職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)-4不同作業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（二）

不同作業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（二）

中國疾病預(yù)防控制中心 周安壽

一、鎘及其無機(jī)化合物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

（一）目標(biāo)疾病

1 ．職業(yè)禁忌證（崗前、在崗）

(1) 慢性腎臟疾病

(2) 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨病。分為原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性。表現(xiàn)為①骨量減少：包括骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等比例的減少。②骨微結(jié)構(gòu)退變：表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂。③骨的脆性增高、骨力學(xué)強(qiáng)度下降、骨折危險(xiǎn)性增加，易發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。

2. 職業(yè)病：

在崗、離崗：職業(yè)性慢性鎘中毒。

應(yīng)急健康檢查：職業(yè)性急性鎘中毒、金屬煙霧熱。

（二）健康監(jiān)護(hù) 操作要點(diǎn)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷建議參考中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 試行 ) ：

1. 骨密度的測(cè)量要求

目前尚無骨密度的單位，精確度由擁有儀器的本身確定，每日晨作一次體模的骨密度（ BMD ），連續(xù) 5 日求 CV （變異系數(shù)），以統(tǒng)一的體模標(biāo)定儀器的準(zhǔn)確度，達(dá)不到者乘以一個(gè)系數(shù)校正。

下述情況之一者不參與測(cè)量骨密度：（ 1 ）脊柱側(cè)彎畸形者、駝背者、脊椎手術(shù)者、脊椎唇變性增生者、脊椎外傷壓迫者、全身實(shí)質(zhì)器官明顯疾病者（含內(nèi)分泌疾?。?。（ 2 ）凡參與診斷標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量骨密度者，應(yīng)測(cè)量腰椎和股骨頸兩個(gè)部位。測(cè)量股骨頸除按要求固定測(cè)量外，為保證股骨內(nèi)旋 15 度，還應(yīng)在該足外側(cè)加沙袋壓迫。

2.X 片診斷要求

照片質(zhì)量：除跟骨僅照側(cè)位片外，其他部位骨結(jié)構(gòu)應(yīng)照正位片。照片的清晰度、對(duì)比度、細(xì)致度較高，軟組織、骨組織層次結(jié)構(gòu)清楚。

脊椎骨密度估計(jì) ，建議用下列方法： I 度縱向骨小梁明顯； II 度縱向骨小梁變稀疏； III 度縱向骨小梁不明顯；同等發(fā)生壓縮骨折者，應(yīng)測(cè)量模型指數(shù)。模型指數(shù) = （椎體前高―后高） / 后高。股骨頸可以用 Singh 指數(shù)法。在 III 度以下定為骨質(zhì)疏松。跟骨 Jharnaria 分度法，在 III 度定為可疑，在 III 度以下定為骨質(zhì)疏松。管狀骨皮質(zhì)指數(shù)法，常用在四肢長骨、第二掌骨及鎖骨等部位，皮質(zhì)指數(shù) = 中點(diǎn)皮質(zhì)厚度 / 該點(diǎn)骨橫徑；指數(shù) <0.4 為可疑， <0.35 診斷為骨質(zhì)疏松。

3. 血鎘、尿鎘的采樣與檢測(cè)

采靜脈血方法：置于事先加入肝素鈉（用量為每毫升 20-40ul ）具塞塑料管中，充分振搖，冰凍運(yùn)輸。血樣采集時(shí)間不限，采血時(shí)必須離開作業(yè)場(chǎng)所，采樣前對(duì)采樣部位依次用肥皂水、清水、稀硝酸擦洗，酒精消毒。血鎘檢測(cè)參考 WS/T 174 《血中鉛、鎘的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法。

尿樣采集方法：用塑料瓶收集尿樣，混勻后盡快測(cè)量比重和體積，在尿中按 1%(V/V) 的比例加入硝酸，室溫下運(yùn)輸，于 4 ℃下可保存兩個(gè)月，分析前要將尿樣充分混勻。尿鎘檢測(cè)參考 WS/T 32 尿中鎘的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定法。所用儀器和石墨管的性能對(duì)鎘的測(cè)定結(jié)果有所影響。

4. 選檢項(xiàng)目的建議

上崗前查體發(fā)現(xiàn)工人有腎臟病變表現(xiàn)，建議增加檢查尿β 2- 微球蛋白或尿視黃醇結(jié)合蛋白；發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)，建議增加骨密度檢查。在崗期間、離崗時(shí)、離崗后的職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)有鎘中毒表現(xiàn)建議增加骨密度、肝腎 B 超檢查。

