職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)-1職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

中國疾病預(yù)防控制中心 周安壽

一、職業(yè)病危害因素識別

（一）職業(yè)病危害因素識別的意義

第一，職業(yè)病危害因素識別是 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、職業(yè)健康監(jiān)督管理的基礎(chǔ)；

第二， 職業(yè)病危害因素識別 是職業(yè)衛(wèi)生檢測、評價(jià)的依據(jù)；

第三， 職業(yè)病危害因素識別可以 明確職業(yè)病危害預(yù)防、控制目標(biāo)；

第四， 職業(yè)病危害因素識別 是指導(dǎo)職業(yè)病危害防控的實(shí)施及管理。

（二）職業(yè)病危害因素的識別依據(jù)

首先是 《職業(yè)病分類和目錄》； 其次是 《職業(yè)病危害因素分類目錄》； 第三是 職業(yè)接觸限值：《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》：第一部分：化學(xué)有害因素（ GBZ2.1 ），第二部分：物理因素（ GBZ2 ， 2 ）； 第四是 工作場所空氣中有毒物質(zhì)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。

（三）職業(yè)病危害 識別的內(nèi)容

首先要 確定職業(yè)病危害因素的性質(zhì)、種類、作用條件及因素分布； 第二點(diǎn)要 確定影響勞動(dòng)者健康的方式、途徑和影響程度。

（四） 職業(yè)病危害因素的識別方法

其 識別方法有多種，包括：現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、定量分級法、類比法、經(jīng)驗(yàn)法，但現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查是基礎(chǔ)。

（五）職業(yè)病危害因素的分類

根據(jù)衛(wèi)法監(jiān)發(fā)【 2002 】 63 號文《職業(yè)病危害因素分類目錄》， 職業(yè)病危害因素分類 根據(jù)職業(yè)病目錄分為十大類：第一類是生產(chǎn)性粉塵；第二類，放射性同位素與放射線；第三類，有毒化學(xué)物質(zhì)；第四類物理因素；第五類，生物因素；第六類，導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素；第七類，導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素；第八類，導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素；第九類，導(dǎo)致職業(yè)性腫瘤的危害因素；第十類，其他職業(yè)病危害因素。

（六） 職業(yè)病危害因素來源

通常產(chǎn)生于以下三種情況：第一種，生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的有害因素；第二種，勞動(dòng)過程中的有害因素；第三種，生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素。

1 ．生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的有害因素

（ 1 ）化學(xué)因素

生產(chǎn)性粉塵：如矽塵、煤塵、石棉塵、水泥塵、石墨塵、有機(jī)粉塵等；

有毒物質(zhì)：如鉛、苯、汞、錳、 CO 、硫化氫、二氯乙烷、三氯乙烯、有機(jī)磷農(nóng)藥等。

（ 2 ）物理因素

噪聲、震動(dòng)；異常氣壓：高氣壓（如潛涵?。⒌蜌鈮海ㄈ绺咴。划惓庀髼l件：如高溫、高濕、低溫；電離輻射：如各種射線；非電離輻射：如微波、紅外線、紫外線、激光等；還有放射性同位素。

（ 3 ）生物因素

如炭疽桿菌、布魯氏菌、致森林腦炎病毒、艾滋病毒等。

2 ．勞動(dòng)過程中的有害因素

主要有：（ 1 ） 勞動(dòng)組織不合理：班組安排、作息時(shí)間的安排； （ 2 ）是 勞動(dòng)強(qiáng)度過大； （ 3 ） 勞動(dòng)定額不當(dāng)，強(qiáng)度與定額與勞動(dòng)者的生理狀況不相適應(yīng)； （ 4 ） 職業(yè)性精神（生理）緊張； （ 5 ） 長時(shí)間不良體位勞動(dòng)； （ 6 ） 人體勞動(dòng)姿勢與使用的工具不匹備，如視頻與眼距、視頻與座位高低等； （ 7 ） 過度疲勞。

3 ．生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素

（ 1 ） 自然環(huán)境因素：如露天作業(yè)，高溫輻射； （ 2 ） 廠房建筑布局不合理：如不同作業(yè)在同一工作場所作業(yè)；有害作業(yè)與無害作業(yè)未分開等的相互影響；（ 3 ）不合理的生產(chǎn)流程、工藝等；（ 4 ）缺乏必要的衛(wèi)生、安全設(shè)施：如沒有必要的通風(fēng)換氣、照明、防塵、防毒、防噪聲、防振動(dòng)設(shè)施設(shè)備，或效果不好，個(gè)人防護(hù)用品配備不全等。

