心血管超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用-5心腔（肺動(dòng)脈）壓力的超聲測(cè)定

心腔（肺動(dòng)脈）壓力的超聲測(cè)定

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 李越

一、肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)知識(shí)

（一） 肺動(dòng)脈壓評(píng)估的臨床意義

1. 肺動(dòng)脈壓力受到多種心肺或全身疾病的影響，對(duì)肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定，對(duì)于明確這些病變的嚴(yán)重程度、治療決策的制定，都很重要。

2. 右心系統(tǒng)可以耐受較高的容量負(fù)荷，但是對(duì)于壓力的負(fù)荷，尤其是急性壓力負(fù)荷的耐受性差 。因此對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，對(duì)于臨床是很關(guān)鍵的。

3. 部分疾病以肺動(dòng)脈高壓為主要表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素。密切的、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力對(duì)于評(píng)估療效預(yù)后非常關(guān)鍵。

（二）肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的基本概念

1. 肺循環(huán)的組成：肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管、肺靜脈以及淋巴管。

2. 肺循環(huán)的生理特點(diǎn)：主要是壓力低、阻力低、容量高、流程短。

3. 正常肺動(dòng)脈壓： 18~30/6~12mmHg ，平均壓 13~17mmHg 。目前肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括收縮壓大于 30 毫米汞柱，舒張壓大于 15 毫米汞柱，或者說(shuō)平均壓大于 20 毫米汞柱。

4. 肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的主要機(jī)制：肺毛細(xì)血管和（或）左心房壓力升高；肺血管床總截?cái)嗝娣e下降；肺動(dòng)脈血流量增加以及缺氧。

（三）肺動(dòng)脈高壓具體病因

1. 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）

目前，認(rèn)為這一類(lèi)的肺動(dòng)脈高壓，可能包括有結(jié)締組織疾病、門(mén)脈高壓、 HIV 感染、骨形態(tài)發(fā)生蛋白受體的異常、服用一些減肥的食欲抑制劑，都可能是導(dǎo)致原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的原因。

2. 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

肺實(shí)質(zhì)性的病變：機(jī)理是肺毛細(xì)血管床的減少，如肺栓塞、肺氣腫、肺纖維化等。

先心?。簷C(jī)理是肺血流量增多，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

左房壓力增高：從而繼發(fā)性引起肺靜脈壓力增高，最后導(dǎo)致了肺動(dòng)脈壓力的增高。這類(lèi)疾病包括二尖瓣狹窄、左心功能衰竭、心包積液等。

還有一些病變，它可能導(dǎo)致肺血管的收縮。比如缺氧、酸中毒、高原反應(yīng)等等，也都可以引起肺動(dòng)脈高壓。

（四）肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn) --- 缺乏特異性

1. 癥狀：氣急、乏力、呼吸困難，或有咯血、心悸、聲音嘶啞，影響心排量時(shí)有四肢寒冷、脈搏細(xì)小、周?chē)宰辖C、心絞痛、暈厥等。

2. 體征：心濁音界擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)并分裂、三尖瓣區(qū)雜音、右心衰時(shí)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、水腫等。

3. 心電圖：心電軸右偏、肺性 P 波、右室肥厚、右室傳導(dǎo)阻滯等。

4. 胸片：肺動(dòng)脈段凸出，右肺下動(dòng)脈增寬（ > 15mm ），外周肺血管纖細(xì)，右房右室擴(kuò)大。

（五）肺動(dòng)脈高壓的診斷

超聲可判定其有無(wú)及是否與心臟病有關(guān)：

（六）肺動(dòng)脈高壓的超聲測(cè)定

1. 收縮壓定量：三尖瓣返流、 先心病分流。

2. 舒張壓定量：肺動(dòng)脈瓣返流。

3. 平均壓定量：肺動(dòng)脈瓣返流。

4. 收縮壓半定量： PV/RVOT 血流頻譜時(shí)間間期。

5. 肺動(dòng)脈壓定性：肺動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)曲線。

6. 繼發(fā)改變：右心增大、 RV 壁增厚、左室短軸 IVS 平直（呈 “D” 字型）、 IVS 矛盾運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈增寬。

