心血管超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用-2  M型超聲心動(dòng)圖

M型超聲心動(dòng)圖

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 李越

一、 M 型超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)知識(shí)

（一） M 型超聲心動(dòng)圖的原理

探頭發(fā)出一條聲速，超過(guò)心臟各層組織時(shí)，產(chǎn)生反射信號(hào)，被儀器接受，在熒光屏上形成強(qiáng)弱不等的光點(diǎn)。通過(guò)慢掃描技術(shù)，將光點(diǎn)從左向右展開(kāi)，就形成了隨時(shí)間而變化的心臟各界面的運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)，這種成像方式叫做 M 型超聲心動(dòng)圖。

這種成像方式的優(yōu)點(diǎn)：時(shí)間分辨率高于二維超聲心動(dòng)圖；便于觀察心臟運(yùn)動(dòng)的特征；能對(duì)運(yùn)動(dòng)的幅度和速度等多種指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量。

（二）正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)的成像

1. 收縮期：二尖瓣的前葉和后葉關(guān)閉，形成一條曲線(xiàn)。由于心臟在收縮期有輕微的向前擺動(dòng)，所以閉合線(xiàn)輕微的向上斜行走行。

2. 舒張期：二尖瓣前后葉迅速打開(kāi)，形成了前葉的向前，而后葉的向后的運(yùn)動(dòng)。

3. 快速充盈期：大量的血液從左心房進(jìn)入左心室。

4. 緩慢充盈期：由于有多量的血液進(jìn)入左心室，二尖瓣前后葉處于一個(gè)半飄浮，接近半關(guān)閉的狀態(tài)，所以它會(huì)回落。充盈量占左心室整個(gè)充盈量的 60% 到 70% 。因此，第一個(gè)打開(kāi)的峰較高大，稱(chēng)之為 E 峰。

5. 舒張晚期（心房收縮期）：心房收縮，將左心房的血液進(jìn)一步攝入左心室的時(shí)候。二尖瓣前后葉再次打開(kāi)，形成一個(gè)舒張末期的一個(gè)低矮的峰。它所占的充盈量是 20% 左右，因此這個(gè)峰比較低小，我們稱(chēng)之為 A 峰。

（三）二尖瓣狹窄波形改變的機(jī)制

1. 收縮期瓣膜關(guān)閉呈一條閉合線(xiàn)與正常無(wú)明顯變化。

2. 舒張?jiān)缙谟捎讵M窄不能達(dá)到正常充盈量，中晚期繼續(xù)充盈直至結(jié)束形成二尖瓣狹窄特有的“城墻”樣運(yùn)動(dòng)波形。

二、 M 型超聲心動(dòng)圖的方法及分區(qū)

（一）方法

M 型檢查方法：以二維切面作引導(dǎo)，將取樣線(xiàn)通過(guò)感興趣區(qū)而獲得相應(yīng)區(qū)域的 M 型圖像。

（二）檢查區(qū)

1. Ⅰ區(qū)叫做乳頭肌切面。取樣線(xiàn)通過(guò)乳頭肌和腱索平面。

2. Ⅱ區(qū)是取樣線(xiàn)通過(guò)腱索平面，以及二尖瓣的瓣尖平面。因此又被分為 2A 區(qū)和 2B 區(qū)。

3. Ⅲ區(qū)是取樣線(xiàn)通過(guò)二尖瓣前葉的瓣體以及左心房的后壁。

4. Ⅳ區(qū)是取樣線(xiàn)通過(guò)主動(dòng)脈的根部。

5. Ⅴ區(qū)是對(duì)三尖瓣進(jìn)行成像。

6. Ⅵ區(qū)是對(duì)肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行成像。

而現(xiàn)在，大多數(shù)教科書(shū)，對(duì)于 M 型超聲心動(dòng)圖是進(jìn)行一個(gè)波群的描述。所謂不同的波群是指在我們上述正常的檢查分區(qū)中，對(duì)于它反應(yīng)的結(jié)構(gòu)和功能相比較一致的一組運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)，稱(chēng)為一個(gè)波群。