（七）特殊環(huán)境職業(yè)病危害因素識別

1 ． 密閉空間職業(yè)病危害因素識別

（ 1 ）缺氧窒息

密閉空間常存在通風(fēng)不良，造成缺氧的原因是多方面的，如：勞動(dòng)者在密閉空間從事耗氧作業(yè)，如電焊、動(dòng)火等，加重缺氧；在密閉空間留置時(shí)間過長，自身耗氧導(dǎo)致氧含量過低；氮?dú)獯祾咧脫Q后殘留比例過大；殘留的化學(xué)物質(zhì)或容器壁本身的氧化反應(yīng)對空氣中氧的消耗等。

（ 2 ）急性職業(yè)中毒

密閉空間存在有毒物質(zhì)。有毒物質(zhì)來源有：盛裝有毒物質(zhì)的罐槽未能徹底清洗，或殘留氣體未被徹底吹掃置換；殘留物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生有毒物質(zhì)聚集；密閉空間類使用有機(jī)溶劑如苯作業(yè)，產(chǎn)生大量的有機(jī)溶劑氣體；密閉空間內(nèi)進(jìn)行電焊作業(yè)，產(chǎn)生大量氮氧化物等。

2 ．異常運(yùn)轉(zhuǎn)情況下的職業(yè)病危害因素識別

試生產(chǎn)或調(diào)試期間，可能存在生產(chǎn)裝置泄漏、儀表失靈、洗脫裝置異常、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不正常等或設(shè)備故障或事故導(dǎo)致有毒物質(zhì)的泄漏或有毒氣體的擴(kuò)散等。

3 ．檢維修時(shí)職業(yè)病危害因素識別

其檢維修設(shè)備可能存在毒、塵、放射線或在密閉空間作業(yè)等。

4 ．高原、高寒地區(qū)作業(yè)、高氣壓作業(yè)職業(yè)病危害因素作業(yè)。

二、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

（一）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的法定責(zé)任和義務(wù)

根據(jù)職業(yè)病防治法規(guī)定，對于接觸職業(yè)病危害的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是用人單位的法定責(zé)任和義務(wù)。

職業(yè)病防治法第 36 條第 37 條規(guī)定，對于從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，組織上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果書面告知?jiǎng)趧?dòng)者。用人單位不得安排未經(jīng)上崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者從事接觸職業(yè)職業(yè)病危害的作業(yè)；不得安排有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者從事其所禁忌的作業(yè)，對在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)有與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離工作崗位，并妥善安置，對未進(jìn)行離崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者，不得解除或者終止一切訂立的勞動(dòng)合同，用人單位除為從事職業(yè)病危害的勞動(dòng)者安排職業(yè)健康檢查以外，還應(yīng)當(dāng)為上述勞動(dòng)者建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的檔案。

（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的目的

檢索和發(fā)現(xiàn)職業(yè)危害易感人群；及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康損害，評價(jià)職業(yè)健康損害與作業(yè)環(huán)境中職業(yè)病危害因素的關(guān)系及危害程度；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷職業(yè)病，以利于及時(shí)治療和安置職業(yè)病病人；跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及分布情況，為研究職業(yè)病防治提供依據(jù)；為職業(yè)病危害預(yù)防和干預(yù)措施效果的評價(jià)和制定或修訂衛(wèi)生政策及職業(yè)病防治對策服務(wù)提供依據(jù)和證據(jù)。

（三）健康監(jiān)護(hù)的實(shí)施

根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史，對勞動(dòng)者進(jìn)行有針對性的定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測勞動(dòng)者的健康狀況，分析勞動(dòng)者健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系。并及時(shí)地將健康檢查和資料分析結(jié)果報(bào)告給用人單位和勞動(dòng)者本人，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動(dòng)者健康。

1 ．現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

對職業(yè)病危害因素進(jìn)行識別與評價(jià)，要進(jìn)行現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查分為三大類：基本情況調(diào)查、專題調(diào)查、事故調(diào)查。

