心電圖的判讀步驟
北京積水潭醫(yī)院急診科 趙斌
一、心電圖的發(fā)展史
自 1887 年 Waller 描記出人類第一份心電圖已整整 125 年了。心電圖技術的問世極大程度的提高心臟生理學的研究水平，提高了心血管疾病的診斷能力。甚至使整個臨床醫(yī)學都隨之發(fā)生了改變。
Waller 是英國杰出的生理學家，由于其對心電圖技術的巨大貢獻， 我們稱Waller是心電圖的先驅。 (ppt3) 圖片顯示的是 Waller 和其在 1887 年應用毛細管電流計，在體表記錄的首例心電圖。
Einthoven，荷蘭生理學家，應用弦式電流計記錄到的更為精細的3導聯(lián)心電圖，經(jīng)過數(shù)學校正，使原來的4個波增加為5個，即P波、Q波、R波、S波和T波。1903年，Einthoven《一種新的電流計》的論文發(fā)表，其記錄的心電圖及命名法立即得到廣泛承認。所以，1903年被確定為心電圖臨床應用的開始。由于Einthoven對心電圖的貢獻，Einthoven被稱作心電圖之父。
（ppt6）示意圖顯示的是從1887年Waller描記出人類第一份心電圖，到目前整個心電和心電治療的進展過程，到了80年代中末期，除了心電圖技術以外，我們利用心電圖的相關知識，先后開展了快速心律失常的治療，直流電射頻消融術，揭開了心律失常治療的新紀元。（ppt7-8）圖片分別顯示的是當年第一臺弦式電流計和現(xiàn)在的心電圖儀器。
二、心電圖在臨床上的應用
正常心臟，（ppt9-10）圖片所示，竇房結是心臟里自律細胞頻率最高的，每分鐘發(fā)放沖動60-100次，通過竇房結來發(fā)放電沖動，經(jīng)過房室結、房室速、蒲肯野氏纖維來傳導，讓心臟完成正常的收縮和舒張。（ppt11）圖片顯示的是心臟的供血，主要是由左冠狀動脈和右冠狀動脈完成心肌的供血。如果竇房結及其傳導系統(tǒng)出現(xiàn)異常，（ppt12）圖片所示，心臟就會出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。
心律失常病人可以沒有明顯的臨床癥狀，如果心律失常嚴重，影響到血液動力學，病人就會出現(xiàn)腦供血不足和周身供血不足的表現(xiàn)。腦供血不足表現(xiàn)主要為頭昏、眩暈、黑朦，甚至暈厥，癲癇樣抽搐；周身供血不足的表現(xiàn)為心悸、胸悶、活動耐量降低，甚至心衰等。
心電圖的主要作用就是幫助臨床醫(yī)生對心律失常進行診斷和相應的治療。同時，可以對急性冠脈綜合征，包括心絞痛、心肌梗死進行相應的診斷。另外，在心肌梗塞的治療中，可以根據(jù)心電圖指導適當?shù)娜芩ㄖ委?。心電圖是一個重復性高，易于操作，無痛苦，低廉的檢查方法。尤其是在急診上，心電圖的檢查對病人是非常重要的。
三、心電圖的描記方法
（一）患者的準備。
1. 在進行描記心電圖前，讓被檢查者靜臥數(shù)分鐘，減少因肌肉震顫而引起的干擾；
2. 對初次檢查心電圖者，在操作前要作好解釋，以減少和消除心理上的緊張；
3. 被檢查者一般采取臥位，宜用木床?；颊咭嗖荒芘c墻壁和地面接觸，以免受到干擾；
4. 四肢及胸前安放電極的部位，要將皮膚擦洗干凈，并涂上導電液體，保持皮膚與電極良好接觸及導電性能。
（二）操作步驟。
1. 接好導聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足綠線，右足黑線；
2. 打開電源開關，預熱 1-2 分鐘；
