美容外科中常見的激光療法詳解-2黃褐斑的綜合治療

黃褐斑的綜合治療

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 霍孟華

一、黃褐斑的定義

黃褐斑也稱妊娠斑、蝴蝶斑或者是肝斑，是發(fā)生于顏面部的對稱性色素增多性疾病，輕者呈淡黃色或者是淺褐色，呈點(diǎn)片狀散布于面頰兩側(cè)，重者呈深褐色或者是淺黑色，可以分布于整個面部。好發(fā)于中青年生育期的婦女，可發(fā)生于各色人種，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量。

二、黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)理

我們先看一下黃褐斑的病因和發(fā)病機(jī)理。

黃褐斑的病因非常復(fù)雜，至今也不能完全明確，一般認(rèn)為內(nèi)分泌變化是導(dǎo)致本病的主要原因，但是目前尚沒有臨床證據(jù)來表明黃褐斑與血漿的激素水平有關(guān)。第一個比較重要的原因是遺傳因素。一般來說，黃褐斑在亞洲、拉丁美洲種族人群中多發(fā)，這一般是4型、5型、6型的皮膚，而在白色人種中發(fā)病率則很低。許多家系調(diào)查的結(jié)果也表明，黃褐斑患者具有家族史者占50%以上，男性患者有家族史的比例更高。第二個因素是日光的照射。日光中的紫外線可以作為一種外源性的因素，刺激黑色素細(xì)胞的分裂，使這個照射部位的黑色素細(xì)胞增殖，加重皮膚的色素沉著，因此經(jīng)常照射太陽光的，可以誘發(fā)黃褐斑的產(chǎn)生。 第三個原因是妊娠。婦女在懷孕以后，體內(nèi)的激素水平發(fā)生了明顯的變化，血液中雌激素、孕激素、促黑色素細(xì)胞激素的水平明顯升高，從而使黑色素細(xì)胞的活性增加，黑色素分泌增多。沉著的色素常常于妊娠早、中期出現(xiàn)，并逐漸加重到足月。部分患者分娩后，黃褐斑可以持續(xù)存在。不過大多數(shù)的孕婦面部的黃褐斑并不明顯，但僅少數(shù)人會出現(xiàn)對稱的比較明顯的色素斑。

再一個原因就是服用藥物。長期口服避孕藥的婦女，由于體內(nèi)激素水平的變化，也會和妊娠一樣誘發(fā)黃褐斑的發(fā)生。一般情況下癥狀從服藥后的1-20個月開始，停藥后可以逐漸的消退。另外，長期服用冬眠靈、苯妥英鈉、安體舒通這些藥物的患者也可以誘發(fā)黃褐斑 。再一個原因就是慢性的疾病。某些慢性疾病像肝臟病、慢性酒精中毒，所以說我們稱它為肝斑，有結(jié)核病、內(nèi)臟的腫瘤、甲狀腺疾病，還有一些自體免疫性疾病，特別是女性生殖系統(tǒng)的疾病，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮附件炎、不孕癥等患者面部常常出現(xiàn)黃褐斑?？赡芘c卵巢、腦垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，也可能黃褐斑本身就是自體免疫性疾病的一部分。再一個原因就是應(yīng)用化妝品不當(dāng)，皮膚的微生態(tài)發(fā)生失衡，一些飲食方面的因素也可以影響黃褐斑的產(chǎn)生。

（幻燈6）黃褐斑發(fā)病原因里邊其中有一個很重要的原因就是血管的因素，我們在臨床上也經(jīng)常能夠看到，黃褐斑的患者常常伴發(fā)與色斑一致的毛細(xì)血管擴(kuò)張樣的紅斑。從這張圖片我們可以看到，黃褐斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張樣紅斑同時存在。皮膚血管與黑色素細(xì)胞間的相互作用在黃褐斑的形成中發(fā)揮了極其重要的作用。其中真皮血管的數(shù)量和直徑的增加，特別是血管數(shù)量和色素沉著之間有著密切的關(guān)系。

