熱線：023-89119533

91ymu.com

糖尿病臨床診治的常見誤區(qū)-22型糖尿病治療與體重管理新解

2型糖尿病治療與體重管理新解

長海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)

2型糖尿病的治療與體重管理有密切關(guān)系，對于超重和肥胖型的糖尿病患者及正常體重糖尿病患者，體重管理的策略不同。

一、不同體重2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制

（一）胰島素抵抗和β細(xì)胞缺陷是2型糖尿病的核心發(fā)病機(jī)制

超重和肥胖型的2型糖尿病與體重正常的2型糖尿病核心發(fā)病機(jī)制都是胰島素抵抗和β細(xì)胞功能不全。

（二）胰島素抵抗是T2DM發(fā)病始動因素并貫穿疾病始終

這種不同的機(jī)制導(dǎo)致高血糖的發(fā)生，所以在超重和正常體重的人群中，胰島素抵抗是T2DM發(fā)病始動因素并貫穿疾病始終。

（二）中國2型糖尿病患者超重和肥胖比例達(dá)66%

一項對全國性調(diào)查和數(shù)據(jù)登記研究（3B研究）的數(shù)據(jù)分析提示：與2007-2008年我國普通人群的全國性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)相比，2013年發(fā)表的3B研究中，2型糖尿病超重和肥胖比例高達(dá)66%。

（三）不同體重T2DM患者均存在胰島素抵抗

1.肥胖引起的胰島素抵抗已被公認(rèn)

因為肥胖可以引起游離脂肪的溢出，進(jìn)入肝臟導(dǎo)致脂肪肝，進(jìn)入肌肉導(dǎo)致脂肪的在肌肉中沉積。游離子在升高后可使長鏈?；o酶A衍生物明顯增加，同時肥胖引起的瘦素水平的增高和脂肪因子的變化，導(dǎo)致胰島素的抵抗和β細(xì)胞的受損，同時引起胰島素的抵抗，因此肥胖是引起的胰島素抵抗的重要因素。

2.正常體重存在腹型肥胖及內(nèi)臟脂肪也導(dǎo)致胰島素抵抗

在正常體重的人群中也存在腹型肥胖和內(nèi)臟脂肪的沉積，這種內(nèi)臟脂肪的沉積同樣也可以導(dǎo)致胰島素抵抗。2007-2008年全國14省、市、自治區(qū)的糖尿病和MS流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國正常體重人群中，腹型肥胖中男性和女性的比例分別為7.5%和25.2%，有18.8%的男性和17.1%的女性雖然未超重但存在糖代謝異常。

3.相同腰圍下亞洲人較白種人內(nèi)臟脂肪含量更高

PPT8顯示的是日本人和白種人的對比研究。在腰圍75-80，85-90、90-95和95以上的人群，在每一個腰圍的成人當(dāng)中都可以發(fā)現(xiàn)：日本人的內(nèi)臟脂肪含量比白種人明顯增高，說明亞洲人群內(nèi)臟脂肪含量較高。

4.內(nèi)臟脂肪越多，胰島素抵抗越嚴(yán)重

PPT9顯示的是一項納入22名健康女性（平均BMI=26.7±0.9kg/m2），其中16人有糖尿病危險因素，6人無糖尿病相關(guān)危險因素，用正糖高胰島素鉗夾測定其胰島素敏感性與DEXA測量腹內(nèi)脂肪百分比之間的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪含量越低，胰島素敏感就越高。不管BMI小于或大于25,所以內(nèi)臟脂肪的沉積與BMI無明顯相關(guān)性。

5.正常體重T2DM患者比非糖尿病患者胰島素抵抗已顯著增高

PPT10顯示的是納入131例T2DM患者和健康受試者，根據(jù)BMI分為4個亞組，正常糖調(diào)節(jié)正常體重(NW-NGR)組33例，正常糖調(diào)節(jié)超重/肥胖(OW/OB-NGR)組31例，T2DM正常體重組(NW-T2DM)31例，T2DM超重/肥胖組(OW/OB-T2DM)36例，觀察各組血清視黃醇結(jié)合蛋白4水平、體脂、糖脂代謝，胰島素敏感性等。發(fā)現(xiàn) 即使是正常體重2型糖尿病的患者，胰島素抵抗指數(shù)甚至比超重肥胖無2型糖尿病的患者明顯增高，說明2型糖尿病患者，胰島素抵抗非常明顯。

