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肌電圖、誘發(fā)電位在臨床中的應(yīng)用-2神經(jīng)傳導(dǎo)測定

神經(jīng)傳導(dǎo)測定

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院鄭重

一、周圍神經(jīng)解剖與生理

（一）神經(jīng)周圍的膜

在神經(jīng)干上，其軸索周圍圍繞著三層結(jié)締組織：神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜。神經(jīng)內(nèi)膜是在神經(jīng)干內(nèi)各個軸索周圍的支持膜。神經(jīng)束膜由膠原組織組成，其彈性纖維和間質(zhì)細(xì)胞將神經(jīng)集合在一起。這層膜可能是起一種調(diào)節(jié)束內(nèi)流體平衡的屏障作用。神經(jīng)外膜是以膠原組織、彈性纖維和脂肪組織組成，把神經(jīng)束緊緊地集結(jié)在一起。這層外膜延至神經(jīng)根處與脊髓硬膜合并。在神經(jīng)根周圍沒有內(nèi)膜，這可能是某些神經(jīng)病選擇性侵犯神經(jīng)根的原因。神經(jīng)營養(yǎng)血管位于外膜內(nèi)，分支成微動脈，再透過神經(jīng)束膜在神經(jīng)束內(nèi)形成毛細(xì)血管，很可能是血管神經(jīng)屏障。

（二）有髓和無髓神經(jīng)

神經(jīng)干中包括有髓和無髓兩種神經(jīng)。在有髓神經(jīng)中，施萬細(xì)胞膜環(huán)繞著軸索一層層旋轉(zhuǎn)，形成髓鞘。軸索是軸突和長的樹突的總稱，每一軸索都有各自的施萬細(xì)胞。這種環(huán)繞的層數(shù)不同，于是形成的髓鞘厚度也不同。郎飛結(jié)節(jié)在兩個相鄰的施萬細(xì)胞之間，是有髓纖維的不絕緣之處。無髓纖維則是幾條軸素合有 — 個施萬細(xì)胞，而這一施萬細(xì)胞產(chǎn)生多片膜分別包圍軸索。在神經(jīng)成長過程中，施萬細(xì)胞的包膜越來越寬大，因此，早發(fā)育的施萬細(xì)胞就可以有厚的髓鞘和長的郎飛節(jié)間隔。粗的有髓纖維包括本體覺、位置覺、觸覺纖維以及運(yùn)動纖維。細(xì)的有髓纖維和無髓纖維傳導(dǎo)痛溫覺和植物神經(jīng)的功能。

（三）軸索轉(zhuǎn)運(yùn)功能

軸索內(nèi)的軸漿將營養(yǎng)物質(zhì)和信息傳遞到神經(jīng)末端，起著很重要的作用。軸索內(nèi)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度有快有慢，每日速度為幾個至幾百毫米，大多是離心的，少數(shù)是向心的。軸索轉(zhuǎn)運(yùn)在周圍神經(jīng)代謝中起很重要主要的作用，與肌肉的組織化學(xué)和電生理都有關(guān)。乙酰膽堿分子很可能除了作為神經(jīng)遞質(zhì)外還有其營養(yǎng)功能。如切斷軸索和神經(jīng)元之間的聯(lián)系，首先受損的是神經(jīng)肌接頭，隨后出現(xiàn)軸索遲行性變相肌肉萎縮，神經(jīng)肌接頭也不能再傳遞信息。遠(yuǎn)端切斷比近端切斷出現(xiàn)的退行性變更早。同樣，在遠(yuǎn)端切斷引起的失神經(jīng)支配的肌肉膜改變，也比在近端切斷時(shí)出現(xiàn)得早。

二、 周圍神經(jīng)病理生理

（一）周圍神經(jīng)損傷的分類

1. 神經(jīng)失用

在電生理上主要的表現(xiàn)為動作電位波幅明顯下降，而傳導(dǎo)速度只下降 15 ％。如果在人的上臂用血壓帶捆綁 25 ～ 30 分鐘后，會引起捆綁段神經(jīng)傳導(dǎo)完全阻滯，而在此遠(yuǎn)端的神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)仍然正常。這種一過性的變化很可能是缺血后的缺氧引起的。臨床上出現(xiàn)的麻木感表示在神經(jīng)纖維中產(chǎn)生向心性沖動。在多數(shù)急性壓迫性神經(jīng)病中，如麻痹持續(xù)到幾個月之久或更長時(shí)間才恢復(fù)，缺血可造成郎飛結(jié)節(jié)周圍的局部脫髓鞘脫鞘，而恢復(fù)過程是髓鞘修復(fù)的過程。除了缺血導(dǎo)致的缺氧是損害的因素外，還存在外傷的壓力使軸索阻滯以及神經(jīng)兩頭受壓，受壓的一段髓鞘套入下節(jié)段，梗塞結(jié)節(jié)間隙引起脫髓。