（三）個(gè)體評(píng)價(jià)

1 ．接觸評(píng)價(jià)

工業(yè)上鎘主要用于電鍍、制備鎳 - 鎘或銀 - 鎘電池、制作鎘黃顏料、制造合金和焊條、制核反應(yīng)堆的鎘棒或者是涂于石墨棒作中子吸收劑等，硬脂酸鎘常用作塑料穩(wěn)定劑。在通風(fēng)不良環(huán)境中高溫切割、焊接或者是冶煉含鎘金屬等加熱處理鎘過程中，短期內(nèi)吸入大量高分散度的氧化鎘煙霧可引起急性中毒。長期從事鎘冶煉和應(yīng)用鎘及其化合物的勞動(dòng)者，如果不注意防護(hù)，可以發(fā)生慢性的鎘中毒。在崗期間是否發(fā)生鎘中毒應(yīng)參考工人的職業(yè)史（包括工種、崗位、環(huán)境）、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境檢測(cè)濃度、防護(hù)情況，采血的時(shí)間、脫離接毒崗位的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室方法和質(zhì)量控制及同工種查體的情況，綜合判斷勞動(dòng)者的接觸水平和中毒情況。

2 ．腎功能有關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)

鎘中毒早期主要表現(xiàn)近端腎小管重吸收功能障礙，出現(xiàn) b 2- 微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和 a 1- 微球蛋白等排出量的增加，即所謂 “ 腎小管性蛋白尿 ” 。繼之，高分子量蛋白 ( 如白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等 ) 可因腎小球損害而排泄增加。隨著病情發(fā)展，內(nèi)生肌酐清除率、腎小管鈣磷重吸收率、以及尿濃縮試驗(yàn)等亦可發(fā)生異常。通常鎘引起腎功能異常進(jìn)展緩慢。但即便脫離接觸，腎功能障礙仍將持續(xù)存在。長期接觸鎘的工人尚可見到腎結(jié)石患病率增高，可能與尿鈣排泄增加有關(guān)。

低分子量蛋白質(zhì) b 2- 微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白已公認(rèn)為檢測(cè)早期鎘中毒性腎小管損害的靈敏指標(biāo)，但測(cè)定單一蛋白不能反映腎損害的全貌。視黃醇結(jié)合蛋白（ RBP ）測(cè)定結(jié)果不受尿 pH 的影響，故作為檢查腎小管功能異常的指標(biāo)比尿 b 2- 微球蛋白更為實(shí)用和可靠。

RBP 影響因素：肝病患者血清中 RBP 顯著低于正常人，且急性病毒性肝炎病程早期血清 RBP 含量降低較晚期更明顯。 RBP 水平是反映營養(yǎng)性疾病療效的靈敏、特異性指標(biāo)，甲亢患者 RBP 水平較正常人低，甲減患者 RBP 水平高于正常人。血清 RBP 含量能更靈敏地反映維生素 A 缺乏癥。

3 ．血鎘、尿鎘評(píng)價(jià)

血鎘、尿鎘測(cè)定結(jié)果即可用于職業(yè)接觸工人的個(gè)體評(píng)價(jià)，也可用于群體評(píng)價(jià)。其評(píng)價(jià)參考《職業(yè)接觸鎘及其化合物的生物限值》（ WS/T 113 － 1999 ）。

血鎘主要反映近幾個(gè)月內(nèi)的鎘接觸情況。在慢性鎘中毒診斷中的價(jià)值不如尿鎘，但仍不失為接觸鎘的佐證，可用于協(xié)助急性鎘中毒的診斷。非職業(yè)接觸鎘的不吸煙者血鎘一般在 1.8- 7.2 nmol/L(0.2-0.8 mg/L) ，吸煙者可達(dá) 12.6-40.5nmol/L(1.4-4.5 mg/L) 。

尿鎘既可反映鎘接觸情況，又可提示長期接鎘后發(fā)生腎功能異常的危險(xiǎn)性。非職業(yè)接觸者可通過大氣、食物、飲水和吸煙等接觸少量鎘。尿鎘隨年齡而增加，但 60 歲以下者罕有超過 2.02 mol/mol 肌酐 (2 mg/g 肌酐 ) ( 正常參考值上限 ) 。當(dāng)職業(yè)接觸鎘工人尿鎘達(dá) 5.05-10.1 mmol/mol 肌酐（ 5-10 mg/g 肌酐）時(shí)，腎小管功能異常的罹患率可達(dá) 5%-20% 。 5 mmol/mol 肌酐的尿鎘作為現(xiàn)職工人慢性鎘中毒的診斷下限值（注：尿鎘 1 mg/g 肌酐 =1 mmol/mol 肌酐 ）。

