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血液凈化在非腎疾病領(lǐng)域的運用-3橫紋肌溶解綜合征的連續(xù)性腎替代治療

橫紋肌溶解綜合征的連續(xù)性腎替代治療

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院李狄

一、橫紋肌溶解綜合征的概念

橫紋肌溶解綜合征 (rhabdomyolysis ， RM) 是指由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞，導致肌細胞內(nèi)的成分如肌紅蛋白等進入血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、臟器功能損傷的一組臨床綜合征。

二、橫紋肌溶解綜合征的流行病學

我國國內(nèi)目前尚無相關(guān)的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。美國橫紋肌溶解綜合征的年發(fā)病率約為 2/ 萬人，嚴重創(chuàng)傷者易出現(xiàn)該病，缺血導致該病發(fā)病率驟增。該病的總死亡率約 5% ，其中血管病變引起的死亡率約 32% ，藥物引起的死亡率約 3.4% ， ICU 中的死亡率可高達 50% 以上。

三、橫紋肌溶解綜合征的病因和發(fā)病機制

（一）病因

RM 的病因主要分為物理性原因和非物理性原因兩類。其中物理性原因包括創(chuàng)傷、肌肉過度活動、電擊和高熱等；非物理性原因包括藥物、毒物、感染、電解質(zhì)紊亂、自身免疫疾病以及內(nèi)分泌代謝病。

（ ppt6 ）圖片顯示的是可能導致橫紋肌溶解的藥物，包括抗組胺藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、降脂藥、免疫抑制劑以及抗精神病藥、抗抑郁藥；（ ppt7 ）圖片顯示的是可能導致橫紋肌溶解的毒物，包括昆蟲的毒液、蛇毒、有機磷農(nóng)藥以及重金屬；（ ppt8 ）圖片顯示的是可能導致橫紋肌溶解的電解質(zhì)紊亂的情況，包括低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥和低鈉血癥；（ ppt9 ）圖片顯示的是可能導致橫紋肌溶解的自身免疫以及內(nèi)分泌代謝病，包括皮肌炎、多發(fā)性肌炎、甲狀腺危象、糖酵解或糖原分解異常、肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥和嗜絡細胞瘤。

（二）發(fā)病機制

1. 引起細胞破壞的機制

（ 1 ）創(chuàng)傷、肌肉活動過度：可以直接損傷肌細胞膜；

（ 2 ）肌細胞缺血缺氧：可以導致肌細胞 ATP 的耗竭，進而影響 Na+-K+-ATP 酶和 Ca++-Na+ 的交換；

（ 3 ）電解質(zhì)紊亂：可以影響 Na+-K+ 泵的功能；

2. 引起急性腎損傷的機制

（ 1 ）肌肉破壞后亞鐵血紅素和珠蛋白釋放，可以導致腎小管上皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷；

（ 2 ）血管收縮及低血容量，導致腎臟缺血、腎小管堵塞。

四、橫紋肌溶解綜合征的臨床表現(xiàn)

RM 的臨床表現(xiàn)主要包括三方面的內(nèi)容，即病因的表現(xiàn)、橫紋肌溶解本身的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥引起的臨床表現(xiàn)。

（一）病因表現(xiàn)

包括外傷、中毒、高熱和系統(tǒng)性疾病。

（二）橫紋肌溶解的表現(xiàn)

1. 炎癥反應的表現(xiàn)，如發(fā)熱、白細胞的升高；

2. 受累肌肉的表現(xiàn)，如疼痛、壓痛、局部的腫脹；

3. 肌細胞壞死的特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為血清 CK 的升高 ( 可 >1000U/L 或 CK-MB/CK1 ~ 3%) 、肌紅蛋白血癥 (> 5 ～ 15 mg/L) 和肌紅蛋白尿。

（三）并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

1. 肌筋膜間室綜合征；

2. 血液系統(tǒng)的異常，如血小板減低、貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC ）；