（幻燈7）這是一套展示黃褐斑病變區(qū)域和黃褐斑周圍區(qū)域血管的變化情況的圖，在這兩套圖里邊，我們可以看到A這部分是一個黃褐斑周圍正常的皮膚，而B所闡釋的是黃褐斑區(qū)域的皮膚的情況。上面這一排是一個抗VEGF的免疫組化染色，而下一個是抗8因子的免疫組化染色，它們都顯示出來在這個黃褐斑的區(qū)域血管的數(shù)量都有明顯的增加。

這個原因就是基底膜的損傷。

（幻燈9）這套組織學(xué)切片顯示了黃褐斑患者基底膜的變化，我們看一下，這是一個PAS染色，它顯示的是基底膜，在A這張組織學(xué)切片里面，我們看到這個基底膜變得非常的模糊，呈一種溶解的狀態(tài)。而這個B是黃褐斑周圍正常的皮膚，我們看到有很清晰的這個基底膜的存在。基底膜消失以后，可以導(dǎo)致這個黑色素及黑色素細(xì)胞向真皮層的移行。

（幻燈10）這個是兩張組織學(xué)一個特殊染色，通過這兩張組織學(xué)切片，我們可以看到，表皮的各層黑色素細(xì)胞和黑色素都有明顯的增多，色素基底細(xì)胞突出于真皮層，間接的反應(yīng)出來也是一種基底膜損傷的表現(xiàn)。

（幻燈11）我們看一下，這是一個針對四型膠原的免疫組化染色。我們看一下，這張A是病變區(qū)域的組織學(xué)切片，B是黃褐斑周圍的正常的皮膚的一個組織學(xué)染色。通過這兩張照片我們可以很清楚的看出來，這個黃褐斑區(qū)域里邊基底膜有一個很明顯的斷裂，就是箭頭指的這個部位，而正常部分的皮膚基底膜是完整的。

這個原因就是一種累積性的光損傷。

（幻燈13）這組組織學(xué)切片反應(yīng)的是彈力纖維的變化和這個表皮厚度的變化。圖中，左側(cè)的這個圖是黃褐斑區(qū)域的一個組織學(xué)情況，而右側(cè)是一個黃褐斑周圍正常皮膚的情況。對比這兩張切片我們可以明顯的看到，這個在黃褐斑區(qū)域具有明顯的日光性彈力纖維變性和表皮萎縮的情況。

（幻燈14）這張組織學(xué)切片我們可以看到，就在這個黃褐斑區(qū)域的皮膚里面，具有很明顯的巨細(xì)胞的浸潤，也有一些炎性細(xì)胞的浸潤。

三、黃褐斑的臨床特點(diǎn)及分型

我們看一下黃褐斑的臨床特點(diǎn)和分型。

黃褐斑多見于女性患者，尤其好發(fā)于育齡期的婦女，男性也可以發(fā)生。它的皮損常對稱分布于面部，以顴部、頰部及鼻、前額、頦部為主，一般不累及眼瞼及口腔黏膜。臨床表現(xiàn)為淡褐色到深褐色的色素斑，邊緣清楚或者呈彌漫性，局部無炎癥和鱗屑，沒有什么癥狀。其色素隨著內(nèi)分泌的變化、日曬等因素可以稍有變化，部分患者分娩后或者停服避孕藥以后可以緩慢的消退，但大多數(shù)的患者病程難以肯定，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年的時間。

根據(jù)色斑的位置，我們將它分為三型：第一個是面頰型，是一種最常見的類型，色斑主要位于雙側(cè)的頰部和鼻部，呈一個蝴蝶狀，所以稱為蝴蝶斑。第二類型就是面部中央型，色斑主要分布在額、面頰、鼻部、上唇和下頜。再一個就是下頜型，色斑位于下頜支分布的范圍，個別情況可累及頸部的V形區(qū)，根據(jù)Wood（也就是濾過紫外線）燈燈下的表現(xiàn)，也可以分成三型：第一個就是表皮型，這種黑色素的沉積在表皮層和真皮的淺層，在乳頭層以上，用Wood燈照射以后可以清楚的顯示出來。第二種類型就是真皮型，黑色素沉積在真皮的中部和深部，真皮中上部血管周圍有噬黑色素細(xì)胞存在，真皮吞噬細(xì)胞中的色素增加，這個用Wood燈是照不出來的。第三個是混合型，黑色素沉積在表皮，也沉積在真皮，Wood燈檢查以后并不十分清楚。