當(dāng)血鎘、尿鎘同時(shí)超過職業(yè)接觸生物限值時(shí)，表示工人有過量接觸和過高的體負(fù)荷量，當(dāng)血鎘濃度大于 45nmol/L ，而尿鎘濃度小于 5nmol/L 肌酐時(shí)，主要提示工人近期有過量接觸。當(dāng)尿鎘濃度小于 5nmol/L 肌酐，而血鎘濃度小于 45nmol/L ，則主要見于既往有過量接觸但近期已減少接觸或脫離接觸的工人。腎臟疾病和嚴(yán)重貧血可分別影響血鎘、尿鎘的測(cè)定結(jié)果。長期吸煙可影響血鎘濃度，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意上述因素的影響。

（四）關(guān)于隨訪

離崗時(shí)健康檢查尿鎘 >5μmol/mol 而 <10μmol/mol 肌酐者，隨訪 3 年，隨訪周期為每年 1 次。尿鎘 >10μmol/mol 肌酐者，隨訪 6 年。若隨訪對(duì)象尿鎘降至 5μmol/mol 肌酐以下，且未出現(xiàn)腎小管功能異常，隨訪可終止。

非金屬元素及其化合物的健康監(jiān)護(hù)，主要介紹砷及其化合物和氟及其化合物。

二、砷及其化合物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

（一）目標(biāo)疾病

1 ．職業(yè)禁忌證

崗前和在崗的職業(yè)禁忌證有三個(gè)：慢性肝病、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、嚴(yán)重慢性皮膚病。

2 ．職業(yè)病

在崗、離崗：職業(yè)性慢性砷中毒、職業(yè)性砷所致肺癌、皮膚癌。

（二） 健康監(jiān)護(hù) 操作要點(diǎn)

1 ．體格檢查

（ 1 ）內(nèi)科常規(guī)檢查：消化系統(tǒng)重點(diǎn)檢查消化系統(tǒng)和黏膜，如黏膜黃染、肝臟大小、硬度、肝區(qū)叩痛等。

（ 2 ）神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)檢查肌力、周圍神經(jīng)病變。

（ 3 ）皮膚科檢查：重點(diǎn)檢查皮炎、皮膚過度角化、皮膚色素沉著，重點(diǎn)檢查軀干部及四肢有無彌漫的黑色或棕褐色的色素沉著和色素脫失斑，指、趾甲 Mees 紋，手、足掌皮膚過度角化及脫屑等。

2 ．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

選檢項(xiàng)目的建議 ：上崗前工人既往有砷接觸史，建議增加尿砷和肝脾 B 超檢查。查體中發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，建議增加神經(jīng)肌電圖檢查。

3 ．尿砷采樣與檢測(cè)

采樣：用具蓋聚乙烯塑料瓶收集班后尿，混勻后，盡快按 WS/T 97 測(cè)定肌酐。取 10mL 尿，加入具蓋聚氯乙烯塑料管，樣品需冷藏貯存和運(yùn)輸。樣品于 4 ℃可保存 14d 。

尿砷檢測(cè)依據(jù)《尿中砷的二乙基二硫代氨基甲酸銀－三乙醇胺分光光度測(cè)定方法》（ WS/T28-1996 ），《尿中砷的氫化物發(fā)生－火焰原子吸收光譜測(cè)定方法》（ WS/T29-1996 ）、《尿中肌酐分光光度測(cè)定方法》（ WS/T 97-1996 ）和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 > 的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2006 〕 73 號(hào)）。

（ 三 ） 個(gè)體評(píng)價(jià)

1 ．接觸評(píng)價(jià)

焙燒含砷礦石，其煙氣及礦渣中含大量白砷；砷與鉛、銅等金屬制造合金可用于制造汽車散熱器和軸承、蓄電池隔板、電纜套管、原子彈外殼等；純砷用以制備砷化鎵、砷化銦等半導(dǎo)體材料，生產(chǎn)中發(fā)生泄漏時(shí)可生成三氧化二砷引起中毒；醫(yī)藥及農(nóng)藥制造，如抗梅毒藥、抗癌藥、枯痔散、砷酸鹽、亞砷酸鹽、五氧化二砷、巴黎綠（醋酸銅和偏砷酸的復(fù)合鹽）；砷化物還用作木材防腐劑、防銹劑、除草劑（如砷酸鈉）或顏料（雄黃、雌黃、砷綠等）玻璃工業(yè)的氧化脫色劑（白砷）。