（ 1 ）基本情況調(diào)查

基本情況調(diào)查是摸清被調(diào)查單位職業(yè)衛(wèi)生基本情況，包括：

第一，被調(diào)查單位概況：包括單位名稱、地址、企業(yè)規(guī)模、隸屬關(guān)系、性質(zhì)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、產(chǎn)值以及利稅情況、男女職工人數(shù)、生產(chǎn)工人總數(shù)、外地流動(dòng)工人數(shù)、本地農(nóng)民工人數(shù)、正式合同工人數(shù)等；第二，主要產(chǎn)品和工藝流程，要記錄使用的原料名稱、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品及年產(chǎn)量、生產(chǎn)設(shè)備機(jī)械化或自動(dòng)化程度，并繪制工藝流程圖；第三，調(diào)查工作場所的勞動(dòng)條件：主要車間、工段和工種是否按照衛(wèi)生要求合理布置局、采光照明、車間微小氣候狀況是否符合衛(wèi)生要求、相鄰車間有無相互影響等；第四，勞動(dòng)組織及班次，勞動(dòng)者與用人單位的關(guān)系、每周的工作日、每日的工作時(shí)間、加班加點(diǎn)情況及在外有無兼職等；第五，是職業(yè)性有害因素及其接觸人數(shù)：生產(chǎn)車間、工種（崗位）、所接觸職業(yè)病危害因素名稱、工人數(shù)、作業(yè)方式、是否有衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施等；第六，作業(yè)環(huán)境及接觸者健康狀況：被調(diào)查單位作業(yè)場所存在哪些職業(yè)病危害因素、職業(yè)病危害因素對健康影響的早期表現(xiàn)、職業(yè)病、工作有關(guān)疾病和工傷的發(fā)生頻率和分布情況及以及往健康監(jiān)護(hù)資料等；第七，防護(hù)設(shè)備及其使用情況：針對職業(yè)病危害因素所采用的建筑設(shè)計(jì)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)備，如通風(fēng)、防塵排毒系統(tǒng)、噪聲及其它物理因素的防護(hù)、高溫作業(yè)防護(hù)及個(gè)人防護(hù)用品的品種和數(shù)量、使用和維修等情況；第八，生活福利和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況：生活衛(wèi)生設(shè)備中有無浴室、更衣室、休息室、女工衛(wèi)生室、廁所醫(yī)療室等等；第九，勞動(dòng)者的反映：要聽取勞動(dòng)者對職業(yè)病危害因素危害身體健康的反應(yīng)，特別是具有刺激性或易于引起急性反應(yīng)的毒物，勞動(dòng)者可提供許多有價(jià)值的情況和線索。

（ 2 ）職業(yè)衛(wèi)生的專題調(diào)查

專題調(diào)查的目的在于探究職業(yè)病危害因素對職工健康的影響，或就其它具體情況如病因探討、患病率分析、早期監(jiān)測指標(biāo)篩選、預(yù)防措施效果評價(jià)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)研制或驗(yàn)證等進(jìn)行專題調(diào)查研究。有以下情況之一者，應(yīng)考慮進(jìn)行專題調(diào)查：第一：某一系統(tǒng)（行業(yè)）在所轄地區(qū)占比重較大；第二：某一有害因素的危害性較突出，接觸人群較多；第三：采用新技術(shù)、新工藝而出現(xiàn)新的有害因素者；第四：已有的有害因素出現(xiàn)新的職業(yè)病損者。

專題調(diào)查的內(nèi)容或者項(xiàng)目可視實(shí)際需要選擇：第一，有害因素與健康關(guān)系的調(diào)查：揭示接觸水平 - 反應(yīng)關(guān)系；第二，工作有關(guān)疾病調(diào)查：探討某些職業(yè)性有害因素與導(dǎo)致非特異性疾患高發(fā)或加劇的因果關(guān)系；第三，環(huán)境監(jiān)測方法研究：確定測定方法的靈敏度、特異度及質(zhì)量控制要求；第四，生物檢測研究：闡明指標(biāo)的敏感性、特異性、預(yù)示值、符合率，以及在早期檢測職業(yè)性病損的意義。第五，預(yù)防措施效果的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)：對采取預(yù)防措施前后的工作環(huán)境、職工健康狀況進(jìn)行分析比較，分析投入效益等。

（ 3 ）職業(yè)病危害事故調(diào)查

2 ． 幾種重要的職業(yè)病危害因素現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

（ 1 ）粉塵作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一，生產(chǎn)過程中粉塵的化學(xué)成分，特別是游離和結(jié)合二氧化硅及其他有害物質(zhì)的含量、理化特性、來源及產(chǎn)生的原因；第二，工人接觸粉塵的機(jī)會，現(xiàn)有防塵措施的使用情況和實(shí)際效果；第三，歷年來粉塵測定的有關(guān)資料。主要包括是否按時(shí)測定車間空氣中粉塵的濃度、分散度及粉塵中游離二氧化硅或其他有害物質(zhì)的含量，石棉纖維計(jì)數(shù)測定等；第四，歷年來定期組織粉塵作業(yè)工人健康檢查以及塵肺發(fā)病情況。