二、部分心腔壓力的超聲檢測(cè)

（一）伯努力方程

基本原理是能量守恒：流速越大，那么局部上下之間的壓力接差越大。

（二）右房壓（ RAP ）估測(cè)方法

1. 下腔靜脈的內(nèi)徑或者下腔靜脈的塌陷指數(shù)，也叫呼吸指數(shù)。下腔靜脈的內(nèi)徑隨著呼吸的變化，而內(nèi)徑變化的這樣一種比率。

當(dāng)下腔靜脈內(nèi)徑小于 15 毫米，它的塌陷指數(shù)接近 100% 。也就是說(shuō)，吸氣的時(shí)候變窄，呼氣的時(shí)候增寬。也就是說(shuō)當(dāng)吸氣的時(shí)候，下腔靜脈的內(nèi)徑接近 0 的時(shí)候，這樣的話，右心房的壓力約等于 0 到 5 毫米汞柱。

如果下腔靜脈增寬了，但是，下腔靜脈的塌陷指數(shù)，還大于 50% 。我們一般的正常值都是用 50% 作為一個(gè)正常界限值，都是大于 50% 的。在這樣的情況下，右心房壓大約等于 5 到 10 毫米汞柱。

如果下腔靜脈增寬，而塌陷指數(shù)小于 50% ，但還存在一定的塌陷指數(shù)，那么這時(shí)候右房壓大約等于 10 到 15 毫米汞柱。

如果下腔靜脈明顯增寬，大于 25 毫米 ，而下腔靜脈的塌陷指數(shù)明顯的減低，甚至接近 0 ，那么右心房壓力的話，都是大于 15 毫米汞柱，甚至大于 20 毫米汞柱。

2. 對(duì)右房壓還可以通過(guò)頸靜脈怒張的程度，三尖瓣返流的程度、右房是否擴(kuò)大做一些半定量的評(píng)估。

比如說(shuō)當(dāng)沒(méi)有頸動(dòng)脈怒張，三尖瓣返流比較輕，右心房的這樣一個(gè)大小還在一個(gè)正常范圍內(nèi)。這個(gè) 40 毫米是指的右心房的左右徑，那么右房壓力大約在 5 到 10 毫米汞柱。

如果頸靜脈有輕度的怒張，三尖瓣有中度返流，右心房有輕度的擴(kuò)大，右心房的壓力大約是 10 到 15 毫米汞柱。

而頸動(dòng)脈明顯怒張，三尖瓣的返流是重度的，右心房有明顯擴(kuò)大的。那么這個(gè)時(shí)候右心房的壓力是增高的比較明顯，大約是 15 到 20 毫米汞柱。

（三）根據(jù)二尖瓣返流測(cè)算左心房壓力

在二尖瓣口測(cè)定的二尖瓣返流的流速，它是等于左心室與左心房之間的壓力接差。那么左心房的壓力，就是利用左心室減去這個(gè)流速的壓差，就可以得到這個(gè)左心房的壓力。而左心室的壓力，實(shí)際上就等于主動(dòng)脈的血壓測(cè)定得到的收縮壓。那么有了血壓測(cè)定的值，減去局部的根據(jù)流速換算出來(lái)的壓力接差，就可以得到左心房的壓力了。