常見化合物：三氧化二砷（砒霜、信石、白砒）、五氧化二砷、三氯化砷、砷酸、雄黃（ AsS ）、雌黃（ As2S3 ）等。生活性中毒：誤食含砷農(nóng)藥或其拌種糧，他殺或自殺，作藥物（注射及口服）使用，飲用地下高砷水或砷污染水等。

砷化合物毒性強(qiáng)弱主要取決于兩個(gè)方面，一是砷的化學(xué)形態(tài)，二是溶解度。砷化合物有三價(jià)砷和五價(jià)砷，其中三價(jià)砷化合物比五價(jià)砷化合物的毒性大，大約為 60 倍。最常見的三價(jià)砷是三氧化二砷，俗稱砒霜，民間也叫信石，是毒性最強(qiáng)的化合物。二硫化二砷 ( 雄黃 ) 和三硫化砷 ( 雌黃 ) ，毒性較三氧化二砷弱。

2 ．砷中毒皮膚表現(xiàn)

皮膚改變是慢性砷中毒的特征性表現(xiàn)。慢性接觸可引起皮膚過度角化和色素沉著和（或）脫失改變，如四肢和（或）軀干皮膚干燥、脫屑、角化過度，掌跖部皮膚角化過度可形成凸起的疣狀增生物；軀干和四肢出現(xiàn)彌漫的黑色或棕褐色色素沉著；色素沉著與色素脫失相間存在形成散在黑白色斑點(diǎn)；嚴(yán)重者發(fā)生感染、壞死，形成潰瘍，且可發(fā)生皮膚癌。

3 ．砷的暴露性標(biāo)志物評(píng)價(jià)

砷以三價(jià)和五價(jià)的形式存在于食物、水、和環(huán)境中，砷通過消化道、呼吸道、皮膚黏膜進(jìn)入人體，經(jīng)肺、胃腸道、黏膜吸收入血，并分布于全身各組織器官，主要存在于腦、肺、心、脾、腎、胸腺、前列腺、甲狀腺、主動(dòng)脈、卵巢、子宮 、腸壁、肌肉等全身各組織中，其中以皮膚、毛發(fā)、指甲中含量最高，部分隨尿液流出。砷的排泄主要是在腎臟，且排泄速度相當(dāng)緩慢，故尿砷被認(rèn)為是反映近期砷暴露的敏感指標(biāo)，常用于檢測(cè)環(huán)境和職業(yè)中的砷暴露。通常砷代謝在人的尿液中分布為 10%-15% 的無機(jī)砷、 10%-15% 單甲基胂酸（ MMA ）和 60%-80% 二甲基胂酸（ DMA ）。

砷進(jìn)入血液后，大部分均以較高的速率從血漿清除，血砷的生物半衰期為 60h ，因而血砷僅是監(jiān)測(cè)短期接觸水平的指標(biāo)。

發(fā)砷、指 ( 趾 ) 甲砷（ HAs ， FTAs ）常用于生活中毒檢測(cè)，不推薦做職業(yè)健康檢查查體項(xiàng)目。

由于環(huán)境污染、飲食、飲水和生活習(xí)慣和砷的檢測(cè)方法及質(zhì)控等因素影響，不同地區(qū)人群血砷、尿砷、發(fā)砷的水平會(huì)有所不同，因此在解釋砷是否超標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮以上因素的影響。

（四） 關(guān)于隨訪

接觸砷工齡在 10 年 ( 含 10 年）以下者，隨訪 9 年；接觸砷工齡 10 年以上者，隨訪 21 年，隨訪周期為每 3 年 1 次。若接觸砷工齡 <5 年，且接觸濃度符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)可以不隨訪。

三、氟及其無機(jī)化合物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

（一）目標(biāo)疾病

1 ．職業(yè)禁忌證

崗前、在崗：（ 1 ）地方性氟??；（ 2 ）骨關(guān)節(jié)疾病。

地方性氟病又稱地方性氟中毒，是由于環(huán)境中氟含量過高，進(jìn)入人體內(nèi)的氟過多，蓄積而引起的全身慢性氟中毒，主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥。

氟斑牙是牙齒發(fā)育時(shí)期人體攝入氟量過高所引起的特殊型牙齒釉質(zhì)發(fā)育不全，臨床表現(xiàn)是在同一時(shí)期萌出的釉質(zhì)上有白堊色到褐色的斑塊，嚴(yán)重者還并發(fā)有釉質(zhì)的實(shí)質(zhì)缺損。臨床上常按其輕、中、重度而分為白堊型（輕度）、著色型（中度）和缺損型（重度）三種類型。

