美容外科中常見的激光療法詳解-4激光治療并發(fā)癥的預(yù)防和治療

激光治療并發(fā)癥的預(yù)防和防治

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 霍孟華

一、概述

光電技術(shù)也就是我們說的激光、強(qiáng)光和視頻技術(shù)，在皮膚科和美容外科的應(yīng)用日益廣泛，在臨床上取得了很好的效果。正是由于光電技術(shù)的巨大成就掩蓋了它潛在的風(fēng)險(xiǎn)性。目前患者具有這個(gè)不斷增長的治療需求，同時(shí)還受經(jīng)濟(jì)效益的驅(qū)使，使這個(gè)光電設(shè)備的用戶呈幾何級增加，得到一個(gè)迅速的膨脹。新型或者改進(jìn)型的光電設(shè)備不斷的出現(xiàn)，生產(chǎn)經(jīng)銷商急于推銷自己的產(chǎn)品，對設(shè)備的療效和不良反應(yīng)缺乏足夠的科學(xué)研究和充分的論證。設(shè)備之間往往存在著很大的差異，臨床大夫也很難進(jìn)行對比和借鑒。這樣每個(gè)設(shè)備在使用過程當(dāng)中都要經(jīng)過一段時(shí)間的摸索的過程。同時(shí)美容機(jī)構(gòu)也低估了激光治療的復(fù)雜性，他們認(rèn)為激光治療非常簡單，現(xiàn)在的準(zhǔn)入門檻又低，從業(yè)人員這種水平也有很大的差異，由于這些因素往往會(huì)造成激光治療一些不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

二、輕度短暫的并發(fā)癥的預(yù)防和治療

第一大類我們要討論的就是輕度和短暫性的并發(fā)癥。

這類并發(fā)癥大部分情況往往以這種功能反應(yīng)的形式來出現(xiàn)，第一種比較常見的就是潮紅、充血和紅斑。這種反應(yīng)幾乎可以見于各種光電技術(shù)的治療后，常常也是一種光板反應(yīng)的表現(xiàn)。它一般具有選擇性，主要原因就是光電所產(chǎn)生的熱量在治療的局部進(jìn)行擴(kuò)散所導(dǎo)致的血管的擴(kuò)張。它的持續(xù)時(shí)間長短不一，一般持續(xù)在數(shù)小時(shí)到次日的時(shí)間。點(diǎn)陣激光包括剝脫和非剝脫的，一般可以持續(xù)3-7天的時(shí)間，當(dāng)然剝脫性的治療持續(xù)時(shí)間會(huì)更久。有充血的皮膚，伴有紅斑痤瘡的皮膚，還有一些敏感的皮膚，這種反應(yīng)會(huì)更加明顯，在深膚色的患者里面這種反應(yīng)更容易形成。對于比較嚴(yán)重的潮紅、充血和紅斑，我們建議采取適當(dāng)?shù)睦浞?，但我們?qiáng)調(diào)它不是冰敷，因?yàn)闇囟冗^低也會(huì)對皮膚造成一定的損傷。對于一些非剝脫性的治療，女性的患者在治療以后涂一些遮蓋性的化妝品可以很好的掩蓋這種反應(yīng)，所以在臨床上基本不會(huì)構(gòu)成一些問題。而在男性患者，還有拒絕使用化妝品的，對治療又難為情的這些患者往往形成一定的問題，這時(shí)候在術(shù)前要給患者充分的告知。

再一種反應(yīng)就是我們所說的水腫反應(yīng)。一般情況下，輕度水腫常常和紅斑同時(shí)存在，它們一般都快速、自行的消退，一般不超過24小時(shí)。對剝脫性治療持續(xù)時(shí)間可能要長一些，往往難以掩蓋。面部治療，特別是眼瞼比較容易出現(xiàn)水腫，當(dāng)然了這種水腫它存在著很大的個(gè)體差異性，持續(xù)數(shù)天的時(shí)間。如果患者要急于消退的話可以短期內(nèi)口服皮質(zhì)激素，我們一般推薦強(qiáng)的松一天是60mg的量。脈沖染料激光治療血管病變，還有Q開關(guān)激光，緊膚和瘢痕治療后常常有比較明顯的水腫反應(yīng)。

再一個(gè)反應(yīng)就是滲出。剝脫性治療后，像二氧化碳激光、Q開關(guān)的1064nm激光治療后往往容易出現(xiàn)滲出。這里面可以是一般的滲出液，也可以是滲血，這種情況不超過24小時(shí)。治療以后的冷敷，可以減少滲出、減少疼痛和燒灼的感覺，抬高患肢也可以減少滲出的發(fā)生。對滲出比較多的治療，我們一般建議采用無菌紗布包扎來吸附滲出液，可以減少日后痂皮的厚度和感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)便于患者的護(hù)理。

水泡形成，也是比較常見的并發(fā)癥。當(dāng)然任何激光、任何部位治療以后都可以發(fā)生。Q開關(guān)治療以后可以在治療的局部形成許多1-2mm的微小的囊泡，臨床上和這個(gè)蕁麻疹很相似，比較嚴(yán)重的患者可以外用抗生素、皮質(zhì)激素，一般情況下這種患者1-2天就可以自行吸收消退。當(dāng)然對于獨(dú)立存在的大的水泡比較容易破潰，破潰以后容易形成創(chuàng)面，創(chuàng)面修復(fù)后會(huì)出現(xiàn)色澤及膚質(zhì)的差異，這時(shí)候往往需要以淺Ⅱ°燒傷的處理原則進(jìn)行處理，保持這種泡壁的完整性，促進(jìn)水泡的快速消退，同時(shí)預(yù)防感染的發(fā)生。