6.正常體重人群中：亞洲人比白種人存在更嚴(yán)重的胰島素抵抗

PPT11的圖中，顯示的是新加坡的一項研究結(jié)果，研究以30名健康男性為研究對象，10名高加索人，10名中國人和10名印度人，對年齡、BMI、體力活動的匹配后，測定受試者的胰島素敏感指數(shù)，對比不同人種胰島素敏感性情況。結(jié)果表明：在BMI水平相似的情況下，不同個體間胰島素敏感性仍具有很大的差異，種族即為其中一項關(guān)鍵影響因素，相同BMI水平下，亞洲人比白種人胰島素抵抗更嚴(yán)重。

（九）不同體重T2DM患者均存在心血管風(fēng)險

1.肥胖顯著增加T2DM患者的心血管疾病風(fēng)險

一項納入54061名2型糖尿病患者的前瞻性研究提示，2型糖尿病患者的致死/非致死性冠心病、心血管疾病風(fēng)險隨BMI增加而升高。

2.相比非糖尿病患者正常體重T2DM患者心血管風(fēng)險也顯著增高

正常體重的2型糖尿病的患者，心血管的風(fēng)險（主要是冠心?。┮裁黠@增加，即使在BMI在小于21，或者21-23之間的2型糖尿病的患者，其心血管風(fēng)險也顯著增加。

二、不同體重2型糖尿病患者管理對策

（一）降糖和體重控制目標(biāo)

1.糖尿病管理需兼顧降糖和體重控制

在中國的治療指南中，對2型糖尿病綜合管理目標(biāo)為糖化血紅蛋白<7%，空腹血糖<7.0，餐后血糖<10左右，BMI<24。

2.改善胰島素抵抗是糖尿病治療關(guān)鍵之一

改善胰島素抵抗是糖尿病治療的關(guān)鍵之一，對于體重正常的人群，更要重視胰島素抵抗的管理。

（二）降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要性

中國的4個主要城市的門診2型糖尿病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病、心血管疾病以及全部的并發(fā)癥中，在中國大于15年的患者全部并發(fā)癥進(jìn)行性增加，心血管并發(fā)癥也進(jìn)行性增加，所以2型糖尿病人群要著重控制這兩種并發(fā)癥。

（三）指南推薦二甲雙胍為不同體重T2DM患者的一線首選用藥

1.中國指南2010年以后，無論BMI高低推薦二甲雙胍作為T2DM患者的初始治療

在中國，2010年以后在治療指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病首要治療策略，主要基于二甲雙胍在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)中，不分BMI高低，對2型糖尿病治療發(fā)揮有利的作用。

2.2013版指南推薦：2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍

在2013版的治療指南中，推薦所有新診斷2型糖尿病的治療，除非有二甲雙胍治療的禁忌證，二甲雙胍必須一直保留在2型糖尿病治療的方案中，不能隨便停藥。

3.專家共識推薦二甲雙胍不僅作為超重肥胖患者也作為正常體重T2DM患者的首選用藥

在二甲雙胍治療專家共識中，明確提出二甲雙胍是A組的推薦證據(jù)，所謂A組的推薦證據(jù)即肯定的證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，在這種的治療推薦中，利遠(yuǎn)遠(yuǎn)的大于弊。二甲雙胍不僅是超重或肥胖的2型糖尿病患者首選，同樣適用于非超重肥胖的2型糖尿病人群，而療效和不良反應(yīng)與體重?zé)o關(guān)，所以其推薦級別是A組證據(jù)。

三、二甲雙胍對不同體重2型糖尿病患者的獲益

（一）改善胰島素抵抗

1.二甲雙胍通過通過能量調(diào)節(jié)器AMPK改善胰島素抵抗

二甲雙胍通過能量調(diào)節(jié)器AMPK結(jié)合蛋白激酶靶點來改善胰島素抵抗，首先通過陽離子通道蛋白叫OTC1，通過降低ATP：AMP的和直接作用于AMP，來使脂質(zhì)合成下降、糖異生的下降和抑制。