3. 血生化的異常，如高鉀血癥、代謝性酸中毒、高尿酸血癥等；

4. 急性腎衰，占 15%-40% ；

5. 肝臟的損傷，比率高達 25% 。

五、橫紋肌溶解綜合征的診斷

首先要有能夠引起橫紋肌溶解的病因存在，如創(chuàng)傷、中毒、缺血和藥物損傷等；其次是有肌溶解的表現(xiàn)，如肌痛或 / 和肌腫脹、尿色加深、發(fā)熱；再次要有生化指標的異常， CK 上升 5 倍以上、尿素氮 / 肌酐 <10 、尿潛血 (+) 但是鏡檢尿紅細胞正常、尿肌紅蛋白 (+) ；最后要有并發(fā)癥的存在，如急性腎損傷或者是肝功能的損害。

六、橫紋肌溶解綜合征的治療

1. 針對病因治療；

2. 液體復蘇：等滲鹽水為主，容量不足的可以 1L /h 的速度輸入，液體復蘇后給予一定量低滲葡萄糖鹽水，維持正常尿量；

3. 堿化尿液：碳酸氫鈉防止肌紅蛋白在腎小管堵塞；

4. 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；

5. 防治感染、營養(yǎng)支持；

6. 清創(chuàng)創(chuàng)口；

7. 肌筋膜間室綜合征：肌筋膜切開要慎重；

8. 腎替代治療（ RRT ）。如果發(fā)生了急性腎衰竭或水電解質(zhì)、酸堿平衡的嚴重紊亂，則可能需要腎替代治療。如果血液動力學不穩(wěn)定，則需要進行連續(xù)性的 RRT ，即 CRRT 。

七、橫紋肌溶解綜合征的連續(xù)性腎替代治療（ CRRT ）

1995 年，在美國圣地亞哥召開的國際性學術(shù)會議上， CRRT 被正式命名，即任何一種旨在替代受損或減弱的腎功能而進行的至少持續(xù) 24 小時的體外循環(huán)血液凈化治療，稱為 CRRT 。

（一） CRRT 基本原理

CRRT 基本原理是對人體進行模擬；如（ ppt16 ）圖片所示，用泵（模擬人的心臟）連續(xù)地將血液運送到凈化器 ( 模擬了人的腎臟 ), 通過彌散、對流、吸附等機制清除溶質(zhì)和水分 , 同時補充置換液 ( 模擬人體腎臟的重吸收功能 ), 從而達到凈化血液的過程。

（二） CRRT 的機制

1. 持續(xù)：可以高效清除體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)及細胞因子；

2. 平穩(wěn)：可調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿、免疫、內(nèi)分泌代謝的紊亂；

3. 維持：可以保證機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，血流動力學的穩(wěn)定；

4. 可提供營養(yǎng)支持；

5. 保護作用：對人體的心、腎、肝、肺、腦、胃腸等臟器功能進行保護。

（ ppt18 ）圖片顯示的是溶質(zhì)清除的原理：根據(jù)溶質(zhì)的分子量從小到大，其原理依次為彌散作用、對流作用和吸附作用。其中彌散作用主要清除尿素氮、肌酐、糖、電解質(zhì)和水分；對流作用主要清除細胞因子、炎性介質(zhì)、化學藥物、膽紅素以及維生素；吸附作用主要清除血脂、免疫球蛋白、免疫復合物、白蛋白，以及內(nèi)毒素。

RRT 腎臟替代治療在橫紋肌溶解的原理為清除肌紅蛋白，糾正代謝紊亂及電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，清除血管活性物質(zhì)及其他炎癥介質(zhì)，防止腎損傷。