（幻燈8）這一例患者，這是經(jīng)過585脈沖染料激光治療以后形成的比較明顯的水泡。他其實(shí)就是一個(gè)毛細(xì)血管擴(kuò)張，治療以后形成露出明顯的這種反應(yīng)，這種情況一般是患者很難以接受的。我們在臨床上講治療基本上分成兩大類，一個(gè)就是純粹治療性質(zhì)的，像太田痣、瘢痕這種治療，在治療過程中需要產(chǎn)生很明顯的光斑反應(yīng)，術(shù)后的反應(yīng)也比較重。盡管有如此重的反應(yīng)，但是這部分患者你在術(shù)前有充分的告知的情況下是完全可以接受的。另一類是純粹的美容治療，像這種毛細(xì)血管擴(kuò)張，我們在治療過程中，盡量的不要讓患者在皮膚上產(chǎn)生一個(gè)很明顯的印跡，這樣對他的工作和生活都不會(huì)造成太大的干擾，患者容易接受，對他也沒有太大的影響，及時(shí)多增加幾次治療，患者也比較容易接受的。

再一類反應(yīng)就是蕁麻疹反應(yīng)。這種反應(yīng)并不常見，這些患者大部分對極其輕微的皮膚刺激就可以出現(xiàn)蕁麻疹，臨床上皮膚劃痕征往往是陽性的，發(fā)生以后具有明顯的瘙癢，一般額部比較多見。在詢問病史的時(shí)候一般能詢問到相關(guān)的蕁麻疹的病史，在治療以后，如果發(fā)生了蕁麻疹可以采用冷敷、潤膚霜來進(jìn)行緩解，必要的時(shí)候可以聯(lián)合應(yīng)用1-2種的抗組織胺藥物，在每天一般用這種非鎮(zhèn)靜性的，夜晚可以用鎮(zhèn)靜性的，當(dāng)然它需要與嚴(yán)重的水腫相鑒別，它可以導(dǎo)致丘疹性皮炎，進(jìn)一步形成水泡，這時(shí)候就需要外用這種類固醇的激素。

再一個(gè)就是微痂的形成。剝脫性的治療，像Q開關(guān)激光、鉺激光、二氧化碳激光，還個(gè)脈沖染料激光治療以后，它往往形成創(chuàng)面，這時(shí)候形成的痂皮就比較明顯。另一類就是非剝脫性的激光治療以后，像強(qiáng)光、非剝脫性的點(diǎn)陣激光和脫毛治療后，它往往以微小的痂皮形式存在。這種痂皮一般持續(xù)7天左右就會(huì)脫落，可以自行脫落。像四肢的這些部位有時(shí)可持續(xù)到2周的時(shí)間。如果這個(gè)痂皮持續(xù)存在，往往是伴有這個(gè)膿皰瘡或者是單純皰疹，也有一部分患者治療以后感覺這種微痂不美觀，而采用人為的剝離的方法，這樣就會(huì)形成一些新的創(chuàng)面，然后再結(jié)痂，甚至有的病人再剝脫，這樣反反復(fù)復(fù)的修復(fù)-剝脫-修復(fù)-剝脫，往往會(huì)使微痂的形成持續(xù)的存在。這在治療以前要給病人充分的告知，這種痂皮是不能人為剝離的，應(yīng)讓其自然的愈合。預(yù)防的時(shí)候，我們一般在術(shù)前可以口服一些抗生素或者抗病毒的藥物，如果是患者使用了維甲酸或者一些剝脫性的制劑，在治療以前最好停用一周以上。在術(shù)后采用冷敷，涂抗生素軟膏的方式來預(yù)防，保持局部的干燥，一般這種痂皮是很少有感染的情況。

（幻燈11）這張圖片是展示了強(qiáng)脈沖光治療以后微痂形成的情況，左側(cè)這張圖是治療前的，她面部有一些小的色斑。經(jīng)過強(qiáng)脈沖光治療以后，第二天到在原有色斑的基礎(chǔ)上，這個(gè)斑有了進(jìn)一步的加深，其實(shí)這就是形成了一些微小的痂皮，大約在一周左右的時(shí)間，這個(gè)痂皮就開始以一些碎屑的形式脫落，脫落以后這個(gè)色斑就基本上就不存在了。

再一個(gè)就是紫癜和瘀斑的反應(yīng)，它可以發(fā)生在多種激光治療以后，持續(xù)時(shí)間一般在1-2周，臨床上主要是脈沖染料激光治療以后可以出現(xiàn)這種情況。它是由于脈沖染料激光的脈寬比較窄，這樣在治療過程中就會(huì)導(dǎo)致這種血管的破裂引起出血，形成紫癜。在臨床上我們可以通過延長脈寬，避免脈沖疊加來避免或者減輕紫癜的發(fā)生。當(dāng)然對于像頑固性的毛細(xì)血管擴(kuò)張、相應(yīng)斑痣這一類治療，我們一般要求參數(shù)的設(shè)置要達(dá)到有明顯紫癜的情況，我們需要這種光斑反應(yīng)，因?yàn)橹挥挟a(chǎn)生了這種紫癜的光斑反應(yīng)，它才會(huì)產(chǎn)生比較明顯的臨床效果。如果患者在治療前服用了阿司匹林、維生素E或銀杏這些藥物，我們可以在治療前讓他停服一段時(shí)間，這樣可以減輕紫癜和瘀斑的發(fā)生。治療以后我們可以通過冷敷，外用皮質(zhì)激素和抗生素來減輕這種紫癜的反應(yīng)。當(dāng)然外用維生素K制劑也有一定的防治作用。如果紫癜已經(jīng)發(fā)生，患者又要求比較快速的消退，我們可以應(yīng)用脈沖染料激光的非紫癜參數(shù)來促進(jìn)紫癜的消退，這時(shí)候我們一般采用能量是7.5焦耳每平方厘米，脈寬設(shè)置在6個(gè)毫秒，光斑直徑一般在10mm，采用常規(guī)的冷卻方法。對一些光損傷比較嚴(yán)重、膚色比較深的患者，這種紫癜可以持續(xù)數(shù)周甚至?xí)榘l(fā)炎癥后色素沉著，或者是局部感染的情況。對這部分患者的治療，一定要更加慎重。

