泡灌洗對(duì)感染性、腫瘤性、免疫性彌漫性肺病的診斷具有非常重要的意義。 |
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