【連載】常見泌尿外科疾病的診斷與治療-2復(fù)雜腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術(shù)

復(fù)雜腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術(shù)

北京大學(xué)泌尿外科研究所張蹇

一、概述

PPT2-3 顯示的是一位患者的 CT, 2003年，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，于外院行開放右腎癌根治術(shù)。2013年，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，行L.S.左腎部分切除術(shù)。

2014年歐洲明陽(yáng)外科指南中 T1期：保留腎單位，對(duì)患者正常腎臟結(jié)構(gòu)一一保留，對(duì)于所有直徑小于等于七厘米的腫瘤，進(jìn)行腎部分切除術(shù)；對(duì)于直徑大于七厘米的腎腫瘤來(lái)說(shuō)，如果進(jìn)行腎部分切除術(shù)，應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。

傳統(tǒng)體位是患者的上身在手術(shù)床上與床的長(zhǎng)軸平行。改良體位，患者的上身在手術(shù)床上不與床的長(zhǎng)軸平行，而是向前有一個(gè)傾角，可增加操作的穩(wěn)定性和精確程度，減少術(shù)者的疲勞程度。

二、 復(fù)雜性 腎部分 切除術(shù)

（一）特殊位置

特殊位置分為內(nèi)生型和中央型。內(nèi)生型，是在影像學(xué)及腹腔鏡下都不能在腎臟表面看到腫物，沒(méi)有明顯的外凸標(biāo)記；中央型，是在術(shù)前的CT上看到腫物直接與腎有接觸或者直接浸潤(rùn)。

1 、內(nèi)生型

PPT9-18 顯示的是內(nèi)生型腎部分切除術(shù)的例子。CT上在腎的中央完全內(nèi)生一個(gè)脂肪的結(jié)構(gòu)，是一個(gè)錯(cuò)構(gòu)瘤。腎臟表面完全看不到腫物，腫物完全內(nèi)生在腎臟的中央。腎錯(cuò)構(gòu)瘤做的是特殊的腎部分切除術(shù)，首先進(jìn)行腎動(dòng)脈的分離以及阻斷，這是腎部分切除術(shù)非常關(guān)鍵的一步，阻斷以后，再進(jìn)行后續(xù)的操作時(shí)就可以大大減少出血，但是阻斷時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)腎功能可能造成一定的損害。對(duì)于腎臟的腎部分切除術(shù)的阻斷時(shí)間國(guó)際上目前公認(rèn)的是30分鐘以內(nèi)，如果阻斷時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)認(rèn)為不會(huì)對(duì)腎臟的功能造成永久性的影響。在阻斷了腎動(dòng)脈以后，要對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行處理采用的是吸除術(shù)，首先剪開腎臟表面，暴露出瘤體里的脂肪成分，然后用吸引器進(jìn)行吸除。錯(cuò)構(gòu)瘤還有一些血管成分，這些血管往往是一些不成熟的血管，容易造成術(shù)后出血，在術(shù)中除了要處理掉脂肪成分外，也要對(duì)不成熟的血管成分進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕Y(jié)扎和處理，防止造成術(shù)后的延遲出血。把瘤腔基本上吸干凈后，往里填塞止血物質(zhì)，最后縫合創(chuàng)面，并且恢復(fù)腎臟的血供。

2 、中央型

PPT20-26 顯示的是中心型腎部分切除術(shù)的例子。腎腺瘤，術(shù)中先明確腫瘤的邊界，然后沿邊界進(jìn)行腫瘤的切除。

（二）特殊類型

1 、巨大腫瘤

術(shù)中的腫瘤非常大，這種腫瘤一般不是透明性的，一般是顯色性的，基本是偏良性的。

2 、囊性腎腫物

多房囊性腎癌的切除，術(shù)中一定要保證腫瘤的完整性。

3 、孤立腎

孤立腎是腎部分切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很高，也有一定難度。

4 、腎素瘤

腎素瘤體積非常大，手術(shù)以后，患者的高血壓完全解除。

三、 總結(jié)