3. 定好標準：即加 1 毫伏特電壓可使記錄筆上移 10 毫米為準；
4. 開始記錄 12 導聯(lián)心電圖；
5. 記錄完畢后，關上電源開關，在記錄紙上注明姓名，測定時間，導聯(lián)。
四、正常心電圖各波段的意義和心電圖報告的內容
（一）正常心電圖各波段的意義。 （ppt18）圖片顯示的是正常心電圖的5個波形即P波、Q波、R波、S波和T波。
1. P波。 P 波代表心房激動時所產(chǎn)生的電位變化。 P 波的起點表示激動自竇房結達到心房，其終點表示心房全部受到激動。正常心電圖的 P 波向上，而 aVR 導聯(lián)中 P 波倒置： avL ，Ⅲ及 V1 、 V2 等導聯(lián)中 P 波可向上，倒置，或呈雙向。正常向上的 P 波頂部圓滑。 P 波的時限不超過 0.11 秒，其振幅應小于 2.5 毫米。在心電圖中只要有一個導聯(lián)的 P 波超出正常范圍，就代表 P 波有異常，提示心房有病變，若無 P 波常是節(jié)律問題。
2. P-R間期。 自 P 波起點至 Q 波群起點的間隙為 P-R 間期 。 P-R 間期表示激動經(jīng)過心房，房室結，房室束而達心室所需的時間 ， 正常數(shù)值為 0.12 ～ 0.20 秒，嬰兒及心跳較快者， P-R 間期可較短。 P-R 間期延長常代表房室傳導阻滯。
3. QRS波群。 Q 波是 QRS 波群中第一個向下的波， R 波是 QRS 波群中第一個向上的波，其前面可以無向下的 Q 波， S 波是隨著 R 波之后的向下的波。 QRS 波群代表心室受激動時電壓的變化，其起點表示激動開始達到心室，其終點表示兩心室全部受到激動。正常 QRS 波群的時間不超過 0.10 秒。在標準導聯(lián)中，每個導聯(lián)的 QRS 波群的振幅的絕對值相加大于 5 毫米，若小于 5 毫米則稱低電壓。胸導聯(lián)每個導聯(lián) QRS 波振幅絕對值相加應大于 8 毫米；在胸導聯(lián)中 V1 的 R 波一般不超過 10 毫米， V5 的 R 波一般不超過 25 毫米，若電壓過高，提示心室肥大。
4. S-T段。 起自 QRS 波群的終點至 T 波的起點， S-T 段應在等電位線，但可稍向上或向下偏移。 向下偏移一般不超過0.5毫米，向上不超過1毫米，但在V1和V2導聯(lián)中向上偏移可達3毫米，V1不超過5毫米。 若 S-T 段上下偏移超過正常范圍，可見于心臟病變。
5.T波。 T 波代表心室激動復原時的電壓變化，在正常情況下， T 波的方向應與 QRS 波群的主波方向一致。 T 波的振幅在肢導聯(lián)一般是 2-6 毫米，在胸導聯(lián)可能高達 12-15 毫米，估計 T 波振幅大小時，應同時注意 QRS 波群振幅的大小。一般 T 波的振幅應不小于同一心動周期的 R 波的十分之一。 T 波改變的意義需結合臨床資料加以解釋，一般可見于心肌病變。
6.Q-T間期。 代表心室激動開始到復極完畢所需的時間，此段時間隨心搏速率而改變。心率快， Q-T 間期短。而心率慢， Q-T 間期較長。正常范圍是 0.36 － 0.44 秒。 Q-T 間期延長可見于心肌病變。
7.U 波 。 U 波是在 T 波之后的一個較低的波，形成機制尚不甚明了。有學者認為此波代表心室傳導纖維的復極，故亦有人稱之為蒲肯野氏纖維的 T 波。一般方向與 T 波一致，應較 T 波為低，通常不超過 0.5 毫米，但 V3 導聯(lián)的 U 波有時可達 3 毫米， U 波特別明顯時可見于低血鉀情況。