（幻燈13）這是一個(gè)脈沖染料激光治療以后的情況，左側(cè)這個(gè)圖是一個(gè)比較正常的脈沖染料激光治療以后的一種紫癜反應(yīng)，而右側(cè)的這個(gè)圖它又伴有了明顯的感染，它在光斑以外的區(qū)域有很明顯的充血，而且表面有一些滲出和一些不太好的分泌物存在。

另一類并發(fā)癥就是感染，當(dāng)然剝脫性激光治療以后，是比較容易出現(xiàn)感染的，這種可能性相對來說要比較大。在治療前可以酌情預(yù)防性應(yīng)用抗生素或者是抗病毒的藥物。對一些服用免疫抑制劑的患者，感染的風(fēng)險(xiǎn)就更高，對比較嚴(yán)重的患者應(yīng)避免或者是推遲進(jìn)行剝脫性激光治療，有時(shí)間需要請內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，來參與決定是否接受這種激光治療。臨床上一旦出現(xiàn)這種創(chuàng)緣的紅腫，膿性分泌物這種感染的跡象，要立即進(jìn)行細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素和抗病毒藥物。然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，盡量減少瘢痕的形成。單純皰疹病毒感染，如果處理不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致比較廣泛的瘢痕。有一些患者可以有持續(xù)的瘙癢存在，這種情況可能與霉菌的感染有關(guān)，可能這時(shí)候需要使用一些抗真菌的藥物來處理。一旦發(fā)生感染以后，在比較早期，往往在治療區(qū)由于水泡或者結(jié)痂的存在，往往掩蓋了感染的跡象。這時(shí)候創(chuàng)緣的紅腫是一個(gè)比較明顯的一個(gè)感染的跡象，這時(shí)候就應(yīng)該引起足夠的重視，一定要正確的處理創(chuàng)面，如果有膿性分泌物要及時(shí)的引流，盡量的減少這種感染的擴(kuò)散和加重。

三、中度較長期的并發(fā)癥的預(yù)防和治療

第二類就是一些中度的比較長期的一些并發(fā)癥。

第一個(gè)就是色素沉著，這個(gè)也是我們臨床上非常常見的一種并發(fā)癥，它的全稱是叫炎癥后色素沉著。這個(gè)顏色可以是淺褐色，也可以是深褐色甚至是黑色。這種情況一般多見于深膚色的患者，就是4型、5型和6型的皮膚，還有一些曬黑了的，有明顯的嚴(yán)重的光損傷的患者，在接受了比較高能量的激光治療以后比較容易發(fā)生。發(fā)生色素沉著是一種特異性的體質(zhì)，幾乎每個(gè)患者都有可能發(fā)生，即使像凈膚激光，也就是Q開關(guān)大光斑低能量密度這種治療以后，也可以發(fā)生色素沉著。即使是最白皙的皮膚，就是1型、2型的皮膚，在隆冬的時(shí)候接受非剝脫性的激光治療，這時(shí)候這種情況也可以發(fā)生炎癥后色素沉著。所以我們強(qiáng)調(diào)，在治療前后一定要避免日光暴曬至少是2周以上，而剝脫性的治療應(yīng)達(dá)到數(shù)月之久。日光浴形成的這種古銅色的皮膚，激光治療以后是非常容易出現(xiàn)出現(xiàn)炎癥后色素沉著的。當(dāng)然設(shè)備的冷卻系統(tǒng)發(fā)生故障以后，它可以產(chǎn)生冷卻的終斷，也可以冷卻的量不夠，或者是過度，造成了皮膚的凍傷，都可以誘發(fā)炎癥后的色素沉著。

（幻燈17）這一套圖展示的炎癥后色素沉著與激光治療能量的一種關(guān)系。上面這兩排圖，第一排圖是Q開關(guān)694nm的激光，采用的是6個(gè)焦耳，而第二套圖是產(chǎn)生的是4個(gè)焦耳的能量。經(jīng)過激光治療以后，A、B、C，C是愈合以后的情況。比較低的能量就沒有產(chǎn)生色素沉著，而高的能量就產(chǎn)生了明顯的色素沉著。后面兩排圖也同樣是這樣，就是Q開關(guān)532nm的激光，1個(gè)焦耳的能量和0.8焦耳的能量所產(chǎn)生的臨床上不同的效果，也是最右側(cè)這一排，1個(gè)焦耳就有比較明顯的色素沉著，而0.8焦耳這個(gè)能量就沒有色素沉著。從這套圖里邊，我們可以看出激光的能量對色素沉著的形成還是有一定的作用。

（幻燈18）這一套圖也是展示的炎癥后色素沉著的情況，最上面這兩張圖片是一個(gè)做光子脫毛的患者，他在治療以后，并沒有任何的不良反應(yīng)，也沒有水腫，也沒有結(jié)痂，也沒有痂皮的脫落，也沒有水泡的情況，但是他在治療以后，仍然形成了比較明顯的色素沉著。這后面的這兩張圖片，也就是下面的這兩張圖片，展示的是表皮有損傷，治療以后有水泡，甚至有結(jié)痂，形成了更加明顯的這種色素沉著。