2.二甲雙胍有效降低中國新診斷T2DM患者FPG，PPG，HbA1c

在中國的臨床治療方案中可以看到，二甲雙胍在空腹和餐后血糖的治療中，MUCH研究僅用了1500mg/d，就可以抵得阿卡波糖100mgtid的治療方案，都可使糖化血紅蛋白下降1.12%。

（二）強(qiáng)效控糖，不受BMI影響

1.二甲雙胍顯著降低不同BMI患者的HbA1c

PPT24顯示的是前瞻性、多中心、公開標(biāo)簽研究，納入23-77歲新診斷T2DM患者，根據(jù)BMI水平將患者分為正常BMI(18.5-23.9kg/m2；n=125)、超重組(24.0-27.9kg/m2；n=122)和肥胖組(BMI28kg/m2；n=124)；比較二甲雙胍對不同BMI水平T2DM患者的療效。發(fā)現(xiàn)不管體重正常，超重或肥胖，降糖療效均不受BMI影響。在體重正常的人群當(dāng)中，糖化血紅蛋白下降1.84%，在超重、肥胖當(dāng)中，分別下降1.78和1.78水平。

二甲雙胍在我中的2型糖尿病防治指南中，被認(rèn)為是最強(qiáng)效的口服降糖藥之一，而且沒有低血糖風(fēng)險。

2.二甲雙胍適度降低體重

AACE在血糖管理法則體重管理中，所以二甲雙胍也有輕微的降低體重的作用，約減輕1.5-3公斤左右，對于肥胖的人群，約降低3公斤左右，在正常體重的人群，約降低1.5公斤。而DPP-4抑制劑是一個中性的過程，對體重沒有明顯的影響，GLP-1受體激動劑，可以明顯降低體重，其他的很多治療方案，都有明顯的增加體重的作用。

3.二甲雙胍減重作用取決于基線BMI基線BMI越高，減重越明顯，不過度減重

二甲雙胍減重的效應(yīng)決定于基線肥胖程度如何，如果基線肥胖越明顯，體重減輕越明顯，如果基線體重正常，減體重作用較弱。

4.二甲雙胍改善T2DM患者體重分布：減少脂肪，增加肌肉/脂肪比

二甲雙胍減的體重主要是脂肪，而不是肌肉，PPT28顯示的是24周、前瞻性觀察性研究，納入51例新診斷T2DM患者，起始使用二甲雙胍治療，觀察治療前后患者體重分布變化、血糖控制情況和胰島素敏感性，圖中所示為二甲雙胍對患者身體組成的影響?？梢钥吹?，減輕脂肪的含量是1.6公斤，在新診斷的2型糖尿病當(dāng)中，在肌肉和脂肪的比值反而增加0.1%。

（三）降低心血管并發(fā)癥，不受BMI影響

1.二甲雙胍顯著降低不同BMI患者心血管風(fēng)險

PPT29顯示的是UKPDS和UKPDS10年隨訪以及 REACH研究、HOME研究、SPREAD-DIMCAD研究，都同時展現(xiàn)出二甲雙胍能明顯降低心血管事件的風(fēng)險，特別是中國研究詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可以看到其能夠?qū)π难苁录雀窳羞拎航档?6%的水平。

2.二甲雙胍是唯一明確心血管獲益的降糖藥

AACE治療指南，明確認(rèn)為二甲雙胍是唯一能夠下降心血管事件的治療藥物，而其他藥物都不能降低心血管事件風(fēng)險，因此二甲雙胍是唯一明確心血管獲益的降糖藥。

四、小結(jié)

中國2型糖尿病患者超重和肥胖者逐年增多，不論超重或肥胖患者還是體重正常的2型糖尿病患者，均存在胰島素抵抗及心血管風(fēng)險增高問題。

所以，中國2型糖尿病防治指南倡導(dǎo)通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療以及合理的藥物選擇，實現(xiàn)控糖達(dá)標(biāo)，減少低血糖風(fēng)險，有效控制體重，同時降低遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥。

二甲雙胍強(qiáng)效降糖，降低心血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險，均不受BMI影響，且不過度減重。不論患者BMI水平，如無禁忌證，應(yīng)遵循指南推薦將二甲雙胍作為初始首選，且一直保留在用藥方案中，使患者最大獲益。

聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！

重慶英沐教育科技有限公司

YMU教育

重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡

重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo)

重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)