黃褐斑可能是由于皮損黑色素細(xì)胞活性增強(qiáng)，有時候并不是數(shù)量的增多，電鏡檢查各型的黃褐斑在結(jié)構(gòu)水平上并沒有實(shí)質(zhì)性的差別，顯示黑色素細(xì)胞的活性增加，樹突明顯增大，棘層的角朊細(xì)胞含有大量的單個非聚集性黑色素顆粒。

（幻燈19）這套組織學(xué)切片是通過免疫組化染色，顯示了黃褐斑的區(qū)域和黃褐斑周圍正常皮膚黑色素細(xì)胞的含量的不同。從這組照片，就是A這里邊是一個正常的皮膚，B是黃褐斑區(qū)域的皮膚，從兩者對比，我們可以明顯的看出，在黃褐斑的區(qū)域表皮的黑色素細(xì)胞濃染有明顯的增多。

（幻燈20）這套圖片里面的A和C是黃褐斑周圍正常的皮膚，B和D是黃褐斑區(qū)域里邊的皮膚。從這兩套組織學(xué)切片，我們可以看到，黑色素它是呈一個帽狀的覆蓋在表皮細(xì)胞的細(xì)胞核上。

（幻燈21）這也是一組特染的組織學(xué)切片，A也是黃褐斑周圍正常的皮膚，B也是黃褐斑區(qū)域的皮膚。兩者對比，我們可以明顯的看出來，黃褐斑區(qū)域有比較明顯增厚、高度卷曲和碎裂的彈力纖維。

（幻燈22）這是一套電鏡的切片，我們看一下A和C是黃褐斑周圍正常的皮膚，B和D是黃褐斑區(qū)域的病變的皮膚。通過這個兩個左右側(cè)的對比，我們看，從B這個里邊可以看到，這個細(xì)胞里邊有比較多的這種細(xì)胞器，反應(yīng)了這個黑色素這種合成代謝是非常的旺盛。從這個C、D對比，就是表皮的這種基底細(xì)胞里面，在這個病變區(qū)還有比較豐富的黑色素的小體。

四、黃褐斑的治療

看一下黃褐斑的治療情況。

第一個就是一般的治療，就是治療原發(fā)病，有一些婦科的疾病或者全身性的疾病，要針對這些疾病進(jìn)行良好的治療。有時這些疾病治愈以后，黃褐斑也就會隨之消退。這對一個沒有明確原因的患者一定要調(diào)整好工作、生活和各自的心態(tài)，使自己心情舒暢，這樣有利于黃褐斑的恢復(fù)。紫外線的UVA和UVB均可以誘發(fā)黃褐斑，所以常規(guī)應(yīng)用廣譜的防曬霜是黃褐斑治療最重要的組成部分之一，它可以減少黑色素的生成生，防止復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的惡化，提高其他治療方法的療效。應(yīng)當(dāng)選用同時防護(hù)UVA和UVB的防曬霜，一般要求SPF在30以上。特別是一些物理性的防曬劑，像二氧化碳、氧化鋅，效果可能會更好。在使用過程中，一定要強(qiáng)調(diào)防曬霜使用的頻率和數(shù)量。一般在室內(nèi)的環(huán)境要求5個小時涂一次，在室外有明顯的日光情況下，一般2個小時要涂一次，同時防曬霜涂抹厚度一定要有足夠的厚度。同時也可以用一些系統(tǒng)的防曬劑，像氯喹、消炎痛、維生素C、維生素E、 β- 胡蘿卜素、魚油或者綠茶。粉底是可以很好的掩飾色斑，改善患者的心情，也是黃褐斑治療的一個重要組成部分。

先介紹一下全身用藥的方法。

第一類藥物就是維生素C。它是一種還原劑，可以將色澤較深的氧化型的色素還原為色澤較淺的還原型的色素，將多巴醌還原成為多巴，抑制黑色素的形成。臨床上，常常是谷胱甘肽與維生素C合用，谷胱甘肽是酪氨酸酶中銅離子的絡(luò)合劑，它可以抑制這種酶的活性及黑色素的形成，兩者合并使用可以獲更好的效果。