對炎癥后的色素沉著有一些預(yù)防的措施，包括就是對易感的個(gè)體，在治療前充分的防曬，應(yīng)用這種氫醌漂白劑調(diào)節(jié)皮膚，當(dāng)然氫醌的使用目前還是有爭議的，因?yàn)樗胁糠只颊咴谑褂脷漉院罂梢援a(chǎn)生一些刺激癥狀，它本身就可以誘發(fā)這種色素沉著，所以說目前的應(yīng)用還是有一定的正義，但是防曬是一個(gè)比較確切的方法。治療過程中要嚴(yán)格的控制治療當(dāng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括這種治療的參數(shù)、波長、脈寬、能量、冷卻的問題，都應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的控制。在這個(gè)痂皮脫落以后要進(jìn)行嚴(yán)格的防曬，涂防曬霜，它能減少局部的刺激，使皮膚很好的愈合。當(dāng)然這種色素沉著發(fā)生以后，大部分患者幾乎可以完全的消退，但是所需要的時(shí)間很長，一般要持續(xù)數(shù)月到數(shù)年的時(shí)間，這樣給患者增加了很多不必要的煩惱。當(dāng)然它這個(gè)模糊的這種邊界的消失往往需要更長的時(shí)間。對這種色素沉著的治療往往比較被動(dòng)，我們一般在這種色素沉著區(qū)域使用一些氫醌這一類的漂白劑，使用防曬霜，我們前面也說了，它可能導(dǎo)致這種刺激性的反應(yīng)，出現(xiàn)充血和皮炎，進(jìn)一步的加重這種炎癥后的色素沉著。像強(qiáng)脈沖光、Q開關(guān)凈膚激光治療，還有一些非剝脫性的點(diǎn)陣激光，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對于這一類的情況可能有一定的效果，當(dāng)然也有使之加重的這種情況。比較溫和的1064nmQ開關(guān)的凈膚激光、強(qiáng)脈沖光、化學(xué)剝脫術(shù)也可以改善皮膚，它可以緩解患者在這個(gè)消退過程中出現(xiàn)的這種焦慮的情緒，同時(shí)也可以口服一些氨甲環(huán)酸、維生素C、維生素E，甚至靜脈注射谷胱甘肽，維生素C導(dǎo)入等等的方法，來加速這種色素沉著的消退。

色素脫失：治療后皮膚色澤變淺，明顯少于 PIH ，多為治療過于激進(jìn)、黑色素細(xì)胞嚴(yán)重受損所致，隨時(shí)間延長并非能完全消退而永久存在 。 傳統(tǒng) CO 2 換膚、深度化學(xué)剝脫、皮膚磨削術(shù)、激進(jìn)的 CO 2 點(diǎn)陣治療及 IPL 為其主要原因，表現(xiàn)為瓷白色樣外觀 。 與 PIH 一樣，色素脫失的恢復(fù)和治療需要較長的時(shí)間和患者的耐心。遮蓋性化妝品有益于掩蓋此問題；紫外光、準(zhǔn)分子激光可使脫色區(qū)域恢復(fù)色澤，往往需要多次治療。

現(xiàn)在治療以后形成的分界線的問題。我們知道激光治療后，治療區(qū)域和非治療區(qū)域間會(huì)形成一個(gè)明顯的分界線，這兩個(gè)區(qū)域之間存在著一定程度的色差和膚質(zhì)的變化，這種情況比較多見于有色人種、曬黑的皮膚及，以及激進(jìn)的激光治療以后，就是一般采用了高能量密度和高覆蓋率的情況。隨著時(shí)間的延長、組織修復(fù)，這種分界線會(huì)逐漸的淡化或者是消失，但也有個(gè)別情況可以存在很長的時(shí)間，甚至終生不退。為了避免這種膚質(zhì)及色澤的不一致，激光治療建議以美容單位或者全面不均勻的進(jìn)行，將這種分界線隱藏于比較隱蔽的部位，像下頜緣，也可以對美容單位中正常的皮膚進(jìn)行比較輕柔的治療，如下瞼治療時(shí)將這個(gè)分界線置于半月形的淚溝里面。

（幻燈22）這張圖片展示的就是分界線的問題。你像我們在治療過程中一般以美容單位或者是一個(gè)全面部的進(jìn)行治療，將這種分界線就可以置于下頜緣這個(gè)位置，使整個(gè)面部的皮膚的顏色比較均勻一致。

比較嚴(yán)重的一種情況就是燒傷。我們知道剝脫性激光治療以后去除了部分或全部的表皮，這時(shí)候它就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)燒傷的反應(yīng)。而非剝脫性的激光治療，出現(xiàn)燒傷的幾率并不高，特別是一些低能量密度多遍治療的時(shí)候出現(xiàn)這種情況的幾率就更低。我們說的這種低能量密度多遍的治療，像射頻緊皮的治療、Q開關(guān)1064nm大光斑這種凈膚治療黃褐斑，或者炎癥后的色素沉著，還有像 “ 冰點(diǎn) ” 的810nm的激光脫毛，這些情況一般很少出現(xiàn)這種燒傷的情況?？梢哉f任何激光在高能量參數(shù)的設(shè)置下，均可以產(chǎn)生與治療頭形態(tài)一致的表淺的燒傷，如高能量的強(qiáng)光治療時(shí)可以出現(xiàn)相互平衡的長方形的紅斑，這種情況就是與光斑的形狀基本上是一致的。有一些設(shè)備帶有冷卻系統(tǒng)，這時(shí)候如果冷卻系統(tǒng)發(fā)生功能異常的時(shí)候，可以是冷卻不足，也可以是過度的冷卻導(dǎo)致凍傷，如果不足的話就可以引起燒傷，特別是一些穿透深度比較深的長脈沖的，像1064nm這種Nd：YAG激光，發(fā)生這種情況更比較多。激光治療以后出現(xiàn)的燒傷，它的治療原則和其他原因的燒傷是相一致的。首先在治療后，我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)有比較嚴(yán)重的這種光斑反應(yīng)，先首先采取這種局部冷敷的治療，使這個(gè)進(jìn)一步的減少這種燒傷的損傷，局部外用一些類固醇、溫和的潤膚劑可以加速上皮化，減少色素異常及瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保持創(chuàng)面的干燥、清潔，也可以酌情預(yù)防性的應(yīng)用抗生素來減少感染的發(fā)生，減少創(chuàng)傷進(jìn)一步的加深。

