壓瘡的概念與綜合治療-4壓瘡的創(chuàng)面處理—手術(shù)治療

壓瘡的創(chuàng)面處理—手術(shù)治療

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院 海國(guó)梁

一、壓瘡的定義

褥瘡 (decubitus) 又名壓瘡 (pressure sores) ， 系身體局部長(zhǎng)期受壓使血液循環(huán)受阻 ， 而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰、潰瘍或壞疽。

二、壓瘡創(chuàng)面治療

（一）Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡創(chuàng)面治療

第Ⅰ期 為瘀血紅潤(rùn)期，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退，皮膚完整未破損，為可逆性改變。

第Ⅱ期 為炎性浸潤(rùn)期，局部呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚可出現(xiàn)水皰，易破潰，破潰后可暴露潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

處理原則： 解除局部受壓、改善局部血運(yùn)、保護(hù)創(chuàng)面、去除危險(xiǎn)因素、預(yù)防感染、避免壓瘡進(jìn)展。（非手術(shù)治療）。

（二）Ⅲ期、 Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面治療

第Ⅲ期 為淺度潰瘍期，水皰擴(kuò)大并破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。

第Ⅳ期 為壞死潰瘍期，壞死組織侵入真皮下層，感染向周邊和深部擴(kuò)展，可達(dá)骨面，膿液多，壞死組織發(fā)黑、有臭味。

處理原則： 解除局部受壓、去除壞死組織、控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、盡快手術(shù)修復(fù)（手術(shù)是治療Ⅲ和Ⅳ期壓瘡有效手段）。

注意： 除非患者全身狀況太差，不能耐受手術(shù)，否則應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)。

三、圍手術(shù)期準(zhǔn)備

（一）全身原發(fā)病及并發(fā)癥的治療

手術(shù)前做創(chuàng)面培養(yǎng)，了解細(xì)菌感染和藥敏，術(shù)前 1 日應(yīng)用抗生素治療；必要時(shí)進(jìn)行攝片及造影檢查，了解潰瘍竇道大小、潛在腔隙方位；患者全身狀況良好，血紅蛋白、血漿蛋白總量、白蛋白與球蛋白比值在正常或接近正常范圍；鑒于壓瘡患者多有基礎(chǔ)病復(fù)雜的特點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，協(xié)調(diào)制定周密的手術(shù)方案；對(duì)于合并高血壓病、糖尿病及低蛋白血癥的患者，術(shù)前給予降血壓、降血糖和糾正低蛋白血癥藥物，達(dá)到或接近正常范圍時(shí)方能手術(shù)，這樣有利于切口愈合及降低手術(shù)的危險(xiǎn)性；截癱患者大小便失禁，術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿和清潔灌腸，以防術(shù)中污染切口。

（二）創(chuàng)面床準(zhǔn)備

創(chuàng)面床準(zhǔn)備是消滅壓瘡，切口愈合的重要步驟。良好的創(chuàng)面床準(zhǔn)備是手術(shù)能夠成功實(shí)施的必要條件，并改善患者的全身狀況，縮短住院時(shí)間。

1 ． 壓瘡創(chuàng)面基底常有大量壞死組織，伴有感染甚至骨髓炎，需抗感染治療。

2． 局部加強(qiáng)換藥，創(chuàng)面每天清創(chuàng)一次，甚至一日多次，盡量清除壞死組織，如果滲出多可以使用高滲鹽水濕敷，如果壞死組織多建議用融痂藥物。

3． 目的：

由“復(fù)雜創(chuàng)面”變?yōu)椤捌胀▌?chuàng)面”后給予手術(shù)修復(fù)。

（ PPT7 ）

如圖所示， 復(fù)雜創(chuàng)面經(jīng)過(guò)抗感染處理、創(chuàng)面清創(chuàng)以及負(fù)壓吸引治療變?yōu)槠胀▌?chuàng)面，進(jìn)而通過(guò)手術(shù)修復(fù)。