（三） M 型超聲分區(qū)與波群

1. 心室波群：Ⅰ區(qū)與 2A 區(qū)。

2. 二尖瓣波群： 2B 區(qū)與Ⅲ區(qū)。

3. 心底波群：Ⅳ區(qū)。

三、 M 型超聲心電圖觀測(cè)內(nèi)容

幅度：兩點(diǎn)間上下垂直距離。

間期：兩點(diǎn)間所經(jīng)歷的時(shí)間。

速度：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)所走的距離。

內(nèi)徑：心血管腔的垂直距離。

厚度：實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)的前后徑。

運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)隨著時(shí)間的它的波動(dòng)的變化、方向和形態(tài)。

四、常用 M 型超聲心動(dòng)圖的運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)

（一）心底波群（Ⅳ區(qū)）

最前方是胸壁，胸壁的后面一點(diǎn)，有一條曲線(xiàn)是右室前壁的運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)。在這組波群的中間，是主動(dòng)脈的成像。在兩個(gè)主動(dòng)脈前后壁之間，是主動(dòng)脈瓣的成像。在舒張期關(guān)閉成一條直線(xiàn)，收縮期前后兩個(gè)瓣葉打開(kāi)。前面的瓣葉在正常情況下，是主動(dòng)脈瓣的右冠瓣，后面的瓣葉是主動(dòng)脈瓣的無(wú)冠瓣。正常情況下面，兩個(gè)瓣葉開(kāi)放成一個(gè)叫做八音盒的狀態(tài)。在收縮期的時(shí)候，主動(dòng)脈向前有一個(gè)運(yùn)動(dòng)，形成一個(gè)波峰；在舒張期向下一個(gè)斜形運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)，在舒張的末期有一個(gè)波動(dòng)，這個(gè)波動(dòng)我們稱(chēng)之為重播波。在主動(dòng)脈的前壁和右室前壁之間，是右室腔的一部分，實(shí)際上這一部分是右內(nèi)流出道。而在主動(dòng)脈的后壁，和左房后壁之間，這是左心房腔。這是這一組波群，能看到的曲線(xiàn)。在這一組波群里面，主動(dòng)脈的開(kāi)放到關(guān)閉點(diǎn)，實(shí)際上是一個(gè)時(shí)間間期，也叫做攝血時(shí)間。

正常值：正常人的主動(dòng)脈的前后徑約等于 2.3 到 3.6 厘米。左心房是 2.3 到 3.8 厘米。右心室的流出道的前后徑是 1 到 2.5 厘米。在許多監(jiān)測(cè)正常值中，右心室的內(nèi)徑有的書(shū)或者醫(yī)院用的是它的正常值的上線(xiàn)是 2.5 公分，就是來(lái)自于我們 M 型超聲心動(dòng)圖。但是有的數(shù)和有的單位用的正常值是右心室的一個(gè)內(nèi)徑是 3 到 4 公分，實(shí)際上這是指的心尖四腔圖的右心室的左右徑。由于它的測(cè)量的方位和方向不同，它們的正常值也是有所不同的

（二）二尖瓣波群（ 2B 區(qū)與Ⅲ區(qū)）

我們得到的運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)仍然是從前到后，胸壁、右室前壁、右心室腔，室間隔，二尖瓣的前葉，二尖瓣的后葉，以及左心室的后壁。

