糖尿病臨床診治的常見誤區(qū)-4糖尿病慢性并發(fā)癥管理

糖尿病慢性并發(fā)癥管理

中國人民解放軍第306醫(yī)院 許樟榮

一、糖尿病慢性并發(fā)癥的危害

（一）糖尿病并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費用：糖尿病并發(fā)癥是造成糖尿病患者死亡和殘疾的最主要的原因，同時也是造成糖尿病病人醫(yī)療費用增加的一個重要原因。如（ppt3）圖片所示，來自歐洲的調(diào)研數(shù)據(jù)表明，臨床上沒有并發(fā)癥的病人的醫(yī)療費用如果是1的話，合并微血管并發(fā)癥患者的醫(yī)療費用是它的1.7倍，大血管并發(fā)癥是它的2倍，而同時又有大血管又有微血管并發(fā)癥的則是它的3.5倍；而我們中國的數(shù)據(jù)則顯示微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥和微血管和大血管并發(fā)癥同時存在分別使醫(yī)療費用增加到1.5倍、1.7倍和2.1倍。

（二）糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高：糖尿病的并發(fā)癥是全身的，它可以引起腦血管病變，特別是腦中風(fēng)、腦血栓明顯的增加，增加2-4倍；糖尿病引起的眼底病變，最后可以導(dǎo)致部分病人的失明，糖尿病是造成工作年齡失明的第一位的原因；糖尿病的病人容易發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，糖尿病病人有70-80%的病人最后死都是死于心血管事件，所以心血管病變是糖尿病死亡的第一原因；糖尿病可以造成腎衰，其中40%-50%的腎衰透析病人都是糖尿病造成的；另外糖尿病引起下肢的問題，如引起下肢動脈性閉塞性的病變，造成病人缺血性的潰瘍，甚至壞疽，是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性截止的第一位原因。另外，現(xiàn)在糖尿病足的發(fā)病率也是逐漸在增加。

早期且長期控制血糖達(dá)標(biāo)，能顯著減少糖尿病并發(fā)癥。國外 UKPDS研究通過20年的干預(yù)，證實了糖尿病控制好血糖，可以使糖尿病并發(fā)癥明顯下降。如（ppt5）圖表所示，如果控制好糖化血紅蛋白，每下降一個百分點的糖化血紅蛋白，可以使相關(guān)的糖尿病死亡下降21%，心肌梗死下降14%，微血管并發(fā)癥下降37%，外周血管病下降43%。另外，美國的一項研究證明，嚴(yán)格的控制血糖，糖化血紅蛋白小于7，年平均醫(yī)療費用為1171美元，如果糖化血紅蛋白大于7%，就達(dá)到1540美元，所以，糖尿病患者年醫(yī)療費用與糖化血紅蛋白是密切相關(guān)的，糖化血紅蛋白下降到7%以下，可以使年平均治療費用下降32%。

二、糖尿病慢性并發(fā)癥的管理

糖尿病的慢性并發(fā)癥包括大血管病變、糖尿病足以及微血管病變，其中大血管病變包括心、腦血管和下肢血管的病變；微血管病變通常指的是糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病變和糖尿病神經(jīng)病變。

（一）糖尿病心腦血管病

1.特點：糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早；發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時可為無痛性；腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病。

2.篩查：每年評估，包括當(dāng)前或以前有心血管病史、年齡60歲以上、腹型肥胖、具有心血管危險因素、血脂異常、腎臟損害以及房顫的病人。

3.治療：主要包括控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療，尤其是年齡在30歲以上的患者都應(yīng)該進(jìn)行抗血小板治療。

（二）糖尿病下肢血管病變

1.特點：主要指下肢動脈病變，發(fā)生風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍；發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差；常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。

2.篩查：50歲以上糖尿病患者，運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀或運動功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險因素評估異常。

3.治療：控制高血糖；控制高血壓，改善血脂異常；間歇性跛行者鼓勵常規(guī)運動鍛煉；戒煙限酒；血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術(shù)。

（三）糖尿病足

1.特點：糖尿病足是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因；糖尿病足的預(yù)防勝于治療。

2.篩查：有足潰瘍或截肢病史、獨居、經(jīng)濟(jì)條件差、老年、合并腎臟病變等；有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳；足部皮膚異常；骨/關(guān)節(jié)畸形；不合適的鞋襪等。

3.治療：控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血；去除感染和壞死組織；有效的抗菌素治療。

4.糖尿病足的教育要點：每天檢查雙足，特別是足趾間；定期洗足，水溫合適，低于37℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足；避免赤足；不穿過緊或毛邊的襪子或鞋；對干燥的皮膚可以用油膏類護(hù)膚品；專業(yè)人員修剪胼胝或過度角化的組織；有問題及時找?？漆t(yī)生或護(hù)士。