（幻燈24）這是那個(gè)展示的強(qiáng)脈沖光治療以后，到它形成一種平行的一些長條的一些表皮的這種損傷，形成一個(gè)比較明顯的一種燒傷性反應(yīng)。這個(gè)隨著這個(gè)修復(fù)，局部出現(xiàn)小的結(jié)痂、脫落，形成這種，與周圍這種皮膚色澤不太一致的這種痕跡，還需要很長的一段時(shí)間來修復(fù)。

治療以后形成的另一個(gè)并發(fā)癥，就是紋理缺陷。激光治療以后可以出現(xiàn)輕微的表面的不規(guī)則，它與周圍正常的皮膚的平滑度是不一致的。即使應(yīng)用同一個(gè)治療參數(shù)治療不同的部位，其平滑度也有一定的差別。出現(xiàn)這種情況，治療起來往往比較被動(dòng)。水腫所值的這種紋理缺陷一般可以自行的消退。許多的這種美容方案往往需要多種設(shè)備的多次治療，這種后續(xù)的治療可以矯正前次治療遺留的輕微的不平整，對于數(shù)月不能恢復(fù)者需要進(jìn)行治療。采用這種如下一些方法：第一個(gè)就是細(xì)小的紋理變化，可以用點(diǎn)陣激光來進(jìn)行處理。深度的、肉眼可見的這種凹陷，可以填充材料或自體脂肪移植來矯正。某些患者需要這個(gè)緊膚治療，或者Nokor針進(jìn)行皮下分離，形成結(jié)節(jié)的可以在病灶內(nèi)注射曲安奈德這一類抑制瘢痕生長的藥物。

再一個(gè)并發(fā)癥就是上皮化延遲，它主要表現(xiàn)為就是剝脫性激光治療以后，表皮的生長比較緩慢。如果數(shù)天或者一周以后仍沒有上皮化，這時(shí)候就應(yīng)該尋找原因。一般情況下，上皮化時(shí)間越長，形成這種瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)越高。出現(xiàn)這種情況的病因并不是太清楚，當(dāng)然這種情況臨床上也并不常見。如果在治療前沒有預(yù)防性的應(yīng)用抗生素或者抗病毒藥物，出現(xiàn)這種情況那么感染的可能性就比較大，這時(shí)候就要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素，等藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來以后再加以調(diào)整，可以短期內(nèi)應(yīng)用口服或者是局部外用糖皮質(zhì)激素，有可能促進(jìn)這種上皮化的愈合。同時(shí)要正確的處理好創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的清潔、干燥，防治這種感染的進(jìn)一步的加深。

四、長期嚴(yán)重的并發(fā)癥的預(yù)防和治療

下面介紹一下比較長期存在的、比較嚴(yán)重的一些并發(fā)癥，這個(gè)一般在激光治療中是，應(yīng)該是堅(jiān)決杜絕的一些并發(fā)癥，它們處理起來非常的棘手。

第一個(gè)是凹痕。我們在前面也介紹了，就是大部分的紋理異常，隨著時(shí)間的延長，可以逐漸的消失。像某些情況下，一些很深的凹痕往往會(huì)持續(xù)的存在。像單極射頻（Thermage）在緊膚的時(shí)候，它就可以形成一種矩形的一個(gè)與治療頭相一致的這種 “ 雪中壓痕 ” 。這種情況一般是由于熱損傷導(dǎo)致的，它的形狀往往與治療頭或皮膚燒傷的形態(tài)相一致。有些表面皮膚并沒有損傷的凹痕往往與皮下脂肪萎縮有關(guān)，一個(gè)是冷，一個(gè)是熱，冷就是低溫的一種脂肪的溶解會(huì)導(dǎo)致這種脂膜炎。熱，也就是光、射頻或者超聲射頻產(chǎn)生的熱損傷，導(dǎo)致脂肪的壞死。還有一些是機(jī)械損傷，像那些帶有真空吸引的激光設(shè)備，也可以引起脂肪的損傷。病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素，也可以產(chǎn)生這種損傷，這個(gè)臨床上經(jīng)常能夠見到。有一部分患者可以部分自行的矯正，但是治療起來還是比較困難的。預(yù)防這種情況出現(xiàn)，可以采用這種低能量密度來重復(fù)的治療。也就是通過一個(gè)比較低的能量密度來多次的重復(fù)治療，從而達(dá)到局部升溫的這種效果，治療起來比較溫和，可以減少類似的情況發(fā)生。這種治療，還是相對來說比較困難，可以注射一些填充材料，一般這種需要一種長效的制劑，可以通過少量多次的注射自體脂肪，如果考慮那個(gè)皮下有粘連的時(shí)候，可以采用這種皮下分離的方式。當(dāng)然比較深，面積又比較廣的這種凹痕，常常需要手術(shù)來動(dòng)員周圍的脂肪組織來進(jìn)行修復(fù)。

（幻燈29）這是一個(gè)皮下分離的一個(gè)模式圖，就是當(dāng)這種凹痕形成，可能與皮下組織有粘連的時(shí)候，這種束帶它會(huì)牽拉著組織上下凹陷，我們通過這種Nokor針把這個(gè)纖維束帶剝離以后，可以使這種凹陷得到一個(gè)明顯的改善。