2. 軸索斷傷

軸索的連續(xù)性一旦中斷，其遠(yuǎn)端就出現(xiàn)瓦勒氏變性 (Wallerian's degeneration) ?？缭絼?chuàng)傷的傳導(dǎo)立即停止，其遠(yuǎn)端在 4 ～ 5 天內(nèi)仍有傳導(dǎo)功能，在動作電位消失前傳導(dǎo)速度還是正常的。所以在創(chuàng)傷之初數(shù)日內(nèi)測定，有時(shí)不能鑒別神經(jīng)失用和軸索斷傷。軸索斷傷后近端段的纖維保持興奮功能，但其傳導(dǎo)速度和動作電位稍有減小，可能與髓鞘皺縮有關(guān)。在尿毒癥性周圍神經(jīng)病和 Fredreich 共濟(jì)失調(diào)或遺傳性運(yùn)動感覺神經(jīng)病中見到。

3. 神經(jīng)斷傷

Sanderland 將神經(jīng)斷傷再分為三亞類。第一，神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜的結(jié)構(gòu)還保持完好。這時(shí)修復(fù)可以有效地進(jìn)行，但沒有軸索斷傷那樣完全。由于容易發(fā)生神經(jīng)再生方向錯誤（迷途），以前受支配的肌肉難以再次被支配而會支配到附近的其它肌纖維上，出現(xiàn)協(xié)同動作。第二，神經(jīng)束膜受損，只有外膜連續(xù)，很容易產(chǎn)生很多迷途錯位修復(fù)，很難恢復(fù)以前的功能，需要外科手術(shù)幫助。第三，神經(jīng)已完全斷裂，這種損傷沒有外科的吻合不可能恢復(fù)。

神經(jīng)吻合后，再生的神經(jīng)纖維不能在數(shù)量上完全恢復(fù)，但幾年之后其直徑還會增粗，然而其傳導(dǎo)速度仍很慢。一般經(jīng)過 4 年還只能達(dá)到正常的 60 ％， 16 年以后達(dá) 85 ％。由于重新支配原肌肉的神經(jīng)不能完全到達(dá)大力收縮時(shí)不容易積集到足夠的運(yùn)動單位電位。

在大多數(shù)的神經(jīng)創(chuàng)傷中，上述各類損害是重疊出現(xiàn)的。

（二）周圍神經(jīng)病

無論外傷或嵌壓或多發(fā)性神經(jīng)病，病理上主要的改變?yōu)槿N； ① 由于血管炎局部軸索中斷，引起瓦勒氏退行性變；②由于神經(jīng)元的代謝紊亂，引起順向性或者逆返性死亡的退行性變；③節(jié)段性脫髓鞘伴有神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢。

1. 軸索退行性變

神經(jīng)受壓、神經(jīng)中毒或神經(jīng)細(xì)胞死亡都可以引起軸索退變 ( axonal drgeneration ) 。如果變化是輕度的或只限于小纖維，神經(jīng)傳導(dǎo)的影響很輕微。但通常最易受損的是大纖維，引起動作電位的波幅下降，同時(shí)有輕度神經(jīng)傳導(dǎo)的減慢。即使再生也僅有小而薄的髓鞘神經(jīng)，傳導(dǎo)是很慢的。肌電圖在急性期呈正常運(yùn)動單元單位，但募集很差。慢性期出現(xiàn)長時(shí)限和高波幅的運(yùn)動單元電位。纖顫電位和正銳波在發(fā)病 2 ～ 3 周后出現(xiàn)。這種神經(jīng)病一部分見于酒精中毒、尿毒癥、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、癌癥和糖尿病，大部分見于中毒和營養(yǎng)不良癥患者。在大多數(shù)病人中，例如尿毒性和淀粉樣性神經(jīng)病，感覺和運(yùn)動纖維均受累。也有著重累及運(yùn)動纖維的，例如遺傳性運(yùn)動感覺神經(jīng)病 II 型或稱為腓骨肌萎縮癥（ Charcot-Marie-Tooth ?。┹S索型。相反，中毒性或代謝性多發(fā)性神經(jīng)病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥（ Friedreich ?。┮约耙徊糠职┬陨窠?jīng)病則以感覺纖維受累為突出。糖尿病對稱性周圍神經(jīng)病早期是郎飛結(jié)節(jié)的軸索腫脹和結(jié)旁水腫。這種改變與軸索內(nèi)的鈉滁留以及鈉平衡電位的減小以致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有關(guān)。因此，原發(fā)性醛固酮增多癥也可出現(xiàn)類似情況。

