壓瘡的概念與綜合治療-2壓瘡的綜合治療

壓瘡的綜合治療

中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院 孫可

一、概述

壓瘡是臨床常見并發(fā)癥，多發(fā)生于長期臥床和強迫體位的患者中。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，延長康復時間，嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。隨著壓瘡在臨床中出現(xiàn)的越來越多，其預防和治療也逐漸被臨床工作者所重視。

二、壓瘡治療的思考

出現(xiàn)壓瘡是差錯或事故么？壓力的大小、時間的長短和皮膚承受的力量、承受方式綜合導致，在任何部位均可發(fā)生。

（一）壓瘡的分級

（二）Ⅰ期壓瘡

通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。

（三）Ⅱ期壓瘡

缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放 / 破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷（ tape =Burns ）、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。

（四）Ⅲ期壓瘡

全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。

（五）Ⅳ期壓瘡

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 IV 期潰瘍會比較淺表。Ⅳ期壓瘡可深及肌肉和 / 或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。

（ 六 ）難以分期的壓瘡

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和 / 或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和 / 或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于Ⅲ期或者Ⅳ期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。

（ 七 ）可疑的深部組織損傷

由于壓力和 / 或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。

正常人群不會發(fā)生壓瘡。什么引發(fā)了壓瘡的發(fā)生 ? 手術是消滅創(chuàng)面最直接的方法，為什么收效甚微？怎樣做才能讓手術達到滿意的效果？

三、壓瘡的綜合治療

預防為主，防治結合！治療重點不能只放在局部。

（ 一 ）預防

減緩壓力 --- 應用各種減壓方法及設備。

1 ．避免局部組織長期受壓和摩擦：

每 2h 為病人翻身拍背 1 次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)，采取側傾 30 度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成 30 度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風險；避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。

2． 電動防壓瘡氣墊床：

通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。

3． 防壓瘡涼液墊：

使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。

4． 懸浮床：

通過流動的細沙或氣體使患者懸浮其上，是目前減緩壓力預防壓瘡的最佳選擇，但需要患者平臥，個別體位要求嚴格的患者慎用。

5．加強責任心：

護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預測危險性，以便采取相應的護理措施。

6．清潔護理：

保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。

（ 二 ）預防誤區(qū)

1 ．預防壓力的誤區(qū)：

Maklebust(1991), AHCPR(1994) ：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。

2 ． 預防剪切力的困惑：

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！

3 ． 預防摩擦力的誤區(qū)：

熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚、 獨自搬動危重患者以及頻繁、過度清潔皮膚。

4 ． 預防潮濕的誤區(qū)：

（1） 使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

（2）涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。

影響壓瘡傷口修復的因素包括：軟組織感染、系統(tǒng)性疾病、骨髓炎、傷口周圍環(huán)境、營養(yǎng)狀況、浮腫、組織順應性、組織的復原能力、灌注狀況、氧供能力、壓力。壓瘡的修復是一個復雜的、多因素的、緩慢的過程！壓瘡導致病人疼痛，感染甚至危及病人生命，治療昂貴且漫長！壓瘡的關鍵工作在于預防。

（三）綜合治療方法

評估全身狀況、分析病因、評估局部傷情、制訂綜合治療方案（全身治療 + 局部治療）， 重視機體內因的治療，根據(jù)局部創(chuàng)面的具體情況設計方案。

1 ．全身治療：

（ 1 ）敏感抗生素抗感染；

（ 2 ）控制血糖、糾正貧血及低蛋白血癥；

（ 3 ）加強腸內外營養(yǎng)及免疫支持治療；

（ 4 ）維持水電解質平衡；

（ 5 ）對于長期臥床合并心肺腦腎等疾患者，控制、治療原發(fā)病。

2．局部治療：

（1）一期、二期壓瘡——保守治療為主：暴露、半暴露、包扎、濕敷、浸浴。

（2）三期、四期壓瘡、不可分期、可疑深部損傷：通常這類創(chuàng)面屬于難愈性創(chuàng)面，我們采用超聲清創(chuàng)機清創(chuàng)—納米銀敷料換藥—封閉負壓療法（vacuum-assisted closure，VAC）—手術的系列療法治療。

（3）創(chuàng)面處理：超聲清創(chuàng)機清創(chuàng)、納米銀紗布混合SD-zn軟膏融痂處理、應用VAC、負壓值為－40~－120mmHg、間歇模式5：2；每日外置管沖洗、可多次應用VAC治療，然后進行植皮或組織瓣修復創(chuàng)面。

四、臨床病例介紹

（一）病例

1 ． 男， 53 歲截癱，右大腿膿腫，坐骨結節(jié)壓瘡 2 月入院，第 2 腰椎平面下截癱， 2 型糖尿病，低蛋白血癥。

2． 評估全身狀況：長期坐臥，營養(yǎng)不良，局部感染，糖尿病史。

3． 分析病因：于院外治療過程中未重視血糖及全身營養(yǎng)狀況的調節(jié)，僅僅局部“換藥”。

4． 評估局部傷情：創(chuàng)面陳舊，感染，損傷較深，局部感覺缺失。

5． 制訂綜合治療方案（全身治療 + 局部治療）：全身選用敏感抗生素控制感染，同時給予營養(yǎng)免疫支持，糾正低蛋白血癥，控制血糖；懸浮床治療；因患者早期未同意接受手術治療，予創(chuàng)面充分引流，清創(chuàng)、負壓治療積極準備創(chuàng)面， 4 周后爭得患者同意后，局部皮瓣修復。

（ PPT38 ）

如圖所示，入院時創(chuàng)面探查情況。

（ PPT39 ）

如圖所示，治療情況。

（二）討論

1 ．病例特點：

（1） 深度壓瘡往往形成難愈性創(chuàng)面。

（2） 特點是組織損傷層次深、范圍廣、病程長，創(chuàng)周可形成潛腔及竇道，局部血液循環(huán)較差，合并多重耐藥菌株感染，常規(guī)換藥及單純手術治療難以治愈。

2．加強圍手術期處理（全身綜合治療）：

此類患者多為長期臥床，常合并有糖尿病、高血壓、心功能不全、肺部炎癥、腎功能不全、貧血及低蛋白血癥等系統(tǒng)疾患。對于此類患者細致全面的圍手術期處理顯得尤為重要。

3．系列療法的組成：

超聲清創(chuàng)機清創(chuàng)—納米銀敷料換藥—封閉負壓療法（ vacuum-assisted closure ， VAC ）—手術。

五、小結

在明確病因，積極全身治療的基礎上，采用以超聲清創(chuàng)機清創(chuàng)—納米銀敷料換藥—封閉負壓療法（ vacuum-assisted closure ， VAC ）—手術為主的系列療法治療能夠使上述治療方法優(yōu)勢互補、取長補短。既可以充分的清創(chuàng)引流，又可以有效控制局部感染、改善局部血液循環(huán)、誘導組織再生、加速肉芽組織生長，可使面積較小的難愈性創(chuàng)面自行愈合。對于復雜且面積較大的難愈性創(chuàng)面，可以縮小或封閉潛腔、竇道，為組織移植提供了適宜條件，降低手術風險和難度，提高了難愈性創(chuàng)面的治愈率并縮短了患者的住院時間。

壓瘡是并發(fā)癥，防大于治；明確病因是關鍵；沒有全面的評估就沒有準確的判斷；解決內因問題是治愈的前提；不同的壓瘡患者其病因和創(chuàng)面情況都是不同的；壓瘡的治療方案要綜合全面，個體化明顯。

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