可以觀測(cè)的是，二尖瓣舒張?jiān)缙陂_(kāi)放的峰我們叫 E 峰。前葉的 E 峰的頂點(diǎn)到后葉的 E 峰的頂點(diǎn)，叫 E 到 E ′，這是二尖瓣的開(kāi)放幅度。二尖瓣前葉舒張?jiān)缙诘拈_(kāi)放的頂點(diǎn)，向下走行，這一點(diǎn)叫 F 點(diǎn)，從 E 到 F 點(diǎn)做一個(gè)斜率，叫做二尖瓣前葉運(yùn)動(dòng)的 EF 斜率。那么這個(gè) EF 斜率，在二尖瓣狹窄的時(shí)候，是明顯減低的。速率正常值是 60 到 190 毫米 每秒。那么在舒張的末期，有一個(gè)矮小的 A 峰。 A 峰到關(guān)閉線(xiàn)開(kāi)始的這一點(diǎn)叫 C 點(diǎn)，叫 AC 點(diǎn)。那么在中間，有一個(gè) B 點(diǎn)，平時(shí)不太明顯。當(dāng)發(fā)生某些左心室舒張期的壓力發(fā)生改變的時(shí)候，它可能會(huì)充分暴露出來(lái)。那么在二尖瓣舒張?jiān)缙陂_(kāi)放 E 峰的頂點(diǎn)，到室間隔收縮期的頂點(diǎn)之間，有一個(gè)距離就是用“ 1 ”標(biāo)志這個(gè)距離?；蛘哒f(shuō) E 峰的頂點(diǎn)到室間隔它垂直的這個(gè)距離，“ 2 ”所標(biāo)志的這個(gè)范圍。這個(gè)測(cè)量值叫做 EPSS ，也就是 E 峰頂點(diǎn)到二尖瓣的距離。

正常值：在 5 到 10 毫米 ，根據(jù)測(cè)量的方法不同，可以，有人說(shuō)在 E 的這一點(diǎn)最小的情況下面，甚至小于 5 個(gè)毫米?？傊粦?yīng)該大于 5 到 10 個(gè)毫米。當(dāng)它增大的時(shí)候，往往意味著左心室的擴(kuò)大，或者說(shuō)舒張期二尖瓣的開(kāi)放幅度減小，代表著相應(yīng)的一些病理變化。

（三）心室波群（Ⅰ區(qū)與 2A 區(qū)）

它主要得到的是胸壁、右室前壁、右心室腔、室間隔、左心室腔和左心室后壁的運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)。

正常情況下面，在心室收縮的時(shí)候，室間隔向下，左室后壁向上，形成這樣一個(gè)徑向運(yùn)動(dòng)，它們運(yùn)動(dòng)的幅度是要達(dá)到一定的這樣一個(gè)水平的。正常運(yùn)動(dòng)功能的情況下，室間隔的運(yùn)動(dòng)幅度是 5 到 12 毫米。左心室后壁的運(yùn)動(dòng)幅度為 7 到 12 毫米。在收縮期的時(shí)候，心室壁是增厚的，舒張期的時(shí)候是相應(yīng)變薄的。在舒張末期，室間隔的厚度的正常值應(yīng)該是不大于 11 毫米，后壁同樣不大于 11 毫米。那么，正常人收縮期的內(nèi)徑是 23 到 40 毫米，女性相對(duì)偏小一些，約 35 個(gè)毫米。而舒張末期的內(nèi)徑，正常成人男性是 36 到 54 個(gè)毫米，女性的略微小一些，最大徑不超過(guò) 50 個(gè)毫米。

1. 短軸縮短率：舒張末期的內(nèi)徑減去收縮末期的內(nèi)徑，再除以舒張末期的內(nèi)徑。也就是說(shuō)收縮和舒張期之間的變化的幅度占整個(gè)舒張末期內(nèi)徑的百分比，正常值是 28% 到 41% 。當(dāng)短軸縮短率小于 28% 的情況下，意味著左心室的收縮功能發(fā)生減低了。

2. 室壁增厚率： TS 是收縮末期的厚度， TD 是收縮末期的厚度。用 TS 減 TD ，再除以 TS ，再乘以 100% 。正常情況下面，左心室的室壁增厚率應(yīng)該不小于 25% ，如果小于 25% 的話(huà)，也說(shuō)明這個(gè)局部的收縮功能減低了。

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