氟骨癥的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵直，骨骼變形以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體征。氟骨癥的 X 線改變包括骨質(zhì)疏松、骨硬化、骨軟化、骨周骨增生、軟組織鈣化或骨化、關(guān)節(jié)退行性改變、骨發(fā)育障礙和畸形。

骨關(guān)節(jié)疾病包括原發(fā)性骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化癥、其他代謝性骨病、腎性骨病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、石骨癥、骨轉(zhuǎn)移瘤等。

2. 職業(yè)病

在崗、離崗：工業(yè)性氟病。

（二）健康監(jiān)護(hù)操作要點(diǎn)

1 ．骨骼 X 線攝片的要求  

采用 200mA 以上的 X 線診斷機(jī)，焦點(diǎn)大小不超過 2.0 × 2.0mm ，最好為旋轉(zhuǎn)陽極球管。攝片部位基本要求是骨盆正位片，一側(cè)橈、尺骨正位片及同側(cè)脛、腓骨正、側(cè)位片；必要時(shí)加攝胸部和腰椎正位片（參見 GBZ5 ）。

2 ．尿氟采樣與檢測(cè)

建議留取脫離接觸 24 小時(shí)后的班前尿，連續(xù)測(cè)定 3 次，每周 1 次，取其平均值作為衡量尿氟高低的依據(jù)。尿氟測(cè)定為選擇性電極測(cè)定法，參照 WS/T30-1996 尿中氟的離子選擇電極測(cè)定方法。

（三）個(gè)體評(píng)價(jià)

1 ．接觸評(píng)價(jià)

接觸無機(jī)氟化物的工作場(chǎng)所主要為鋁冶煉工業(yè)，鋁電解工業(yè)用的熔劑由冰晶石（ 3NaF.AIF3 ）、氟化鋁、氟化鈣、氟化鎂、氟化鋰等幾種化學(xué)物質(zhì)組成，氧化鋁在高溫下溶解于由冰晶石和其它幾種氟化物組成的熔劑中，構(gòu)成冰晶石 — 氧化鋁熔液，在鋁電解過程中冰晶石分解產(chǎn)生大量氟化氫氣體，如果電解槽通風(fēng)凈化效果不佳時(shí)可導(dǎo)致工作場(chǎng)所氟化氫氣體污染。電解槽內(nèi)的多種氟化物熔劑在高溫電解過程中有氟化物煙塵散發(fā)，加料過程中和地面揚(yáng)塵也可導(dǎo)致氟化物粉塵散發(fā)。工人長期接觸容易導(dǎo)致工業(yè)性氟病。

2 ．癥狀評(píng)價(jià)（臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)）

工業(yè)性氟病是由于工作中長期接觸過量無機(jī)氟化物所致、以骨骼改變?yōu)橹鞯娜硇约膊　９趋栏淖兛捎?X 射線檢查發(fā)現(xiàn)。但因其與骨骼 X 射線改變多不平行，診斷與分期主要以骨骼 X 線改變?yōu)橐罁?jù)。氟骨癥發(fā)病年限一般在 10 年以上，勞動(dòng)條件惡劣特殊情況，接觸 3 年者也有發(fā)病。

在臨床上，眼、上呼吸道和皮膚刺激癥狀和慢性炎癥出現(xiàn)較早，尿氟含量往往超過當(dāng)?shù)卣Ｖ?。腰背和四肢疼痛、神?jīng)衰弱綜合征以及消化道癥狀 ( 食欲不振、惡心、嘔吐和上腹痛等 ) 比較常見。嚴(yán)重者可有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、骨骼畸形和神經(jīng)受壓癥狀。骨骼 X 線表現(xiàn)最先出現(xiàn)于軀干骨尤其是骨盆和腰椎，繼而橈、尺、脛、腓骨亦可受累。骨密度增高，骨小梁增粗、增濃，交叉成網(wǎng)織狀，呈 “ 紗布樣 ” 或 “ 麻袋紋樣 ” ，嚴(yán)重者如 “ 大理石樣 ” 。上述部位的骨膜、骨間膜、肌腱和韌帶還可出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一 ( 萌芽狀、玫瑰刺狀或燭淚狀等 ) 的鈣化或骨化等骨周改變。

3 ．尿氟評(píng)價(jià)