矽塵作業(yè)工人健康檢查的對象、內(nèi)容、期限應(yīng)按衛(wèi)生部、勞動(dòng)部和全國總工會聯(lián)合頒布的《矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施的實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定辦理。定期體檢的項(xiàng)目一般包括：第一，粉塵作業(yè)職業(yè)史，詳細(xì)記錄粉塵作業(yè)的工齡（以年、月為單位）和作業(yè)性質(zhì)；接觸不同性質(zhì)粉塵或調(diào)換工種時(shí)要分開登記。第二，既往病史，重點(diǎn)是結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病。第三，自覺癥狀。第四點(diǎn)是體征。第五，拍攝質(zhì)量合格的 X 線胸片。

（ 2 ） 高溫作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一， 了解每年或工期內(nèi)最熱月份工作環(huán)境變化幅度和規(guī)律；第二，工作場所的面積、空間、作業(yè)和休息區(qū)域劃分以及隔熱設(shè)施、熱源分布、作業(yè)方式等一般情況，繪制簡圖。第三，工作流程包括生產(chǎn)工藝、加熱溫度和時(shí)間、生產(chǎn)方式等，了解熱源，包括：名稱、數(shù)量和布置情況，熱源內(nèi)部和表面溫度；第四，是工作人員的數(shù)量、工作路線、在工作地點(diǎn)停留時(shí)間、頻度及持續(xù)時(shí)間等；第五，防暑降溫措施：隔熱、通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)、工間休息室及其設(shè)備、清涼飲料、保健食品、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和急救組織、上崗前和入暑前健康檢查制度及其執(zhí)行情況。

生產(chǎn)環(huán)境中氣象條件的測定：包括氣溫、風(fēng)速、濕度和熱輻射，對于潛涵，高壓作業(yè)還必須測定氣壓。

工人生理功能測定：包括體溫、皮溫、呼吸、脈搏、血壓、視（聽）覺 - 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)、水鹽代謝及能量代謝等項(xiàng)目。檢查的項(xiàng)目和測定的時(shí)間依調(diào)查目的而定，一般可于工前安靜狀態(tài)下測一次；勞動(dòng)結(jié)束的時(shí)候，立即測一次，以后，每隔 5-10 分鐘測一次，直至基本恢復(fù)到工前水平止。工前和勞動(dòng)后恢復(fù)期指標(biāo)的測定可以在工人休息地點(diǎn)進(jìn)行。

（ 3 ） 生產(chǎn)性噪聲現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一是工作場所的面積、空間、工藝區(qū)劃、噪聲設(shè)備布局等要繪制略圖；第二，工作流程的劃分、各生產(chǎn)程序的噪聲特征、噪聲變化規(guī)律等；第三，預(yù)測量，判定噪聲是否穩(wěn)態(tài)、分布是否均勻。測定噪聲的頻率、強(qiáng)度、頻譜特征及其在車間內(nèi)分布的情況。第四，工作人員的數(shù)量、工作路線、工作方式、停留時(shí)間等。第五，防護(hù)設(shè)備的使用和維修情況。

體檢時(shí)，不但要測定工人的聽力，而且要檢查噪聲對其他系統(tǒng)的不良影響。測量噪聲作業(yè)人員的聽力通常使用的測聽儀器為純音電測聽儀。聽力測定應(yīng)在隔聲室內(nèi)進(jìn)行，隔聲室本底噪聲應(yīng)低于 30dB 。聽力計(jì)應(yīng)經(jīng)過校準(zhǔn)。

（ 4 ）調(diào)查生產(chǎn)性振動(dòng)現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一，接觸振動(dòng)的作業(yè)和工種及其人數(shù)；第二，振動(dòng)工具的名稱、型號、重量和數(shù)量；第三，被加工部件的名稱和硬度。第四，工人的作業(yè)姿勢、靜力緊張、工間休息及每日接觸振動(dòng)的時(shí)間，防護(hù)措施及其使用情況。調(diào)查的時(shí)候，要測定振動(dòng)的頻率、振幅、加速度等參數(shù)及振動(dòng)工具的溫度和生產(chǎn)場所的氣象條件。