再就是維生素E，可以清除自由基，起一個抗氧化的作用。茶提取物 ，主要是兒茶素或者是茶多酚，它們是一種天然的抗氧化劑，能夠清除自由基。再一個就是黃酮醇類，它可以通過與酪氨酸酶中的銅離子螯合，從而抑制酪氨酸酶的活性。中醫(yī)中藥也可以起到一定的作用，它是以滋陰、補(bǔ)腎、疏肝、調(diào)和氣血、活血化瘀為治療原則，也進(jìn)行辨證的施治。

第一個比較重要的藥物就是氨甲環(huán)酸。它在臨床上是一種廣泛使用的止血藥，是一個纖溶酶的抑制劑。比較常用的稱呼也叫止血環(huán)酸，它還有兩個音譯詞，叫妥塞敏或者叫做傳明酸。是1979年的一個日本學(xué)者他首先報道口服氨甲環(huán)酸可以治療黃褐斑。氨甲環(huán)酸的結(jié)構(gòu)和酪氨酸有部分相似，它可以通過競爭性的抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑色素細(xì)胞的功能及黑色素的形成，但是它不影響黑色素細(xì)胞的數(shù)量。臨床上效果比較肯定的就是一種低劑量，一般就是0.25，一天兩次，長期服用，是口服的方法，一般要4周一身的治療，這個效果是十分肯定的。文獻(xiàn)上也有報道，可以是外用，2%或者是3%的濃度，也可以進(jìn)行微注射，0.05mg，每個毫升含4毫克，然后多點(diǎn)的注射，每間隔1公分進(jìn)行皮內(nèi)注射，每周一次，12次治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，效果也是不錯的。這個強(qiáng)脈沖光、凈膚激光在治療期間口服這種氨甲環(huán)酸也可以提高它們的治療效果。

那氨甲環(huán)酸為什么可以治療黃褐斑？我們知道這個纖溶酶的活性增強(qiáng)，可以刺激花生四烯酸和前列腺素的產(chǎn)生，這兩種物質(zhì)的產(chǎn)生，一方面可以直接作用，使黑色素增多。同時它也可以刺激酪氨酸酶的活性，使黑色素的合成進(jìn)一步的增加。氨甲環(huán)酸作為一種纖溶酶的抑制劑可以顯著的降低纖溶酶的活性，從而可以減少黑色素的合成。

（幻燈30）我們看一下，這是一個文獻(xiàn)報道的單純使用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的一個效果。它采用的劑量就是0.25，一天兩次，使用6個月的情況。我們看一下，從上面到下面這它一個逐漸變化的過程，我們看A、B，A是治療前的情況，B是治療一個月的情況，兩個月、三個月、四個月和六個月的情況。我們看到，A和F之間確實(shí)有一個很明顯的效果。

（幻燈31）這個是另外一個報道，它采用這種全明酸0.25，一天三次，口服。同時這個外用2%的氨甲環(huán)酸，一天兩次，他使用了八周。在左側(cè)的這一個組織學(xué)切片就是治療前的情況，而這個右側(cè)的這一組組織學(xué)切片是八周時所顯示的。通過這個第一行的這個切片，我們可以看到，這個黑色素有明顯的減少，中間這，這一對切片，我們可以看到，這個血管的數(shù)量有了明顯的減少。而這個最下面這一排照片，我們可以看到，這個巨細(xì)胞的數(shù)量得到了減少。