（三） CRRT 的時機

2012 年的 KIDGO 指南提出，在開始 CRRT 前要考慮到患者機體自身的調(diào)節(jié)能力，包括實驗室的指標變化、能否接受充分的營養(yǎng)支持以及防止藥物的蓄積等。 KIDGO 指南同時指出，如果存在容量的變化、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂威脅生命時，可進行 CRRT 的治療。通過腎臟替代治療，可以達到控制液體平衡、接受充分的營養(yǎng)支持、防止藥物蓄積、調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)代謝、溶質(zhì)清除等目的。

（四） CRRT 處方

1. 模式

CRRT 的主要模式如（ ppt25 ）圖表所示，包括連續(xù)靜脈 - 靜脈血液濾過、緩慢連續(xù)超濾、連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析、高容量血液濾過、連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析濾過、配對血漿分離吸附和雜合腎替代療法。以下就與 RM 治療有關(guān)的模式做一簡單介紹。

（ 1 ）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（ CVVH ）： 1979 年 Bambaner-Bichoff 借助雙腔導管、血泵建立了 CVVH 模式。（ ppt26 ）圖片中為 CVVH 的示意圖。

（ 2 ）高容量血液濾過（ HVHF ）： 1992 年 Grootendorst 發(fā)現(xiàn)，使用高通量大面積濾器，每天輸入置換液＞ 70L ，能有效改善膿毒癥預后。

HVHF 包括非常高容量血液濾過（ VHVHF ）、 high cut-off 血液濾過（ HCO ）和超高通量血液濾過（ SHFHF ） 3 個方式。

（ 3 ）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（ CVVHDF ）：由于膿毒癥常存在高分解狀態(tài)，中小分子物質(zhì)皆有潴留，于是 1994 年 Ronco 提出此方法，它是對流和彌散的最佳組合，能有效徹底清除毒素。（ ppt28 ）圖片為 CVVHDF 的示意圖。

（ 4 ）連續(xù)性血漿分離吸附（ CPFA ）： 1998 年，由 Tetta 提出，應用血漿分離器連續(xù)分離血漿，經(jīng)吸附器能有效去除內(nèi)毒素等大分子，如與 HD 和 HF 串聯(lián)可以同時清除中、小分子毒素。

2. 血管通路

啟動腎臟替代治療，選擇不帶滌綸套非隧道植入的透析導管。植入部位按如下順序進行選擇 : 首選右頸內(nèi)靜脈，因為右頸內(nèi)靜脈進入上青脈的路程短而且直，所以作為首選的部位；其次為股靜脈；再次選擇左頸內(nèi)靜脈；最后選擇鎖骨下靜脈，且要選擇優(yōu)利側(cè)。

3. 抗凝方案

（ 1 ）抗凝方案的選擇： CRRT 的抗凝首選枸櫞酸鹽局部抗凝；有枸櫞酸禁忌證的患者，選擇肝素或低分子肝素，為防止增加出血的風險，避免采取局部肝素化。如發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥 (HIT), 必須停用所有肝素，可使用凝血酶抑制劑如阿加曲班，或活化 Xa 因子抑制劑如達納帕羅鈉或璜達肝素。

（ 2 ） CRRT 的抗凝目標：維持體外循環(huán)的治療壽命；避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生；降低治療成本。

（ 3 ） CRRT 抗凝的技術(shù)環(huán)節(jié)：需要注意患者基礎(chǔ)的凝血狀態(tài)、血管通路狀況、體外循環(huán)材料與結(jié)構(gòu)、置換液的補充方式四個方面。

臨床可以使用的抗凝劑有普通肝素、低分子量肝素、枸櫞酸鈉、前列環(huán)素、水蛭素、阿加曲班、類肝素和甲磺酸萘莫他司。其中普通肝素、低分子肝素和枸櫞酸鈉是最常用的抗凝劑。普通肝素，一般首劑為 0.3 ～ 0.5mg/kg ，追加劑量是 2 ～ 4mg/h ，使體外循環(huán)的 ACT 時間維持在 180-220s ；低分子肝素，一般首劑給予 3000IU ，追加劑量 300IU/h ；枸櫞酸鈉，從透析器前注入 4% 的枸櫞酸鈉，用量相當與 1.2 倍的血流量 , 控制體外游離鈣為 0.2 ～ 0.5mmol/L ，同時從濾器后注入 10% 的葡萄糖酸鈣，用量保持在枸櫞酸鈉用量的 6% ，保持體內(nèi)游離鈣濃度 1.1 ～ 1.3mmol/L 。