（幻燈30）另一個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，就是瘢痕形成?？梢哉f這是激光治療最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，它是由于皮膚全層的損傷，還有一些皮膚附件的損傷，使皮膚喪失了它再生修復(fù)的能力，這時(shí)候就會(huì)形成瘢痕。當(dāng)然這個(gè)高能量密度并不是一個(gè)唯一的原因，患者的愈合能力、皮膚的類型、既往的一些疾病，還有治療時(shí)的一些健康的狀況、水化的狀態(tài)均有影響。同一個(gè)個(gè)體在不同的年齡之間進(jìn)行治療的時(shí)候也會(huì)有差異，這種差異實(shí)際很難預(yù)料。當(dāng)然任何治療都有可能形成瘢痕。像Nd：YAG激光在治療深部血管時(shí)，這種1064nm的激光更容易形成瘢痕。這張圖片所展示，就是面部的一個(gè)，一個(gè)擴(kuò)張的靜脈，經(jīng)過Nd：YAG激光治療以后形成了一個(gè)與血管相一致的這種增生性的瘢痕。

（幻燈31）這兩張圖里面，左側(cè)這張圖也是展示了一個(gè)腿傷的靜脈治療以后，也是Nd：YAG1064nm的長脈沖的激光治療以后，形成了與血管走向相一致的一個(gè)增生性瘢痕。右面這個(gè)圖，展示了激光脫毛以后形成的一種凹陷性的瘢痕，這對于美容患者來說，這是一個(gè)災(zāi)難性的后果。

（幻燈32）我們知道，點(diǎn)陣激光在治療過程中形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)并不高，但是你如果采用比較高的能量密度，高的這種治療的密度，在一些不太容易修復(fù)的部位，像四肢、頸部這些皮膚增生能力比較差的部位，往往比較容易形成瘢痕。這套圖片展示的就是點(diǎn)陣激光在頸部嫩膚以后形成的這種比較廣泛的這種瘢痕組織。有的形成了一些增生性的瘢痕，有一些凹陷，還有一些皮膚色素的改變，同時(shí)可以看到有攣縮性瘢痕的形成，這種處理起來對患者來說都是比較麻煩的。

隨著時(shí)間的延長，瘢痕組織的改進(jìn)和軟化，但這種瘢痕一般是不能恢復(fù)到一個(gè)正常的皮膚。比較小而平的瘢痕，化妝品是可以掩蓋的，這種情況一般不會(huì)構(gòu)成太大的問題。對于一些不成熟的紅色的瘢痕，反復(fù)應(yīng)用染料激光治療，可以得到一些改善。病灶內(nèi)注射類固醇激素可以使增生的瘢痕變平，但是前面我們已經(jīng)提到了，應(yīng)該避免過度的治療來形成的一些凹痕。像一些比較復(fù)雜的瘢痕，可以通過手術(shù)切除，皮片移植或者是擴(kuò)張皮瓣來進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)。

第三個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥就是眼睛的損傷。這個(gè)是針對醫(yī)患雙方的，醫(yī)生可以發(fā)生，患者也可以發(fā)生。比較輕的是產(chǎn)生一過性的視覺模糊，生理學(xué)上就叫 “ 閃光盲 ” 。這個(gè)過一個(gè)比較短暫的時(shí)間慢慢的就會(huì)恢復(fù)，它只是對眼睛有比較輕微的一個(gè)損傷。用波長400-900nm的這種光透過角膜后，通過晶體二次聚焦于視網(wǎng)膜上，這種光斑強(qiáng)度就可以增大數(shù)個(gè)能量級。因此，這個(gè)波段的激光對視網(wǎng)膜的損傷比其他激光，比其他器官要大得多。900nm以上的這種光，角膜和眼內(nèi)液體的透過率比較低，角膜本身對這些光比較敏感，所以往往容易造成角膜的損傷。少數(shù)激光，特別是1064nm的Nd：YAG激光可以造成視網(wǎng)膜的剝離，形成永久性的視野缺損。發(fā)生這種情況，一般需要請眼科醫(yī)生會(huì)診，需要眼科醫(yī)生來處理。出現(xiàn)這種情況，重點(diǎn)是在預(yù)防，盡量減少這種不應(yīng)該出現(xiàn)的一些問題。對激光設(shè)備要采取鎖、遙控、工作區(qū)域屏蔽或者是封閉。必須針對醫(yī)患雙方采取個(gè)人的防護(hù)措施，戴這種防護(hù)的眼鏡、眼罩或固定的濾光裝置。在出現(xiàn)眼睛的損傷，應(yīng)該說是一個(gè)比較低級的錯(cuò)誤。

五、特殊并發(fā)癥的預(yù)防和治療

還有一些在治療過程中會(huì)出現(xiàn)一些特殊的并發(fā)癥。

（幻燈36）我們在做脫毛治療時(shí)，其中的涉及是黑色素，我們要破壞的組織是生化細(xì)胞，它是一種靶基，是有黑色素吸收了光的能量產(chǎn)生的熱量，擴(kuò)散到生化細(xì)胞，將生化細(xì)胞破壞掉。由于兩者，就是它們的熱處理時(shí)間不同，當(dāng)這個(gè)黑色素吸收的能量足以破壞黑色素細(xì)胞時(shí)而又不容易破壞生化細(xì)胞時(shí)，這時(shí)候，也就是黑色素細(xì)胞已經(jīng)死掉了，但是生化細(xì)胞仍然存活，這時(shí)候毛發(fā)可以生長，但是是一種白發(fā)。也就是說我們見到有一部分患者在光的治療以后，黑色的毛發(fā)變成了白色的毛發(fā)，有的是暫時(shí)性的，有的是永久性的。

（幻燈37）有時(shí)在臨床上我們可以看到一些非常怪異的并發(fā)癥。像我們在做脫毛的這種治療以后，毛發(fā)并沒有減少，反而增多了，特別是一些小的毳毛，在脫毛以后它就會(huì)變成一些終毛。這種情況下，往往是因?yàn)檫@種毳毛黑色素含量比較低，吸收的光的能量不足以達(dá)到一定的溫度，所以它會(huì)刺激毛發(fā)的生長，從而把一種毳毛變成一種終毛。出現(xiàn)這種情況，我們往往需要再增加這種治療的次數(shù)，從而減少這種毛發(fā)的密度。