我們介紹一下局部的外用藥物。

第一個外用的藥物就是氫醌，也叫對苯二酚，它與這個酪氨酸的結(jié)構(gòu)比較相似，它可以競爭性的抑制酪氨酸酶的活性，從而影響黑色素的合成；在酪氨酸酶作用下可以氧化成有毒性的半醌基物質(zhì)，使黑色素細(xì)胞的膜脂質(zhì)發(fā)生過氧化，導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞，而引起黑色素細(xì)胞的死亡；它的濃度一般在2%-5%，每天1次，一般5-7周可以見效，需維持治療至少3個月的時候，多數(shù)要達(dá)到1年的時間。它的不良反應(yīng)比較多、比較明顯，一個是局部刺激性、接觸性皮炎，可以出現(xiàn)色素減退斑，因此它的應(yīng)用現(xiàn)在還有一定的爭議，但是到目前為止它仍然是一種相對來說比較安全的一個治療藥物，特別是我們國內(nèi)大部分使用2%的濃度，這樣會明顯的減少它的刺激癥狀。目前這氫醌多數(shù)和其他的藥物，像激素類的藥物聯(lián)合使用，來減少它的并發(fā)癥。再一類藥物就是視黃醇類，也就是維甲酸，它對黑色素形成的多個步驟都有抑制作用，通過促進(jìn)表皮的形成、縮短表皮的更替時間，進(jìn)而可以減少角質(zhì)形成細(xì)胞與黑色素細(xì)胞的接觸，促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的代謝，減少黑色素小體的轉(zhuǎn)運(yùn)并提高其它活性成分的通透性。維甲酸可以有效的治療黃褐斑，但它也常常引起過敏和炎癥，而且在單獨(dú)使用的時候需要一個很長的療程才能見到效果。對維甲酸類不能耐受的患者可以選擇阿達(dá)帕林，它是一種合成的維甲酸類藥物。

現(xiàn)在目前臨床上多數(shù)采用這種聯(lián)合的用藥，就是聯(lián)合應(yīng)用氫醌，維甲酸和皮質(zhì)醇激素，其中維甲酸可以減少氫醌的氧化并提高它的通透性，可以明顯延長維甲酸的作用時間；激素可以減輕藥物的刺激性并且進(jìn)一步的降低細(xì)胞的代謝水平，進(jìn)一步抑制黑色素的合成，對黃褐斑具有較好的治療效果。FDA對這個 “ 三聯(lián)組合，認(rèn)為它是目前最有效的聯(lián)合用藥的方案：就是用4%的氫醌、0.05%的維甲酸和0.01%的氟輕松，這是FDA比較推薦的一個配方。再一個就是壬二酸：它對黑色素細(xì)胞具有抗增殖和毒性的作用，可以抑制線粒體氧化還原酶的活性和DNA的合成，對正常皮膚中的黑色素分布集中的部位并沒有脫色的作用，可以選擇性作用于功能活躍的黑色素細(xì)胞；20%的濃度相當(dāng)于4%的氫醌；它的不良反應(yīng)也是有瘙癢、輕微紅斑和灼熱感。

還有一些像酚硫醚，它是一種黑色素細(xì)胞的中毒劑，可以殺傷黑色素細(xì)胞。還有 β- 胡蘿卜素：它可以競爭黑色素細(xì)胞相應(yīng)的核受體，抑制黑色素合成。金屬硫蛋白，可以清除自由基，防止細(xì)胞衰老。再一類就是化學(xué)剝脫劑：像羥乙酸 (就是我們說的果酸）、雷瑣辛、三氯乙酸、水楊酸等，它有一種過度的皮膚刺激可以導(dǎo)致色素沉著，常常需要與其它的藥物聯(lián)合應(yīng)用。這里邊可能果酸是一個最有效的方法，也是應(yīng)用比較多的一個方法。還有其它的一些外用藥物，像維生素C，熊果苷/去氧熊果苷，還有一些甘草的提取物，都可以用來治療黃褐斑。

再一個就是Lumixyl。Lumixyl是最近幾年出來的一種藥物，它與氫醌相似，但是它是一種無毒、無刺激性的合成肽，它含有10個氨基酸序列的一個蛋白質(zhì)鏈，它可以有效抑制酪氨酸酶的活性，顯著改善這種色素的異常、老年斑、日光斑和膚色不均等一些皮膚的色素問題，它的效果要優(yōu)于氫醌，就是40%的有效率，一般氫醌也就是7%的這種有效率，它沒有刺激性、也沒有過敏反應(yīng)，不增加對日曬的敏感性，性質(zhì)比較溫和，適合于各種類型的皮膚，它沒有氫醌的那種毒性反應(yīng)，可以說它是氫醌的一個理想替代品，可以單獨(dú)使用，也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下和維甲酸、激光換膚、微晶磨削等結(jié)合一塊使用。