定期進(jìn)行工人體檢，著重檢查振動(dòng)對機(jī)體的不良影響。振動(dòng)作業(yè)工人的主要體檢項(xiàng)目是末梢血管功能和末梢神經(jīng)功能檢查。

（ 5 ） 接觸有毒物質(zhì)作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查的內(nèi)容：第一，著重了解整個(gè)生產(chǎn)過程中從原料到成品（包括其中所含雜質(zhì)以及中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品、廢棄物等）有毒物質(zhì)的名稱、數(shù)量、理化特性；第二，工人接觸的方式、數(shù)量和持續(xù)時(shí)間；第三，各工序中毒物質(zhì)的來源和產(chǎn)生的原因；第四，現(xiàn)有防毒措施：密閉、通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)用具等的使用情況和實(shí)際效果；第五，歷年來毒物測定和工人體檢的資料，以往發(fā)生中毒的情況及其原因，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和急救組織。

為了查明工人接觸毒物的程度，應(yīng)按時(shí)測定車間空氣中毒物的濃度，如果實(shí)經(jīng)過皮膚吸收的毒物，還要測定皮膚污染量。

空氣監(jiān)測包括樣品采集和樣品分析。樣品采集的方法有集氣法、濃縮法、個(gè)體采樣法和直讀儀器法，需根據(jù)監(jiān)測的目的、被測物在空氣中存在狀態(tài)、濃度及分析方法的靈敏度等選擇。

集氣法 測得結(jié)果表示空氣中有害物質(zhì)的瞬時(shí)濃度。當(dāng)有害物質(zhì)的濃度較高或測定方法靈敏度較高，采集少量空氣已足夠分析所需時(shí)，采用集氣法。集氣法是將空氣樣品收集在一容器中帶回實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。一般用于采集氣體或蒸氣、不易被吸收液或吸附劑所阻留的物質(zhì)。氣相色譜檢測空氣中有害物質(zhì)常用集氣法采樣。

濃縮法 測得結(jié)果表示較常時(shí)間內(nèi)空氣中有害物質(zhì)的平均濃度。當(dāng)空氣中有害物質(zhì)濃度較低時(shí)，為了達(dá)到分析方法的要求，需將現(xiàn)場空氣通過盛有吸收液、吸附劑或?yàn)V紙的采集管，使空氣得到分離和濃縮后，再進(jìn)行分析化驗(yàn)。

個(gè)體采樣法 測得的結(jié)果代表工人在一個(gè)工作日內(nèi)的平均接觸濃度，即時(shí)間加權(quán)平均濃度。個(gè)體采樣器是依據(jù)被檢污染物分子在監(jiān)測器內(nèi)擴(kuò)散或滲透作用完成采樣過程，它不需要抽氣動(dòng)力和測量采氣量。將監(jiān)測器別在胸前或衣領(lǐng)上，經(jīng)過一個(gè)工作日的暴露采樣后，取出吸附劑，經(jīng)溶劑洗脫后，按常規(guī)分析方法檢測污染物總量，結(jié)果為一個(gè)工作日的時(shí)間加權(quán)平均濃度。

直讀檢測儀 是應(yīng)用化學(xué)和物理學(xué)方法制成的各種儀器，可立即指示現(xiàn)場空氣中有害物的濃度。有的還有記錄濃度變化的裝置和報(bào)警的裝置。

勞動(dòng)者體檢項(xiàng)目和化驗(yàn)指標(biāo)應(yīng)根據(jù)不同毒物的特點(diǎn)適當(dāng)選擇，可觀察勞動(dòng)者的血、尿、毛發(fā)或呼氣等生物材料中毒物及其代謝產(chǎn)物的含量。對慢性中毒病人要進(jìn)行長期動(dòng)態(tài)觀察。

3 ． 在調(diào)查基礎(chǔ)上制定體檢計(jì)劃

體檢計(jì)劃包括 基礎(chǔ)資料：受檢單位名稱、行業(yè)、地址、法定代表人、聯(lián)系電話以及企業(yè)性質(zhì)等基本情況等；用人單位存在的職業(yè)病危害因素信息；作業(yè)場所危害因素監(jiān)測數(shù)據(jù)資料；既往職業(yè)健康體檢信息資料；明確檢查的對象、接觸職業(yè)危害因素和檢查項(xiàng)目，包括檢查內(nèi)容、人數(shù)、分布；簽訂職業(yè)健康檢查委托協(xié)議；確定受檢者時(shí)間、地點(diǎn)、場地安排：如暴露噪聲作業(yè)者進(jìn)行聽力測試檢查，應(yīng)脫離 12-48h ；還有生物樣品采集等：最后一點(diǎn)是體檢量的安排。