（幻燈38）這一張圖片，是展示的激光治療以后，洗紋身以后，在這個(gè)紋身的部位，由于這種色素抗原的釋放，出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，或者是肉芽腫反應(yīng)。我看在這張圖片就是，它這個(gè)治療是治療了腕部的這種腕部的紋身，對這個(gè)足部并沒有進(jìn)行治療，我看到它治療以后，就是在腕部形成這種過敏反應(yīng)，同時(shí)在未治療區(qū)域的足部，也形成了脫氧的過敏反應(yīng)。出現(xiàn)這種情況，一般這種紅色的色素比較常見。它們表現(xiàn)就是一些過敏反應(yīng)，表現(xiàn)一些結(jié)節(jié)、鱗屑或者是瘙癢。出現(xiàn)這種情況，我們一般是在皮損里面注射一些類固醇的激素來治療這種永久性的這種過敏反應(yīng)。有些患者他經(jīng)過一個(gè)短暫的時(shí)間，這種功能反應(yīng)可以消退。這一部分患者就不需要采取這種治療。

在紋身治療過程中有一些顏色可以發(fā)生變化，像紅色、粉紅色、膚色和白色最容易出現(xiàn)，當(dāng)然黃色、藍(lán)色和綠色也可以發(fā)生。它其中的主要原因是因?yàn)槿玖现泻腥趸F和二氧化鈦。當(dāng)激光治療局部的溫度達(dá)到1400度以上以后，這個(gè)三氧化二鐵（就是鐵銹色），這種紅的這種紋身顆?？梢匝趸?，變成氧化亞鐵，就表現(xiàn)為一種黑色的。還有白色的4+的這種鈦?zhàn)兂蛇@個(gè)藍(lán)黑色3+的鈦。這個(gè)治療過程中，一般來說治療過程中即刻就會(huì)出現(xiàn)。這種色素的改變常常是耐受Q開關(guān)激光的治療，并不是因?yàn)橛杉t色變成黑色了，我們就可以用黑色的敏感的激光來把它洗掉。這種變色的紋身治療起來，相對來說更加困難。

（幻燈40）這張圖片展示的是強(qiáng)脈沖光治療以后眼部的一個(gè)比較少見的并發(fā)癥，叫虹膜光消融。這個(gè)患者左側(cè)的這個(gè)瞳孔的形狀發(fā)生了明顯的變化，形成這種情況的原因，就是說我們都知道，虹膜的色素含量是很高的，它吸收光波的范圍在400-750nm之間，這正好也是強(qiáng)光是比較常用的一個(gè)光的波長，所以說它很容易受到強(qiáng)脈沖光的損傷。當(dāng)損傷以后可以導(dǎo)致前房虹膜炎，虹膜就與晶狀體的前囊黏連，造成瞳孔形狀的改變，虹膜透缺陷。一般往往發(fā)生在治療后的第二天，表現(xiàn)為眼睛的劇烈疼痛、發(fā)紅、視力喪失和畏光。治療應(yīng)該采用這個(gè)1%的醋酸潑尼松龍來滴眼藥水，再加上5%的后馬托品。

六、產(chǎn)生并發(fā)癥的原因

現(xiàn)在我們分析一下產(chǎn)生這種并發(fā)癥的一些原因。第一個(gè)原因就是培訓(xùn)不夠，缺乏必要的專業(yè)知識和文獻(xiàn)的支持，沒有充分的理論基礎(chǔ)，這時(shí)候出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率就會(huì)增高，而且往往比較嚴(yán)重。再一個(gè)就是對患者的既往病史的了解不夠清楚，像患者有感染，特別是單純皰疹病毒的感染，還有結(jié)締組織病，這種情況往往容易出現(xiàn)比較明顯的光敏感，還有一些血管異常的患者。在臨床上曬黑、瘢痕體質(zhì)、色素沉著，還有家族性的色素異常，情況也往往有比較高的發(fā)生并發(fā)癥的幾率。再一個(gè)就是藥物史和既往的光電治療史，這個(gè)也應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑儐?。再一個(gè)對患者有一些不適當(dāng)、不準(zhǔn)確的患者告知，實(shí)際期望值比較高，這樣往往容易產(chǎn)生一些糾紛。有時(shí)候是一些診斷的錯(cuò)誤，在適應(yīng)證選擇上不太恰當(dāng)。比如說像一些色素痣的良惡性的鑒別，或者是他們處在這個(gè)良惡性的交界過程中。這個(gè)對一些不太有把握的情況可以進(jìn)行一些試驗(yàn)性治療，先做一個(gè)測試光斑，觀察片刻或者是更長的時(shí)間。在治療過程中，觀察不仔細(xì)，有一些情況已經(jīng)出現(xiàn)了很明顯的，產(chǎn)生這種不良反應(yīng)的這種光斑反應(yīng)，而沒有觀察到，這時(shí)候可以導(dǎo)致這個(gè)損傷的進(jìn)一步擴(kuò)大。當(dāng)然操作不當(dāng)是一個(gè)主要的原因，這里邊包括一些治療參數(shù)設(shè)置的不恰當(dāng)，有一些情況治療參數(shù)設(shè)置是比較合理，但是脈沖重疊的比較多，這樣無意中在同一部位進(jìn)行了多次的治療。再一個(gè)就是冷卻的問題，冷卻不足或者過度，都會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥。