四、負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的作用

（ PPT8 ）

如圖所示，負(fù)壓吸引裝置。

（一） 作用一

1 ．負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，使之?dāng)U張、扭曲，細(xì)胞就認(rèn)為是損傷，傳導(dǎo)損傷的信息給細(xì)胞核，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)換，引起細(xì)胞分泌前愈合生長(zhǎng)因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生血管。

2． 負(fù)壓吸引從創(chuàng)面吸走滲出，幫助建立創(chuàng)面液體平衡。

3． 提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。

4． 清除壞死組織。

（二） 作用二

1 ．減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量（因?yàn)榧?xì)菌在負(fù)壓下不易存活）。

2． 減輕水腫（即細(xì)胞外液 / 細(xì)胞間液）。

3． 增加創(chuàng)面血流，通過(guò)增加毛細(xì)血管充盈。

4． 增加生長(zhǎng)因子（由于增加了流到創(chuàng)面的血流）。

5． 促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面， 其中白細(xì)胞能抵抗感染，產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，而成纖維細(xì)胞能產(chǎn)生膠原，用來(lái)填平和修復(fù)傷口。

（ 三 ） 作用三

1 ．增加靜脈充盈，進(jìn)而加快清除水腫液（由此“廢物”隨著水腫液被排除創(chuàng)面）。

2 ． 增加從創(chuàng)面的淋巴引流，機(jī)制是通過(guò)改變淋巴管的壓力和膠體滲透壓，這些改變是另一個(gè)加快水腫和廢物排除的原因。

3 ． 使組織靠近，從而使組織有機(jī)會(huì)靠物理的力量自然的粘在一起，這對(duì)于加快愈合非常有用。

4 ． 除了吸引作用還可產(chǎn)生壓迫作用。產(chǎn)生的原因是當(dāng)吸引力作用于敷料，空氣被吸走，敷料就塌陷下去（很容易看見(jiàn)），壓迫均勻的作用于創(chuàng)面，這種壓力對(duì)抗吸引引起的創(chuàng)面的過(guò)量滲出。

五、手術(shù)治療

（一）直接縫合

適用某些較小而又偏淺的傷口 , 尤其是Ⅱ期向Ⅲ期發(fā)展的早期 , 基底部組織鮮紅。因?yàn)槠つw相對(duì)較松弛，有時(shí)候積極清創(chuàng)后可直接縫合。一些“口小底大”或形成竇道的Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底打開(kāi)探查，盡可能清除壞死組織及感染肉芽，消滅死腔后方可縫合。

（ PPT13 ）

如圖所示，骶尾部接近肛周的壓瘡，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后徹底清除了壞死的死腔和腔隙，清除感染肉芽后直接縫合。

（二）植皮

適用于全身狀況較差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，姑息消滅創(chuàng)面者。

（ PPT15 ）

如圖所示，術(shù)中經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單清創(chuàng)后植皮直接貼附達(dá)到快速修復(fù)的目的。

皮片的選擇：

1 ．薄皮片：

由于皮片薄，容易生長(zhǎng)，但耐磨性較差，愈合后收縮較多，因此不適用于功能部位，只適用于非功能部位。

2． 中厚皮片：

由于真皮稍多，愈合后耐磨性較薄片皮好，收縮較小，外觀與功能較薄片皮好些，此類皮片常用于功能部位，用于新鮮肉芽創(chuàng)面時(shí)，可減少攣縮畸形。

3． 全厚皮片：

皮片較厚，營(yíng)養(yǎng)要求高，不易存活，特別有感染、血運(yùn)差的部位。較前兩種皮片攣縮 小，耐磨性好，色素沉著少，膚色接近正常。

（三）皮瓣

皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。 皮瓣選擇視具體情況而定，可選擇的術(shù)式較多，皮瓣的選擇應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小而定，以就近、便于轉(zhuǎn)移和便于供區(qū)縫合為原則。

1 ．筋膜皮瓣：

筋膜皮瓣解剖層次在深筋膜層，易于解剖分離，手術(shù)操作容易；易于選擇。缺點(diǎn)是蒂部遠(yuǎn)離壓瘡，皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移困難。筋膜皮瓣適用于創(chuàng)面淺的Ⅲ期壓瘡。