再一大類治療就是物理治療，我們先介紹一下微晶磨削。它是是一種表淺的磨削術(shù)，主要作用于表皮層，通過向治療區(qū)域表面噴射一些細(xì)小的無菌的金剛砂，使衰老的角質(zhì)細(xì)胞和黑色素脫落；可以促進(jìn)皮膚血液循環(huán)和膠原蛋白的生成，減輕皮膚的老化、色斑、細(xì)小的皺紋，甚至瘢痕等一些癥狀。再一類就是冷凍治療。低溫可以導(dǎo)致形成一個淺Ⅱ°的凍傷，借助于這種自愈的新生皮膚來達(dá)到治療黃褐斑的目的。

再一個就是強(qiáng)脈沖光的治療。強(qiáng)脈沖光它是一種高能量密度的脈沖光源，它能發(fā)出多色、寬光譜的非相干光。它的治療參數(shù)的設(shè)置是比較靈活，可以滿足各型皮膚和不同的病變治療的需要。根據(jù)治療目的的不同，可以應(yīng)用不同的濾光片將不需要的光濾掉，從而獲得相對比較好的一種光波波段。它的作用原理也是一種選擇性的光熱解作用，皮膚中黑色素作為靶組織將所吸收的光能轉(zhuǎn)化成熱能，發(fā)生所謂 “ 內(nèi)爆破效應(yīng) ” 或 “ 選擇性熱解作用 ” ，在不破壞周圍正常組織的前提下，破壞分解色素基團(tuán)及色素細(xì)胞，形成一些碎片，從皮膚表面脫落或者經(jīng)過吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)來排出體外。

高能量密度的強(qiáng)脈沖光治療以后，非常容易出現(xiàn)炎癥后的色素沉著，使這個黃褐斑更加明顯。現(xiàn)在一般多選用低能量密度的強(qiáng)脈沖光，它比較適合于表皮型的黃褐斑和膚色的改善。傳統(tǒng)的強(qiáng)脈沖光有兩大缺陷：第一個就是V型的脈沖波有能量尖峰，也就是向一個高勢分布，容易引起皮膚損傷及炎癥后的色素沉著，而這個衰減后的能量又低于治療的設(shè)定值，而不能達(dá)到有效地作用。為了提高這個強(qiáng)脈沖光的治療效果，減少一些并發(fā)癥的發(fā)生，對強(qiáng)脈沖光的光源進(jìn)行了改善，一般就采用了這種完美的脈沖技術(shù)，也就是OPT技術(shù)，或能量均化技術(shù)，也就是EDF技術(shù)，這種脈沖光脈沖的能量控制比較均一，這個光波的波頂能量一般比頂端比較平坦，沒有能量的峰值和能量的衰減，作用也比較溫和、安全，效果會更好一些，更適合這種黃褐斑的治療。

（幻燈40）我們看一下這個就是OPT技術(shù)的一個模式圖。我們看一下，傳統(tǒng)這個強(qiáng)脈沖光它隨著這個光的發(fā)射它能量有一個衰減，形成一個衰減的一個波形。而這個OPT的這種光，它頂端頂峰都是比較平坦的，這個能量從始到終是比較均勻的。

（幻燈41）這就是所謂的EDF，就是能量均化技術(shù)，在傳統(tǒng)的這種，這種強(qiáng)脈沖光它有這種能量的尖峰，經(jīng)過這種能量均化以后，把這個能量比較均勻的分布。

再一類治療方法就是激光治療。

第一類激光就是換膚激光。換膚激光它是一種剝脫性的激光，它的色基是水，由于波長和脈寬的不同，每次治療可以氣化皮膚10-100個微米，并伴有不同厚度和不同程度的這種凝固層。它可以治療光損傷和瘢痕皮膚，形成一個開放性的創(chuàng)面，一般需要1-2周才能重新上皮化。比較有代表性的有二氧化碳激光和而鉺激光，它們可以單獨(dú)使用，也可以和Q開關(guān)激光聯(lián)合使用。它的并發(fā)癥相對來說比較多，特別是對于黃種人皮膚，它容易出現(xiàn)感染、瘢痕、色素沉著或者是色素減退，不太適合亞洲人皮膚的治療，特別是黃褐斑的治療。