2. 節(jié)段性脫髓

節(jié)段性脫髓鞘 ( segmental demyelination) 是另外一組累及施萬細(xì)胞引起的病理變化，電生理表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢，且其減慢程度不能以快傳導(dǎo)纖維的喪失來解釋。傳導(dǎo)緩慢一般是由于經(jīng)過病灶處的傳導(dǎo)減侵，而不是簡單地由于快傳導(dǎo)纖維阻滯的結(jié)果。局灶性的節(jié)段性脫髓鞘引起通過病灶處的傳導(dǎo)減慢，而病灶遠(yuǎn)端的神經(jīng)傳導(dǎo)是正常的。

脫髓鞘的病理生理特征及其與臨床的關(guān)系是： ① 神經(jīng)傳導(dǎo)的閾值升高，導(dǎo)致臨床上肌無力和感覺缺失； ② 神經(jīng)沖動去同步化、以及離散程度增加，導(dǎo)致反射消失和音叉覺減退； ③ 高頻阻滯時(shí)的不應(yīng)期延長，這可能可以解釋為什么盡管作了隨意的最大力收縮，但肌力減??； ④ 在一個沖動通過以后超極化增大，引起阻滯和持續(xù)用力時(shí)的疲勞現(xiàn)象。另外，在局部脫髓鞘時(shí)，可以誘發(fā)不自主、或固定頻率或呈爆發(fā)件的沖動發(fā)放，如面肌蠕動，這種異位沖動還可引起感覺異常。最常見的脫髓鞘神經(jīng)病有格林 - 巴利綜合征、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、骨髓瘤性多發(fā)件神經(jīng)病、遺傳性運(yùn)動感覺神經(jīng)病 I 型或稱 Charcot-Marie-Tooth 病肥大型，還有異染性白質(zhì)性腦病和嬰兒遺傳性腦白質(zhì)萎縮（ Krabbe 白質(zhì)腦?。Ｓ猩俨糠痔悄虿⌒院桶┬灾車窠?jīng)病也屬于這一類。

在脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病中，除傳導(dǎo)速度減慢外，還同時(shí)有動作電位波幅的減小，這表明有局部的神經(jīng)失用存在。電生理發(fā)現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯，并非全部但常常是局灶性脫髓鞘的結(jié)果。如果受累的小纖維比大纖維多，就會出現(xiàn)傳導(dǎo)速度分散現(xiàn)象，動作電位離散。電沖動的不同步可因軸索受損的局部重復(fù)的放電而加重。除非在脫髓鞘以后出現(xiàn)繼發(fā)性的軸索損害，不然肌電圖不會發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位。在嚴(yán)重脫髓鞘的纖維，運(yùn)動單元電位的波幅和波形雖然正常，但是募集數(shù)量明顯減少，表明有傳導(dǎo)阻滯。

在臨床中，完全屬于脫髓鞘或完全屬于軸索型的神經(jīng)病很少，多數(shù)是以一型為主，同時(shí)有另一型的輕度損害。

三、神經(jīng)傳導(dǎo)測定

（一）運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（ MCV ）檢測

神經(jīng)傳導(dǎo)測定包括運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定兩個部分，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定是涉及周圍神經(jīng)干的不同部位在神經(jīng)支配的肌肉上記錄動作電位，由于神經(jīng)傳導(dǎo)的滯后，不同的刺激點(diǎn)刺激以后，在肌肉上的動作電位出現(xiàn)不同的潛伏期，將不同的潛伏期相減得到神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，根據(jù)神經(jīng)體表和頭顱測定刺激點(diǎn)之間的距離，這樣就可以計(jì)算出神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。這個圖片就是正中神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)刺激測定，我們可以看出刺激腕部和肘部的運(yùn)動神經(jīng)，在魚際肌激入流動作電流，把兩個刺激點(diǎn)所記錄的動作電位潛伏期進(jìn)行相減，然后測量兩個刺激點(diǎn)的距離，并得到了兩個刺激之間的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