（四）根據(jù)主動(dòng)脈瓣返流測(cè)算主動(dòng)脈的舒張末期壓力

從理論上來(lái)講，主動(dòng)脈瓣返流所得到的壓力接差是等于主動(dòng)脈的舒張期的壓力減去左心室的舒張期壓力。那么左心室的舒張期的壓力，如果根據(jù)公式的轉(zhuǎn)換就等于主動(dòng)脈的舒張期的壓力減去根據(jù)主動(dòng)脈返流流速所測(cè)定出來(lái)的壓差。那么，主動(dòng)脈舒張壓通過(guò)血壓檢測(cè)可以得到。因此，通過(guò)這樣的方法，只要返流的流速測(cè)量準(zhǔn)確，那推算出來(lái)的主動(dòng)脈的舒張壓，左心室舒張壓也應(yīng)該是準(zhǔn)確的。

（五）根據(jù)肺動(dòng)脈瓣返流測(cè)算肺動(dòng)脈舒張期壓力

那么肺動(dòng)脈瓣的返流，它所換算出來(lái)的壓差應(yīng)該等于是舒張期右心室與肺動(dòng)脈之間的壓力的接差。那么肺動(dòng)脈的舒張期的壓力。通過(guò)公式的轉(zhuǎn)換，就應(yīng)該等于這個(gè)壓力接差，再加上右心室的這樣一個(gè)舒張期的一個(gè)壓力。實(shí)際上右心室的舒張期的壓力，在舒張期的話，它略微的低于右心房，或者是近似相等。而右心房的壓力，可以推算出來(lái)了。實(shí)際上說(shuō)，就說(shuō)用這樣一個(gè)流速的壓差，加上一個(gè)右心房的壓力，就可以得到肺動(dòng)脈的舒張壓。

三、肺動(dòng)脈高壓的超聲診斷

（一）三尖瓣反流測(cè)算肺動(dòng)脈收縮壓

超聲測(cè)算與導(dǎo)管檢測(cè)的區(qū)別：

兩者相關(guān)性 0.57-0.96 ；多普勒為瞬間最大壓差，導(dǎo)管為峰對(duì)峰壓差。理論上前者大于后者。故有人提出依據(jù) TR 診斷 PAH 的界限值：肺動(dòng)脈收縮壓≥ 40mmHg 。

（二）室缺分流測(cè)算肺動(dòng)脈收縮壓

PDA 分流換算出肺動(dòng)脈壓：

△ P = AO 壓 － PA 壓， PA 壓 = AO 壓－△ P ， PDA 分流含 S 和 D 兩個(gè)峰： PAs = BPs － S 峰值△ P ， PAd = BPd － D 峰值△ P 。

（三）肺動(dòng)脈瓣返流推算肺動(dòng)脈壓力

1. 肺動(dòng)脈平均壓（ PAMP ） =PV 返流早期 (M)Vmax2 × 4 ；

肺動(dòng)脈舒張壓（ PADP ） = PV 返流末 (D)Vmax2 × 4 + RAP

理論上當(dāng) (M)Vmax ≥ 2.3m /s 、 (D)Vmax ≥ 1.6m /s ，肺動(dòng)脈壓力升高 , 也可由上述測(cè)值推算 PASP = PAMP + （ PAMP-PADP ） X 3

2. 肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)：肺動(dòng)脈收縮壓的這樣一個(gè)正常的上限是 30 毫米汞柱，肺動(dòng)脈平均壓的上限是 20 毫米汞柱。如果收縮壓是 31 到 50 毫米汞柱，平均壓是 21 到 40 毫米汞柱，這是一個(gè)輕度的肺動(dòng)脈高壓。如果說(shuō)，肺動(dòng)脈收縮壓為 51 到 80 毫米汞柱，平均壓為 41 到 55 毫米汞柱。那么這種壓力增高的程度，屬于中度的肺動(dòng)脈高壓。如果收縮壓大于 80 毫米汞柱，平均壓大于 55 個(gè)毫米汞柱，屬于重度的肺動(dòng)脈高壓。

（四）肺動(dòng)脈瓣的血流頻譜計(jì)算肺動(dòng)脈的壓力

（五）肺動(dòng)脈壓力曲線定性診斷肺動(dòng)脈高壓

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