（ PPT19 ）

如圖所示，筋膜皮瓣。

2．肌皮瓣：

肌皮瓣是修復(fù)臀骶部壓瘡的首選方法，尤其是口小底大的Ⅳ期壓瘡。

（1）優(yōu)點(diǎn)：肌皮瓣具有耐磨、耐壓，抗感染等優(yōu)點(diǎn)，避免再次復(fù)發(fā)。

（2）缺點(diǎn)：手術(shù)操作復(fù)雜，出血量大，而且因切斷了臀大肌而影響伸髖及外旋功能，導(dǎo)致起身困難或步態(tài)失調(diào)，因此對(duì)雙下肢有功能或功能有恢復(fù)可能者不宜采用。

（PPT21）

如圖所示，此患者是腰椎結(jié)核所致截癱，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致了骶尾部壓瘡。經(jīng)過(guò)手術(shù)，使用了臀大肌肌皮瓣封閉創(chuàng)面。

3．推進(jìn)皮瓣：

推進(jìn)皮瓣是指以推進(jìn)方式直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)的皮瓣。常用的有以下幾種：

（1）單蒂推進(jìn)皮瓣

（2）雙蒂推進(jìn)皮瓣

（3）Burow楔形皮瓣

（4）皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣（風(fēng)箏皮瓣）

（5）A-T皮瓣

（PPT23）

如圖所示，第一個(gè)是單蒂，第二個(gè)是雙蒂，第三個(gè)為風(fēng)箏，第四個(gè)是V外的推薦。

4．樞軸皮瓣：

樞軸皮瓣是指圍繞某一軸心點(diǎn)通過(guò)旋轉(zhuǎn)方式轉(zhuǎn)移至受區(qū)的一類皮瓣。包括旋轉(zhuǎn)皮瓣、易位皮瓣、插入皮瓣。

（PPT25）

如圖所示，旋轉(zhuǎn)皮瓣，從共區(qū)旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，將共區(qū)直接縫合，它是樞軸皮瓣的一種。

六、術(shù)后處理

重視術(shù)后護(hù)理，給予必要的制動(dòng)和鎮(zhèn)痛治療：有的截癱患者，術(shù)后家屬搬動(dòng)、翻身時(shí)護(hù)理不當(dāng)，臀大肌縫合處脫線，重新形成腔隙；此外，因疼痛治療不滿意，患者不能配合制動(dòng)，導(dǎo)致傷口再裂開(kāi)。

繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及感染的控制和創(chuàng)面的處理：術(shù)后應(yīng)置管引流，在徹底引流干凈后方可拔管，定時(shí)更換引流管，但引流管不宜過(guò)粗以免竇道形成。

術(shù)后嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)，避免皮瓣血管蒂部受壓，一旦皮瓣血運(yùn)障礙，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理：通常因皮瓣蒂部血管扭曲、受壓，靜脈回流受阻，皮瓣顏色內(nèi)紅潤(rùn)變成暗紫，如解除壓迫后，皮瓣顏色不能恢復(fù)紅潤(rùn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。

創(chuàng)口愈合能力差，拆線應(yīng)在術(shù)后 12-14d 間斷進(jìn)行，不可太早以避免縫合傷口裂開(kāi)。

如手術(shù)時(shí)病灶未能徹底清除或因皮瓣部分壞死、發(fā)生感染，或因全身營(yíng)養(yǎng)不良等因素造成創(chuàng)口不愈，壓瘡即可復(fù)發(fā)。但此時(shí)創(chuàng)口范圍和深度均較術(shù)前要小。如遇此種情況，可間隔一段時(shí)間，加強(qiáng)全身和局部的處理后再次手術(shù)。

（PPT29）

如圖所示，術(shù)后皮瓣下未完全愈合。

（PPT30）

如圖所示，經(jīng)過(guò)全身支持治療后，再次手術(shù)愈合。

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