4 ．做好職業(yè)健康檢查準(zhǔn)備的工作

包括： 用人單位的唯一編碼；受檢者唯一體檢編號；提前告知受檢者必要的體檢前準(zhǔn)備：如 B 超檢查，體檢前一天晚上應(yīng)少食高脂食物，不飲酒，體檢當(dāng)日晨應(yīng)空腹；參與體檢人員的組成名單及具體分工，有關(guān)人員都應(yīng)了解用人單位的情況及體檢內(nèi)容與要求；儀器設(shè)備的名稱、臺數(shù)、是否校驗(yàn)等。

5 ．確定主檢醫(yī)師

主檢醫(yī)師的確定是健康檢查工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。根據(jù)受檢人群接觸的有害因素 和 醫(yī)師的專業(yè)領(lǐng)域確定相應(yīng)的主檢醫(yī)師；根據(jù)不同檢查內(nèi)容，可確定多名主檢醫(yī)師；主檢醫(yī)師組織現(xiàn)場調(diào)查、制定體檢計(jì)劃、組織體檢人員等。

職業(yè)健康檢查實(shí)行主檢醫(yī)師負(fù)責(zé)制，所以主檢醫(yī)師必須 具備 以下條件：第一是 具有中級及以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；第二，要熟悉職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)法律、法規(guī)、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；第三，要熟悉工作場所可能存在的職業(yè)病危害因素及其相關(guān)影響； 第四，要 取得職業(yè)病診斷資格。有從事職業(yè)病臨床工作的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，有較好的內(nèi)科（相關(guān)學(xué)科）臨床基礎(chǔ)。

主檢醫(yī)師的職責(zé)：主要對職業(yè)健康檢查技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)。第一要正確界定暴露因素和暴露人群，確定檢查人群的目標(biāo)疾病和檢查項(xiàng)目；第二，制定職業(yè)健康檢查方案，包括檢查的時(shí)間、地點(diǎn)、檢查內(nèi)容、工作進(jìn)度等；第三，組織實(shí)施醫(yī)學(xué)檢查，處理檢查過程中的各種技術(shù)問題，保證體檢質(zhì)量。第四，審查體檢表中的各項(xiàng)記錄，保證完整、正確無誤；第五，綜合分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，得出體檢結(jié)論，簽署體檢報(bào)告，保證結(jié)論的科學(xué)性和公正性。

6 ． 病史信息的采集和質(zhì)量控制

癥狀詢問實(shí)質(zhì)是受檢者的自我感受或主訴，不要按體檢表項(xiàng)目逐一詢問，不要啟發(fā)式或帶有傾向性詢問；注意保護(hù)受檢人的隱私，對涉及的敏感問題不要有陌生人在場；詢問相關(guān)問題（或提問）要考慮受檢人的文化程度和理解能力；有主訴癥狀的，要進(jìn)一步詳細(xì)詢問出現(xiàn)的時(shí)間、頻次、性質(zhì)、和工作的關(guān)系等。

（ 1 ）職業(yè)史與職業(yè)病危害接觸史信息采集

職業(yè)史對于職業(yè)病診斷是非常重要的依據(jù)，也往往是初從事職業(yè)病工作者、綜合醫(yī)院臨床工作者所不熟悉與不夠重視的或者是容易忽視的。不但要了解勞動(dòng)者現(xiàn)在的生產(chǎn)崗位、工種、工齡，對于慢性中毒及粉塵作業(yè)，還要需要了解其全部職業(yè)史，自開始參加工作起所從事過的工種、工齡。工種名稱須表示其實(shí)際操作，如， 在煤礦工作的勞動(dòng)者僅描述煤礦工人是不夠的，應(yīng)確定到底是煤礦鑿巖工還是采煤工；同樣，金屬礦井內(nèi)的風(fēng)鉆工、放炮工、支柱工、和井下電工也不同。也應(yīng)注意頻繁調(diào)換工種信息的采集。

工齡（工作年限）應(yīng)注意其連續(xù)性，特別是頻繁更換工作地點(diǎn)的。接觸物質(zhì)的種類與方式，每日或每月接觸時(shí)間，是連續(xù)性接觸還是間斷性接觸，或是累計(jì)接觸時(shí)間。 工作場所環(huán)境與作業(yè)狀況的描述也非常重要，如：不同工種是否在同一作業(yè)場所工作，有無隔離措施等。個(gè)人防護(hù)信息的采集：有無個(gè)人防護(hù)，是否共用、是否定期更換、產(chǎn)品來源與質(zhì)量等。最后，是同車間或同工種有無人員發(fā)病及工人健康狀況，每年職業(yè)性查體情況等。