（幻燈42）我們來分別看一下，這一例患者，就是一個(gè)長脈沖的755nm激光進(jìn)行脫毛治療以后所形成的這種炎癥后的色素沉著。她這個(gè)治療的這個(gè)原因，首先第一個(gè)，就是皮膚類型。這種5型、6型的皮膚，治療以后就比較容易形成炎癥后的色素沉著。這時(shí)候在治療過程中，一定要采用相對來說比較低的能量密度來進(jìn)行治療，治療以后要對患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)防曬的重要性，讓患者做好充分的防曬處理，這樣就會(huì)減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。

（幻燈43）這一張圖片是展示的一個(gè)二氧化碳連續(xù)模式，這種激光來去除紋身的，這種治療以后，導(dǎo)致了一個(gè)增生性的瘢痕。這個(gè)部位，一方面就是增生性瘢痕比較容易發(fā)生的部位，另一個(gè)主要是在設(shè)備選擇上存在問題。我們知道，這種紋身一般來說選擇是Q開關(guān)激光的治療，不適合二氧化碳這種連續(xù)激光的治療，它比較容易形成瘢痕。

（幻燈44）這也是一個(gè)激光設(shè)備選擇不當(dāng)?shù)陌咐?，他們采用了這種長脈沖的脫毛激光來治療紋身，從而導(dǎo)致這種增生性的瘢痕。我們知道，紋身它屬于一種色素性病變，我們在治療過程中，一般選用盡量短的這種脈寬的激光來進(jìn)行治療。這樣將激光產(chǎn)生的熱量盡量的限制在要破壞的色素里面，減少對周圍組織的損傷，這樣的話就不太容易形成瘢痕。再一個(gè)脫毛的這種激光一般選擇是600nm以上的這種波長的激光，它們黑色素的吸收相對來說都比較差，所以說這種長脈沖的這種脫毛激光它是不適合做紋身治療的。

（幻燈45）這張照片是展示的二氧化碳激光治療黃褐斑以后形成的這種瘢痕疙瘩。在這個(gè)治療過程中存在著一個(gè)適應(yīng)證選擇的問題，黃褐斑的治療是不適宜二氧化碳激光的。我們一般是采用這種像Q開關(guān)的低能量密度多次掃描的這種方法，或者是強(qiáng)脈沖光比較低的能量密度來進(jìn)行治療。同時(shí)她在這個(gè)治療過程中，選擇的能量密度也是比較高的，所以造成了組織比較明顯的損傷，就是形成了一些瘢痕疙瘩。

（幻燈46）這一個(gè)照片，是一個(gè)694nm激光治療以后，膚色的這種紋身變成了黑色的，就是我們說的那個(gè)鈦的問題，她在治療以前它是一個(gè)白色的紋身，它在治療以后就變成一個(gè)黑色的，就是因?yàn)樗鼪]有做測試功能，所以它把所有的這種白色的紋身都變成了黑色的。

（幻燈47）這一例患兒，他是在唇部有一個(gè)草莓狀的血管瘤。從這張照片上我們可以看到，這個(gè)血管瘤是比較表淺的，實(shí)際上它比較適合于脈沖染料激光的治療，但這個(gè)患者，被經(jīng)皮的Nd：YAG激光，就是介入式激光進(jìn)行了治療，治療以后，因?yàn)樗容^表淺，所以在這個(gè)治療部位形成了一個(gè)潰瘍，這個(gè)潰瘍愈合以后就形成了一個(gè)瘢痕疙瘩。他在這個(gè)治療過程中，他適應(yīng)證的選擇是不恰當(dāng)?shù)?。同時(shí)他使用的能量密度也是比較高，造成了這個(gè)皮膚的潰瘍，而激發(fā)了一種瘢痕疙瘩的形成。

（幻燈48）這是一例810nm激光，脫毛治療以后形成了一個(gè)瘢痕疙瘩。她的這個(gè)治療，估計(jì)是使用的冷卻也不高，能量密度又比較高，這種情況對皮膚造成一個(gè)很大的損傷，而形成了比較明顯的瘢痕疙瘩。

七、結(jié)論

總體而言，光電設(shè)備在皮膚上的應(yīng)用還是非常安全的，并發(fā)癥的機(jī)理也并不高。對于非剝脫性的治療，這個(gè)并發(fā)癥就更少，而且大部分會(huì)自行的恢復(fù)，像一些紅斑、水腫、瘀傷，這種情況，它實(shí)際上是這種非剝脫性治療所需要的一種光斑反應(yīng)，也是會(huì)產(chǎn)生比較良好臨床效果的一種標(biāo)志，是我們在治療過程中又希望它能產(chǎn)生的一些反應(yīng)。對于一些剝脫性治療，包括全剝脫或者是部分剝脫的點(diǎn)陣，它治療以后會(huì)形成創(chuàng)面，產(chǎn)生這個(gè)再上皮化，需要一定的休假時(shí)間。一般持續(xù)數(shù)天，大部分患者不超過7天。有的時(shí)候可以并發(fā)一些比較表淺的感染，需要一個(gè)簡單的處理即可以愈合，一般也不會(huì)構(gòu)成太大的問題。產(chǎn)生這種并發(fā)癥基本上都與熱損傷有關(guān)，像水泡，炎癥后的色素沉著，皮膚紋理的變化，甚至瘢痕的形成，基本上都是一些熱損傷所造成的。對患者而言，激光治療過程一般也是安全的，但激光仍然是一個(gè)比較復(fù)雜的設(shè)備，光和組織之間的相互作用并沒有完全了解，機(jī)體和疾病也具有很高的復(fù)雜性和顯著的這種個(gè)體差異，每種疾病不同的患者都會(huì)產(chǎn)生一個(gè)比較大的這種差別。即使是最好的醫(yī)生、最好的技術(shù)，也有可能發(fā)生不良反應(yīng)。關(guān)鍵是不良反應(yīng)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并且得到迅速而有效的處理，盡可能地減少永久性并發(fā)癥的發(fā)生。

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