PPT13 顯示的是尺神經(jīng)的多節(jié)段運(yùn)動傳導(dǎo)速度檢測，用于肘尺管綜合征的定位診斷。

PPT14 顯示的是跨臂叢段的多節(jié)段尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度檢測，可以用于臂叢下干、臂叢內(nèi)側(cè)束損害的檢查，其中臂上端的刺激點(diǎn)用于手臂上部，也稱為 RX 電。正常情況下，近端的傳導(dǎo)速度應(yīng)該大于遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)速度，如果某一段的傳導(dǎo)速度小于遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)速度，說明減慢的節(jié)段就是損害和病變的部位。

PPT15 顯示的是不同節(jié)段尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度正常參考值。

PPT16 顯示的是跨臂叢的多節(jié)段正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度檢測，可以用于臂叢損傷檢查。但是這種檢查方法不能鑒別到底是臂叢內(nèi)側(cè)束還是外側(cè)束損傷。

PPT17 顯示的是正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度的參考值。

PPT18 顯示的是跨臂叢的多節(jié)段橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度檢測，可以用于臂叢后束損害的檢查。

PPT19 顯示的是橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度正常參考值。

PPT20 顯示的是跨臂叢的肌皮神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度檢測，可以用于臂叢外側(cè)束損害的檢查。

PPT21 顯示的是肌皮神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)潛伏期的正常參考值。

PPT22 顯示的是肩胛背神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)檢測，這種檢測方法可以用于臂叢上干和臂叢的鎖骨上分支檢查。

PPT23 顯示的是胸背神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)檢測。

PPT24 顯示的是肩胛背神經(jīng)、胸背神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)潛伏期的正常參考值。

PPT25 顯示的是胸長神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)的檢測，胸長神經(jīng)也是屬于臂叢鎖骨上分支。

PPT26 顯示的是在崗上肌和肛下肌距離的肩胛上神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)的檢測，這種檢測可以判斷臂叢上干分支的功能。

PPT27 顯示的是腋神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)檢測，腋神經(jīng)的傳導(dǎo)可以感應(yīng)臂從上、中干的功能。

對于臂從的損傷，我們不防采用健側(cè)與患側(cè)的運(yùn)用傳導(dǎo)波幅的百分比來進(jìn)行描述它的損害程度，如果隨訪的檢查可以了解損害的修復(fù)程度。

PP29 顯示的是多節(jié)段的腓深神經(jīng)應(yīng)用傳導(dǎo)運(yùn)動檢測和正常的參考值。

PPT30 顯示的是脛神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度測率和正常的參考值。

PPT31 顯示的是面神經(jīng)顱外段骨橋深度運(yùn)動傳導(dǎo)的檢測，可以進(jìn)行健側(cè)和患側(cè)的對比。

PPT32 顯示的是面神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)潛期的正常參值。

（二）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定

由于周圍神經(jīng)傳導(dǎo)是雙向性的，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可以有兩種方法，一種是順向法，也就是電刺激遠(yuǎn)端末梢神經(jīng)，在神經(jīng)干記錄神經(jīng)的動作變位，另一種是逆向法，就是刺激神經(jīng)干，在末梢神經(jīng)進(jìn)入動作變位，這兩種方法得出的結(jié)果沒有差異性，但是逆向法容易記錄，波形也比較高大。

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)動作電位比較小，需要進(jìn)行電位平均以消除干擾。

PPT34 顯示的是尺神經(jīng)順向感覺傳導(dǎo)速度正常參考值。

PPT35 顯示的是順向性的正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度測定檢測方法。

PPT36 顯示的拇指刺激正中神經(jīng)的順向性感覺傳導(dǎo)速度測定的參考值。

PPT37 顯示的是中指刺激正中神經(jīng)順向感覺傳導(dǎo)速度正常參考值。

PPT38 顯示的是橈神經(jīng)的順向感覺傳導(dǎo)檢測和正常參考值。

PPT39 顯示的是前臂外側(cè)皮神經(jīng)感覺傳導(dǎo)的檢測和正常參考值。

PPT40 顯示的是脛神經(jīng)順向感覺傳導(dǎo)檢測和正常參考值。

PPT41 顯示的是腓淺神經(jīng)檢測和正常參考值。

PPT42 顯示的是股外側(cè)皮神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度檢測和正常參考值。

四、傳導(dǎo)異常的臨床意義

（一）傳導(dǎo)減慢