尿中氟化物測(cè)定采取選擇性電極測(cè)定法，尿氟檢查結(jié)果不規(guī)律，波動(dòng)性大，除受飲水和食物影響外，主要原因是留尿時(shí)間不一致。氟作業(yè)工人尿氟上班后隨接觸情況而升降，休息 24 小時(shí)后，基本上恢復(fù)到原來水平，故留脫離接觸 24 小時(shí)后的班前尿較能反映工人體內(nèi)的實(shí)際水平?？紤]到尿氟的自然波動(dòng)，應(yīng)每周留一次，連續(xù)三次以上，取其平均值作為衡量尿氟高低的依據(jù)。人群中尿氟正常值應(yīng)參考 WS/T 256-2005 標(biāo)準(zhǔn)，與職業(yè)接觸限值不同，應(yīng)注意區(qū)分。

四、噪聲作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

噪聲是目前職業(yè)病危害接觸人群最多的部分。

（一）噪聲分類及識(shí)別

噪聲的分類多種多樣，對(duì)于生產(chǎn)性噪聲，有以下分類：

1 ．根據(jù)噪聲來源

（ 1 ）機(jī)械性噪聲

由于機(jī)械的撞擊、摩擦、轉(zhuǎn)動(dòng)所產(chǎn)生的聲音，如沖壓、打磨、機(jī)加工等。

（ 2 ）流體動(dòng)力性噪聲：

氣體壓力或體積的突然變化或流體流動(dòng)所產(chǎn)生的聲音，如空氣壓縮或施放發(fā)出的聲音。

（ 3 ）電磁性噪聲

如變壓器發(fā)出的聲音。

2 ．根據(jù)噪聲持續(xù)時(shí)間

根據(jù)噪聲持續(xù)時(shí)間分為連續(xù)噪聲（持續(xù)發(fā)聲時(shí)間或兩聲間隔時(shí)間＜ 1s ）和間斷噪聲（兩聲間隔時(shí)間＞ 1s ，包括脈沖聲和沖擊聲）。

3 ．根據(jù)聲壓起伏狀態(tài)

分穩(wěn)態(tài)噪聲（聲壓變化小于 5dB ）和波動(dòng)噪聲（聲壓變化大于 5dB ）。波動(dòng)噪聲和間斷噪聲的區(qū)別：間斷噪聲的間斷期聲壓接近或等于背景噪聲；波動(dòng)噪聲在聲音降落期仍明顯高于背景噪聲。

4 ．根據(jù)噪聲的頻譜特性

可將噪聲分為高頻、中高頻、中低頻、低頻；寬頻帶、窄頻帶等類型噪聲。

（二）職業(yè)性接觸機(jī)會(huì)及主要行業(yè)工種

1 ．煤炭行業(yè)

鑿巖、裝載、掘進(jìn)、打眼、水利采煤、機(jī)械采煤、爆破等作業(yè)。

2 ．鋼鐵行業(yè)

平爐轉(zhuǎn)爐、焦化、各種鼓風(fēng)機(jī)、軋鋼壓縮機(jī)、泵房、抽風(fēng)機(jī)、礦山鉆空機(jī)、大型球磨機(jī)、空壓機(jī)等作業(yè)。

3 ．機(jī)械加工行業(yè)

車、銑、刨、磨床、砂輪拋光、鉚接、鏟邊、鍛壓、沖壓、鑄件清理等作業(yè)。

4 ．石油行業(yè)

各類風(fēng)機(jī)、塑料機(jī)、樹脂機(jī)、煉膠機(jī)、焦油蒸餾爐、泵房、壓縮機(jī)站、冷凍機(jī)站、橡膠擠出機(jī)、加熱爐、塑料切粒機(jī)、熱合機(jī)等作業(yè)。

5 ．建材行業(yè)

制磚機(jī)、水泥立窯、對(duì)滾機(jī)、電鋸、電刨、旋切、齊邊、球磨、振動(dòng)篩等作業(yè)。

6 ．電子行業(yè)：

渡膜、電容器、電子設(shè)備、裝配、研磨、液壓、冷凍機(jī)、風(fēng)機(jī)房、超聲清洗等作業(yè)。

7 ．紡織行業(yè)

羊毛編織、襪機(jī)緯編、壓光、印花、電剪、梳棉、細(xì)紗、織布等作業(yè)。

8 ．金屬制品

渡件磨光、拋光、噴砂、除銹、拔絲、鉚接、鍛壓、鋁制品冷軋等作業(yè)。

（三）影響噪聲危害的因素

1 ．強(qiáng)度和頻譜特性

噪聲的強(qiáng)度越大、頻率越窄對(duì)聽力危害越大；

2 ．接觸時(shí)間和方式

同樣的噪聲，接觸時(shí)間越長危害越大，噪聲性耳聾的發(fā)生率與工齡有密切的關(guān)系；縮短接觸時(shí)間有利于減輕噪聲的危害；連續(xù)接觸方式的危害高于間斷接觸；