（ 2 ） 健康檢查（體格檢查）

體檢不僅要有針對性，而且要全面、仔細(xì)。除一般健康體檢項(xiàng)目外，要對某些毒物可能引起的特殊體征予以特別關(guān)注，在信息采集的時(shí)候要特別注意，例如：第一，接觸鉛煙、鉛塵的工人，檢查時(shí)要注意齒齦有無鉛線；第二，接觸汞的人，汞作業(yè)者應(yīng)注意他有沒有震顫；第三，錳作業(yè)者應(yīng)重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)有無精神狀態(tài)的變化，肌張力是否增高，有無共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的改變等；第四，接觸三硝基甲苯工人，除要檢查肝臟有無變化外，還要檢查視力及是否有白內(nèi)障；第五，鉻作業(yè)工人有無鼻中隔穿孔；第六，其他，如震動(dòng)作業(yè)的白指癥、砷化氫中毒的溶血（醬油色尿）和急性腎功能衰竭。另外還有一些毒物，如砷、二硫化碳、磷酸三甲苯酯（ TOCP ）、丙稀酰胺、正己烷等接觸者，檢查時(shí)要特別注意周圍神經(jīng)的檢查；苯的氨基和硝基化合物接觸者要注意有無紫紺表現(xiàn)等。

7 ．資料分析與評價(jià)

（ 1 ） 個(gè)體評價(jià)

要 對每個(gè)監(jiān)護(hù)對象均應(yīng)進(jìn)行健康評定，評定內(nèi)容包括：第一，健康損害是職業(yè)性的？還是非職業(yè)性的？第二，如果說是職業(yè)性的，是否為疑似職業(yè)?。康谌?，是否有職業(yè)禁忌證？第四，是否需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)？

復(fù)查：通過復(fù)查要做到，第一，確認(rèn)檢查損害是否存在； 第二，觀察健康損害指標(biāo)的變化趨勢；第三，排除非職業(yè)性健康損害；第四，要確認(rèn)是否需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)？第五，確認(rèn)是否為疑似職業(yè)病或建議申請職業(yè)病診斷，如果確認(rèn)疑似職業(yè)病，要建議申請職業(yè)病診斷。

（ 2 ）群體健康評價(jià)

群體健康評價(jià) 是指對群體的醫(yī)學(xué)檢查資料進(jìn)行全面的匯總分析和綜合評價(jià)，其目的在于借助客觀的醫(yī)學(xué)研究方法觀察分析接觸不同職業(yè)危害因素的人群健康效應(yīng)，從而發(fā)現(xiàn)勞動(dòng)環(huán)境與健康的關(guān)系。各種特定群體（如某作業(yè)、工種等）的醫(yī)學(xué)檢查資料，可以為評價(jià)其健康效應(yīng)提供信息，也可作為評價(jià)防治措施效果的依據(jù)。

群體健康評定的主要內(nèi)容，一是各種體檢項(xiàng)目的陽性檢出率；第二是職業(yè)病的發(fā)病率、患病率和死亡率（職業(yè)禁忌確認(rèn)、可疑職業(yè)病篩檢）；第三是分析劑量 — 反應(yīng)關(guān)系。

群體健康評定分析中應(yīng)注意的問題：第一要注意健康工人效應(yīng)；某個(gè)特殊的作業(yè)行業(yè)，對勞動(dòng)者有特殊要求，所以他們的健康狀況可能比一般群體要好，他們可能遭受的健康損害往往是不太突出，盡管基健康體檢的結(jié)果要與上前崗進(jìn)行比較，注意健康工人效應(yīng)； 第二，個(gè)體評定與群體評定的關(guān)系。群體健康評定必須在個(gè)體健康評定和群體接觸評定的基礎(chǔ)上進(jìn)行。沒有個(gè)體健康評定就無從形成群體健康評定；沒有群體接觸的評定，難于分析劑量 — 反應(yīng)關(guān)系。群體健康評定在于發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害和工作有關(guān)疾病。

（ 3 ）職業(yè)健康損害評價(jià)

職業(yè)健康損害評價(jià)的基礎(chǔ)：第一，根據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；第二，根據(jù)職業(yè)病診斷的基本原則；第三，根據(jù)職業(yè)流行病學(xué)（調(diào)查）資料；第四，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