4.CRRT 置換液和透析液的使用

（ 1 ）置換液種類：臨床上最常見的 CRRT 置換液主要包醋酸鹽置換液和碳酸氫鹽置換液兩大類。（ ppt39 ）圖表顯示的是置換液中離子的濃度。

（ 2 ）置換液補液方式：一種是前稀釋，其特點是不易凝血、但是超濾量大、置換量是后稀釋的 1.15 倍；第二種是后稀釋，后稀釋的清除效率高、節(jié)省液體成本、但是容易出現(xiàn)凝血。

（ 3 ）置換液劑量：目前仍然是爭論的焦點。 KIDGO 指南推薦，普通的腎替代治療量 20-35 ml/kg/h ；膿毒癥患者，治療量 > 35 ml/kg/h 。

5. 超濾的設定

在臨床當中面對的每一位患者都是不一樣的，他們的容量狀況很有可能大相徑庭。臨床上判斷容量的方法有很多，可以綜合患者的癥狀和體征、生物標記物、胸片和超聲檢查、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓以及生物電阻抗等，進行綜合評價；也可以根據(jù)‘患者當前體重 - 發(fā)病前體重'或‘發(fā)病后總?cè)肓?- 總出量'對患者的容量進行評估。但是在所有的容量評估方法里，示蹤劑稀釋法是唯一的金指標，常用的示蹤劑有碘 125/ 碘 131/ 吲哚氰綠等。容量平衡的檢測可以用 5Bs 來表示，即液體的平衡、血壓、生物標記物、生物電阻抗和血容量。超濾平衡的監(jiān)測包括血壓 (Bp) 、中心靜脈壓 (CVP) 、紅細胞壓積 (Hct) 、 B 型腦鈉肽 (BNP) ，以及生物電阻抗。

（ 1 ）血壓：血壓反映了血容量的變化，與患者的水合狀態(tài)、外周血管阻力、血漿滲透濃度、局部循環(huán)狀態(tài)、超濾速度等多因素有關(guān)，一定范圍內(nèi)的容量變化，機體的代償機制會使血壓維持正常，因此以血壓調(diào)控超濾的速率存在明顯的滯后現(xiàn)象。

（ 2 ）中心靜脈壓： CVP ＞ 12cmH₂O 時提示存在容量超負荷， CVP ＜ 5cmH₂O時提示存在低血容量?？刂泼撍俾蕦⒅行撵o脈壓維持在 5 ～ 12cmH₂O之間，可能維持容量狀態(tài)的穩(wěn)定。

（ 3 ）紅細胞壓積：在線的傳感裝置可以準確提示紅細胞壓積的臨界狀態(tài)，從而允許根據(jù)血管內(nèi)再充盈的情況調(diào)整超濾速度。

（ 4 ） BNP 與生物電阻抗：將 BIVA 矢量值設定在 73.3% ，聯(lián)合 BNP 進行容量的監(jiān)測，能很好地緩解容量超負荷和避免 AKI ，如 BNP 改善但血肌酐升高，即應減少超濾脫水；若腎功能指標穩(wěn)定但 BNP 沒有明顯下降，要加強超濾脫水。

6. 治療終止時間

目前，針對何時停止 CRRT ，沒有定論性的說法，但一般強調(diào)應使腎功能的恢復滿足機體的需要，或者不建議使用利尿劑輔助腎功能或代替腎臟替代治療時即可終止 CRRT 。

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