3 ．噪聲的性質(zhì)

脈沖噪聲的危害高于穩(wěn)態(tài)聲，窄頻帶噪聲危害高于寬頻帶噪聲；

4 ．其它職業(yè)危害因素的影響

若噪聲同時(shí)合并其他職業(yè)危害如振動(dòng)、高溫、低溫、粉塵和毒物等，則會(huì)加重噪聲對(duì)人體的危害作用；

5 ．機(jī)體健康狀況和個(gè)體敏感性

有聽覺系統(tǒng)疾患者或?qū)β曇裘舾械娜?，在接觸噪聲后易發(fā)生聽覺損害；

（四）目標(biāo)疾病

1 ．職業(yè)禁忌證

崗前： ①各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（ 500 、 1000 、 2000Hz 中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽閾＞ 25dB ）； ②高頻段 3000 、 4000 、 6000Hz 雙耳平均聽閾≥ 40dB ； ③任一耳傳導(dǎo)性耳聾平均語頻聽力損失≥ 41dB 。

在崗：以上① + ③ + 噪聲敏感者 （即：上崗前純音聽力檢查各頻率聽力損失均≤ 25dB ，但噪聲作業(yè) 1 年內(nèi)，高頻段中 3000 、 4000 、 6000 中任一耳、任一頻率聽力損失≥ 65dB ）。

2 ．職業(yè)病

在崗、離崗：職業(yè)性噪聲聾。

（五）健康監(jiān)護(hù)操作要點(diǎn)

1 ．體檢詢問重點(diǎn)

第一，有無中外耳疾患史；第二，可能影響聽力的外傷史、爆震史；第三，藥物史：如鏈霉素、慶大霉素、卡拉霉素、新霉素等；第四，中毒史：如 CO 中毒等；第五，感染史：如流腦、腮腺炎、耳帶狀皰疹等；第六，遺傳史：如家庭直系親屬中有無耳聾等病史；第七，有無噪聲接觸史及個(gè)人防護(hù)情況。

2 ．疑似噪聲性耳聾判斷起點(diǎn)

在超過國家標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的工作場(chǎng)所噪聲聲級(jí)衛(wèi)生限值的噪聲作業(yè)人員；連續(xù)噪聲作業(yè)工齡不低于 3 年；純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聾，聽力損失呈高頻下降型，多次純音測(cè)聽結(jié)果各頻率聽閾值偏差≤ 10dB ；在判定疑似前，應(yīng)對(duì)其聽力進(jìn)行復(fù)查。而且各頻率聽閾偏差≤ 10dB ；懷疑中耳疾患時(shí)可進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查。

對(duì)純音聽力測(cè)試不配合的患者，或?qū)円袈犃z查結(jié)果的真實(shí)性有懷疑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行客觀聽力檢查，如聽覺腦干誘發(fā)電位測(cè)試、 40Hz 聽覺誘發(fā)電位測(cè)試、聲阻抗聲反射閾測(cè)試、耳聲發(fā)射測(cè)試等檢查，以排除偽聾和夸大性聽力損失的可能。

若主客觀聽力檢查明顯不符，或多次純音聽力檢查多個(gè)頻率聽閾波動(dòng)≥ 10dB, 應(yīng)不予考慮疑似噪聲聾。

（六）預(yù)防控制措施

1 ．控制生產(chǎn)性噪聲的三個(gè)基本原則

（ 1 ）消除或降低噪聲源

主要應(yīng)在設(shè)計(jì)、制造生產(chǎn)工具或機(jī)械過程中，盡力采取消聲減振措施。噪聲較大的設(shè)備應(yīng)盡量將噪聲源與操作人員隔開；工藝允許遠(yuǎn)距離控制的，可設(shè)置隔聲操作 ( 控制 ) 室。

（ 2 ）消除減少噪聲的傳播

產(chǎn)生噪聲的車間墻體應(yīng)加厚，從而減輕噪聲的傳播。設(shè)置隔聲室以阻斷噪聲的傳播。隔聲室的天棚、墻體、門窗均應(yīng)符合隔聲、吸聲的要求。噪聲聲強(qiáng)度超過 GBJ87 要求的廠房，其內(nèi)墻、頂棚應(yīng)設(shè)計(jì)安裝吸聲層。