職業(yè)健康損害的判定原則： 第一，確定病因的原則 ：判定職業(yè)健康損害（是否診斷職業(yè)?。_定病因，是必要的要素。 第二，綜合分析的原則 ：臨床表現(xiàn) - 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 - 工作場所環(huán)境 - 職業(yè)接觸，四個(gè)方面的相互關(guān)聯(lián)性，所以，綜合分析最終模式是：因果關(guān)系和劑量 - 效應(yīng)。 第三，鑒別診斷的原則： 不同病因可引起人體相似的器官損害，不同的損害可有相似的臨床表現(xiàn)，反水，相似的臨床表現(xiàn)可由完全不同的病因引起。

職業(yè)病是病因明確的外因性疾病。判斷職業(yè)（?。┙】祿p害的三個(gè)基本條件：第一，健康損害的醫(yī)學(xué)所見與接觸的致病因素引起的健康損害效應(yīng)相一致；第二，工作場所存在職業(yè)病危害因素；第三，有足夠的證據(jù)支持該損害是職業(yè)病危害因素引起的，而不是非職業(yè)病危害因素所致。

（ 4 ）鑒別診斷

第一，要做好病因鑒別。 某些疾病的發(fā)生有多種病因，如苯與再生障礙性貧血，苯可以引起再生障礙性貧血，還有很多原因也可以引起再生障礙性貧血，如藥物、放射線等。第二， 與類同疾病相鑒別 。某些職業(yè)病應(yīng)與其他病因所致類同疾病臨床表現(xiàn)相鑒別，如矽肺與肺結(jié)核、中毒性腦病與細(xì)菌性、病毒性腦病、急慢性中毒性肝病與急慢性病毒性肝炎等。第三，要做好 癥狀鑒別 。某些職業(yè)病的臨床癥狀與常見內(nèi)科疾病表現(xiàn)相似，如金屬煙熱、鉛絞痛等。

（ 5 ）誤診（誤判）

誤診（誤判）類型：第一種類型： 將職業(yè)病誤診為另一類疾病； 第二 ， 將非職業(yè)病誤診為職業(yè)病；第三，職業(yè)病危害因素種類或品種的誤診（誤判），如將急性氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒誤診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、將混合農(nóng)藥中毒誤診為單一農(nóng)藥中毒等；第四，病情嚴(yán)重程度判斷過輕或過重，造成誤診誤治；第五種情況是漏診。不少職業(yè)病危害因素作用于多個(gè)靶器官。在診斷中注意到其中一個(gè)靶器官的損害，而忽視了其他靶器官的損害；另外還有：冒診、濫診。

誤診（誤判）原因分析：第一， 資料不完整。例如既往病史、職業(yè)史的了解不全面；工作場所實(shí)際情況調(diào)查掌握不完善、不確切；現(xiàn)病史 、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查不全（不完整）、不仔細(xì)、不確切等。第二，臨床診斷思維錯(cuò)誤：①先入為主、思維僵化；如認(rèn)為白細(xì)胞低就跟苯有關(guān)，白細(xì)胞低有很多原因，不是白細(xì)胞低就和苯有關(guān)。②專業(yè)知識不足或知識面不廣；③缺乏整體觀；④忽略了個(gè)體差異。在診斷工作上要貫徹個(gè)體化原則，不以群體代替?zhèn)€體。

三、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的建立和保管

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案是職業(yè)病診斷鑒定的重要依據(jù)之一，是區(qū)分健康損害責(zé)任和進(jìn)行職業(yè)病診斷鑒定的重要證據(jù)。因此，規(guī)范職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的內(nèi)容、保存期限、保存責(zé)任人意義十分重大。

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案分三部分 ：第一，勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案；第二，用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案；第三，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（ GBZ188 ）的規(guī)定，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的內(nèi)容有：第一，單位概況；主要生產(chǎn)工藝；第二，職業(yè)病危害因素分類和各車間、崗位接觸人數(shù)分布；第三，作業(yè)場所職業(yè)病有害因素監(jiān)測資料；第四，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)委托書；第五，職業(yè)健康檢查個(gè)人檔案，包括醫(yī)學(xué)檢查的各種記錄、問卷、表格和實(shí)驗(yàn)檢查單等；第六種，就是職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告和評價(jià)報(bào)告；第七種，職業(yè)病患者及職業(yè)禁忌證報(bào)告卡；第八，其他等。

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