再一類激光就是Q開關(guān)激光。黑色素吸收可見光和近紅外的光，它這個熱持續(xù)時間是50-500ns。Q開關(guān)激光作用于黑色素產(chǎn)生的這種高溫，可以使黑色素小體產(chǎn)生爆破、破碎。高壓產(chǎn)生的這種沖擊波可以導(dǎo)致這個黑色素細(xì)胞或者噬黑細(xì)胞死亡。Q開關(guān)激光可以有效的治療皮膚的色素性問題，但是這種傳統(tǒng)的治療方法，治療黃褐斑時發(fā)生色素沉著、色素脫失及反彈的幾率還是非常高的。

Q開關(guān)Nd：YAG激光1064nm的波長，可以安全的應(yīng)約于各種類型的皮膚，它可以選擇性的破壞黑色素小體，黑色素的吸收率相對較低，所以它表皮的損傷比較輕，具有比較深的穿透深度，可以達(dá)到真皮的深層。它在治療過程中可以結(jié)合全身和局部的用藥。

剛才我們也講了，這種傳統(tǒng)的Q開關(guān)激光在治療皮膚色素疾病的時候，它是采用了一種剝脫性的治療，治療以后要求是采用霜白或者點(diǎn)狀出血這種光斑反應(yīng)，一般是采用單遍掃描的辦法，治療以后它會結(jié)痂，還會脫痂，有一個剝脫的一個過程。對這類激光，使用方法做了進(jìn)一步的改進(jìn)，使用一個比較低的能量密度，一個大的光斑直徑，通過這種多遍的掃描，使這個治療區(qū)域產(chǎn)生一個輕度紅腫的反應(yīng)，它治療以后沒有結(jié)痂，沒有脫痂的這種剝脫性的癥狀。我們把這一類就叫Laser torning，也稱為一種非剝脫性的激光嫩膚，可以治療這種黃褐斑，在臨床上取得了一定的效果。

（幻燈47）除了使用方法不同，激光設(shè)備的廠商也對這個激光的這個光的質(zhì)量做了進(jìn)一步的改進(jìn)，這兩張圖里邊，左側(cè)這張圖是一個傳統(tǒng)的Q開關(guān)激光的能量分布圖，它具有明顯的高勢的特征。就是說在光的中央部分這個能量還是很高的，而這個周圍能量有一個明顯的衰減。這樣的話，它在治療的過程中，在中央部分就容易產(chǎn)生過度的損傷，而且周圍產(chǎn)生治療效果不佳的一個情況。經(jīng)過這種改進(jìn)以后，這個光的分布比較均勻，在光的中央部分和周圍部分都有基本上相同的這種能量，所以這種在治療過程中具有了更好的安全性和更好的有效性。

（幻燈48）這是一套電鏡的組織學(xué)切片，它是使用了Q開關(guān)1064nm的Nd：YAG激光對黃褐斑進(jìn)行了治療，觀察了一下它們治療前后的不同的反應(yīng)。這種Q開關(guān)激光脈寬是5-7nm，光斑直徑是7mm，所采用的能量密度是1.6-2.0焦耳每平方厘米，一周一次的治療，治療八次以后的情況。我們看到A和C是治療前的情況，B和D是治療后的切斷。我們看一下，在A這張片子里面，我們看箭頭所指的，這個就是黑色素細(xì)胞的情況。我們看一下，在治療前，這個黑色素細(xì)胞是比較大，經(jīng)過Q開關(guān)激光治療以后，這個黑色素細(xì)胞變小，同時我們看它周圍的這種黑色素顆粒也有明顯的減少，基本上就消失了。而這個C和D這兩張照片也是治療前后的一個對比，我們看一下，從這個C里面我們看到，這個黑色素細(xì)胞這個綠色的這個線所表示的就是黑色素細(xì)胞，而這個藍(lán)色指的黑色素細(xì)胞的細(xì)胞核，其他的這些黃的、紅的，表示黑色素顆粒的情況。我們看經(jīng)過這個Q開關(guān)激光治療以后，細(xì)胞核縮小，細(xì)胞整體也縮小。這個黑色素顆粒明顯的，甚至就消失了，同時我們看到黑色素細(xì)胞的這種樹突也明顯的消失了。所以說它就會產(chǎn)生一個比較好的一個臨床效果。