（ 3 ）實(shí)施企業(yè)職工聽力保護(hù)計(jì)劃

根據(jù)我國《工業(yè)企業(yè)職工聽力保護(hù)規(guī)范》（衛(wèi)法監(jiān) 1999 第 620 號(hào)）制定本企業(yè)職工聽力保護(hù)計(jì)劃，除了配備合格有效的個(gè)人防護(hù)用品 — 防護(hù)耳罩、耳塞等，還應(yīng)定期組織噪聲作業(yè)人員進(jìn)行職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。

2 ．噪聲控制的基本方法

（ 1 ）廠房設(shè)計(jì)、設(shè)備購買和安裝階段

機(jī)器和設(shè)備制造要以噪聲控制作為機(jī)器安全的重要組成部分；購置設(shè)備時(shí)要嚴(yán)格考察噪聲有關(guān)的要求，明確可接受的噪聲標(biāo)準(zhǔn)；不符合噪聲控制有關(guān)參數(shù)的設(shè)備不得購買。

廠房內(nèi)設(shè)備安裝和布局要遵循的規(guī)則 ：噪聲水平大體相等的機(jī)器、工序和工作區(qū)域靠在一起；用具有中等噪聲水平的區(qū)域作為緩沖區(qū)，將噪聲特別大和特別安靜的區(qū)域分開。

（ 2 ）查找噪聲源

工作場(chǎng)所中多臺(tái)機(jī)器同時(shí)運(yùn)作時(shí)，首先要找出需要處理的噪聲源，弄清楚噪聲是哪個(gè)設(shè)備或部件產(chǎn)生的； 查找聲源的方法 主要有：測(cè)量各設(shè)備頻譜并繪制成曲線，測(cè)量聲級(jí)隨時(shí)間的變化以確定聲源的具體部位，相似的設(shè)備或生產(chǎn)線的頻率資料相對(duì)比，找出問題在哪臺(tái)設(shè)備，用臨時(shí)性措施分隔各組成部分或通過交替開關(guān)各組件以查找噪聲源。

（ 3 ）控制噪聲

采用吸聲材料、隔聲材料、阻尼材料及其復(fù)合材料等聲學(xué)材料可有效控制噪聲；同時(shí)要采取工程技術(shù)控制方法，如用噪聲低的設(shè)備代替高噪聲設(shè)備，改造噪聲源（如給排氣嘴安裝消聲器、減少機(jī)器部件之間的摩擦與碰撞等），阻斷噪聲傳播途徑（如在設(shè)備周圍安裝隔聲圍護(hù)物、密閉、使用吸聲材料等），保護(hù)接受者（如采用隔音屏障、建造隔聲亭或隔聲室、減少暴露、進(jìn)行個(gè)體防護(hù)等）。

3 ．個(gè)體防護(hù)

當(dāng)工作場(chǎng)所噪聲強(qiáng)度超過職業(yè)接觸限值時(shí)，配戴個(gè)人聽力保護(hù)器是一項(xiàng)有效的預(yù)防措施。 聽力保護(hù)器按結(jié)構(gòu)不同，可分為耳塞、耳罩、防噪聲帽等三種產(chǎn)品。用人單位應(yīng)根據(jù)《工業(yè)企業(yè)聽力保護(hù)規(guī)范》為噪聲作業(yè)人員選購并提供三種以上聽力防護(hù)用品。

4 ．實(shí)施聽力監(jiān)護(hù)措施

定期對(duì)接觸噪聲的員工進(jìn)行職業(yè)健康檢查，觀察聽力變化情況，以便早期發(fā)現(xiàn)聽力損傷，及時(shí)采取有效措施。即將從事噪聲作業(yè)的員工應(yīng)進(jìn)行崗前職業(yè)體檢，取得基礎(chǔ)聽力資料，聽覺系統(tǒng)疾患者禁忌從事噪聲作業(yè)。對(duì)已經(jīng)發(fā)生職業(yè)性噪聲聾的患者應(yīng)調(diào)離噪聲崗位。

（七）關(guān)于復(fù)查

下列情況需進(jìn)行聽力復(fù)查：

粗側(cè)純音聽力結(jié)果雙耳高頻平均聽閾≥ 40dB ；聽力損失以高頻為主，語言頻率平均聽力損失＞ 25dB 者，聽力損失可能與噪聲接觸有關(guān)時(shí)；語言頻率平均聽力損失＞ 40dB 者，懷疑聽力損失中耳疾患所致；聽力損失曲線為水平樣或近似直線者。

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