（四） 糖尿病視網(wǎng)膜病變

1.特點：糖尿病眼病是糖尿病的微血管病變的一種，也是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一，它是導(dǎo)致成年人失明的主要原因，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜微血管異常，黃斑水腫等。

2.危險因素：主要的危險因素有糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他如妊娠、糖尿病腎病等也是糖尿病眼病的危險因素。

3.接受眼科檢查的首診和隨診時間：1型糖尿病，發(fā)病3年后首診，每年1次隨診；2 型糖尿病，確診時首診，每年1次隨診；妊娠糖尿病，妊娠前或妊娠初3月首診，NPDR中度患者每3-12個月隨診，NPDR重度患者每1-3個月隨診。

4.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)：如（ppt14）圖表所示，無明顯視網(wǎng)膜病變，眼底檢查無異常。輕度非增殖期，眼底檢查可見僅有微動脈瘤。中度非增殖期，可見微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)。重度非增殖期，出現(xiàn)下列任何一個改變：(1)任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；(2)在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變；(3)在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。但無PDR表現(xiàn)。增殖期出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。

（五）糖尿病腎病

1.特點：糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因，約 34.7%的2型糖尿病并發(fā)腎病。糖尿病腎病如果不加以控制，容易發(fā)展成尿毒癥。如（ppt15）圖片所示，從糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程上來看，開始時是正常的腎臟，以后出現(xiàn)微量的蛋白尿，再往后發(fā)展，有大量的蛋白尿和血清肌酐出現(xiàn)，最后導(dǎo)致腎功能衰竭、尿毒癥。從微量蛋白尿到腎功能衰竭，一般情況下要經(jīng)過十幾年甚至幾十年的長期的過程，但是糖尿病合并嚴(yán)重高血壓的病人進(jìn)展的比較快。

2.篩查：尿常規(guī)，有無尿蛋白；尿白蛋白與肌酐的比值；每年檢測血清肌酐濃度，計算GFR；確診前須排除其它腎臟疾病，必要時行腎穿刺病檢查。

3.治療要點：生活方式改變，低蛋白飲食，0.6-0.8g/kg，優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主；控制血糖，優(yōu)選經(jīng)腎臟排泄少的降糖藥；控制血壓，130/80以下，首選ACEI或ARB；糾正血脂紊亂。

（六）糖尿病神經(jīng)病變

1.特點：糖尿病診斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生，近60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變；30%-40% 的人無癥狀。吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的發(fā)病率更高，良好的血糖控制可延緩神經(jīng)病變的發(fā)生與進(jìn)展。

2.診斷：糖尿病神經(jīng)病變可分為周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。

（1）糖尿病周圍神經(jīng)病變：明確的糖尿病病史；遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變；臨床癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相符，如踝反射和/或膝異常，針刺痛覺/振動覺/壓力覺異常；排除其它病因的神經(jīng)病變。

（2）糖尿病自主神經(jīng)病變：檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測和頻譜分析等。

3.隨訪：對于神經(jīng)病變的病人，要進(jìn)行篩查，對神經(jīng)病變由密西根神經(jīng)病變篩選表進(jìn)行篩選，如（ppt18）圖片所示，但是現(xiàn)在一般采取的還是常用針刺覺、膝反射，用尼龍絲的觸覺以及病人的溫度覺等進(jìn)行篩選周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變主要是以立臥位的血壓差的改變等進(jìn)行篩選。

4.治療：糖尿病神經(jīng)病變的治療可分為對因治療和對癥治療。其中對因治療主要包括血糖控制、改善微循環(huán)、神經(jīng)修復(fù)、改善代謝紊亂、抗氧化應(yīng)激、營養(yǎng)神經(jīng)等；對癥治療主要是改善疼痛癥狀，可用甲鈷胺，α-硫辛酸，傳統(tǒng)抗驚厥藥。

三、小結(jié)

糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高，盡早及長期維持血糖達(dá)標(biāo)可降低并發(fā)癥風(fēng)險，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病慢性并發(fā)癥包括大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥和糖尿病足，其中腦中風(fēng)是我國糖尿病患者最常見的心腦血管疾??；50歲以上糖尿病患者在運動時出現(xiàn)下肢不適或功能下降，需篩查糖尿病下肢血管病變；糖尿病患者每年需進(jìn)行眼科檢查、尿微量白蛋白檢測和神經(jīng)病變篩查，以排除糖尿病視網(wǎng)膜病變、早期糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變；而對于糖尿病足的預(yù)防更是勝于治療。

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