（二）心電圖報告的內容。（ ppt26 ）圖片顯示的 是正常胸前導聯(lián)V1-V6導QRS波群的特征。一般來說，心電圖報告的內容應包括心臟的基本節(jié)律、傳導的間期、心電軸、QRS波群的情況以及ST段和T波的情況。
五、心電圖的判讀步驟
（一） 將各導聯(lián)心電圖按標準肢導聯(lián)，加壓單極肢導聯(lián)及胸前導聯(lián)排列。檢查各導聯(lián)有無技術誤差，電壓標準化是否正確等。所謂電壓標準化，就是記錄心電圖時，調節(jié)電流計的靈敏度，當電流計通過 1 毫伏電壓的電流時，記錄筆偏動應為 10 毫米，不足或超過 10 毫米，則會影響波形電壓測量的準確性。
（二） 檢查每個心動周期，是否有P波，以及P波與QRS波群的關系是否正常，以確定心臟的節(jié)律屬于正常還是異常。 用分規(guī)測量 P-P 間隔是否規(guī)律，測定時限，計其心率，計算的方法是，將 60 秒除以 P-P 間隔時間，即得每分鐘心率。例如 P-P 間隔為 0.8 秒，則心率等于 60 ÷ 0.8=75 次 / 分。如遇心房顫動等心律不齊，則計 3 秒內的 QRS 波群數(shù)，乘以 20 ，即為每分鐘心室率。用同法可測心房率。
（三）檢查 P 波的形態(tài)、振幅及寬度，第Ⅱ導聯(lián)及 aVF 和 V1 導聯(lián)的 P 波一般較為明顯。測量 P-R 間期，在標準導聯(lián)中，選擇 P 波寬而明顯且有 Q 波的導聯(lián)進行測量，如無 Q 波，則在有明顯 P 波及 QRS 波群最寬的導聯(lián)中測量；觀察各導聯(lián) QRS 波群的波形，測量振幅，主要注意 V1 、 V5 ， avL 及 aVF 導聯(lián)，測量 QRS 時限，以時限最長的導聯(lián)為準。
（四） 測量電軸 ，檢查S-T段有無偏移，及其偏移的程度，以無偏移或上下偏移若干毫米表示之。檢查各導聯(lián)T波的形態(tài)、方向及高度，方向以向上，倒置及雙向表示之，高度以正常，低平及平坦表示。測定Q-T間期，選擇T波較高且終點明顯的導聯(lián)測量。
根據(jù)以上分析所得的資料，掌握心電圖改變的主要特征，結合臨床，做出心電圖的診斷。
六、 心電圖診斷應遵循的原則
臨床資料全面，心電圖改變典型，直接報告某種疾病的心電圖改變；臨床資料不全面，心電圖改變典型，只能提示符合某種疾病的心電圖改變；缺少臨床資料，心電圖改變不典型，不能報告某種疾病心電圖改變；心律失常心電圖直接診斷，但有些需結合動態(tài)心電圖，臨床心電生理檢查資料等。
起搏心電圖應結合臨床診斷，要熟悉心電圖的正常變異，以避免在心電圖報告中的錯誤。同時 與過去心電圖對照診斷，可能發(fā)現(xiàn)新的、細微的心電圖變化 ；對心電圖進行定期的隨訪，可以追蹤觀察心電圖變化情況。
七、心電圖示例分析
（ppt34）圖片顯示的是一份心電圖和完整的心電圖報告，其報告的內容包括心率、PR間期、QRS的時限、電軸、QRS波群和ST段的情況。（ppt35-36）圖片顯示的是心動周期的單位毫秒以及P-P間期和頻率之間的換算。（ppt37-39）圖片分別顯示的正常心電軸、心電軸右偏以及心電軸左偏的示意圖。由圖可見正常心電軸的1導和3導主波均向上，如果1導主波方向向下，3導主波方向向上，說明心電軸右偏；如果1導主波向上，3導主波向下，則說明心電軸左偏。
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