（幻燈49）這是一個黑色素細(xì)胞的一個3D結(jié)構(gòu)圖。其中A、C、E是治療前的情況，B、D、F是治療后的情況。我們通過C里面可以看到，箭頭所指的都是一些黑色素細(xì)胞，經(jīng)過這個Q開關(guān)激光治療以后，這種黑色素細(xì)胞明顯減少，而且體積也明顯的減小。從這個E和F這兩張彩色的圖片，我們可以看到，就是黑色素細(xì)胞它治療以后不僅體積縮小，而且這個細(xì)胞核也變小，而且它的樹突也有了明顯的減少。

（幻燈50）這是一組透射電鏡，這個黃褐斑接受Q開關(guān)激光治療以后，前后的一個對比圖。我們知道，黃褐斑的患者在黑色素小體一般以這個3期、4期的為主。通過這兩組照片對比，我們看到，A、C、E是激光治療前的黑色素小體的情況，而B、D、F是激光治療以后的黑色素小體的情況。最上面的這一組組織學(xué)切片，也就是A和B比較起來，我們看治療前，黃褐斑這個區(qū)域里邊有很多的這種4期的黑色素小體，經(jīng)過Q開關(guān)激光治療以后有明顯的減少。中間這一組切片，我們看到在治療前有大量的4期的黑色素小體，經(jīng)過治療以后，這部分黑色素小體明顯的減少，甚至于消失。同時，我們看到箭頭所指的這一個黑色素小體形成的一個遺跡。最下面這一組切片，我們看在激光治療以前也是有比較多的這個3期和4期的黑色素小體，經(jīng)過激光治療以后，這個F所展示的這個圖片，就是一個4期的黑色素小體呈一個溶解的狀態(tài)，也就是隨著時間的延長，基底會將這一部分溶解為黑色素小體，逐漸的排出體外，而減少這個黑色素小體的量。

（幻燈51）這是我們在臨床上治療黃褐斑的一個情況，我們看一下左側(cè)這個圖是在Q開關(guān)Nd：YAG1064nm激光治療前的情況，她具有比較明顯的黃褐斑，經(jīng)過8次治療以后，我們看這個斑得到一個明顯的改善。同時皮膚的膚質(zhì)也得到了很明顯的改善。

（幻燈52）這也是一個Q開關(guān)Nd：YAG1064nm激光治療的前后的一個對比圖。我們看左側(cè)，這個也是治療前的情況，是一個明顯的黃褐斑，經(jīng)過10次的治療，黃褐斑得到了一個明顯的改善。但是我們也注意到，在這個治療區(qū)域內(nèi)有一些小的白色點(diǎn)狀的這種色素脫失的區(qū)域，這就是下面我們要介紹的色素脫失的問題。

這種色素脫失，是指的發(fā)生在Nd：YAG Q開關(guān)1064nm激光，這種凈膚激光治療以后的一種點(diǎn)狀的，一種色素的脫失。從臨床上看，和文獻(xiàn)的報道，這個治療的頻次差距是非常大的，最短的可以每天治療一次，最長的每月一次的治療。治療的次數(shù)也有很大的差別， 6次到50次。它的臨床表現(xiàn)一般就是在黃褐斑這種背景上呈現(xiàn)一種乳白色斑駁狀的白色的小斑，直徑一般是2-6mm，可以獨(dú)立的存在，也可以融合成片。對這種色素脫失，治療是相對來說比較困難，一部分患者經(jīng)過一段時間的休息，可以獲得部分或全部的改善。如果沒有很好的效果，可以采用這種窄譜的UVB進(jìn)行照射治療，同時配合著外用的漂白劑來使用。形成這種色素脫失的原因，一個是掃描次數(shù)比較多，再一個就是能量密度偏高，這樣就會過度的損傷黑色素細(xì)胞。

（幻燈54）這也是一個Q開關(guān)凈膚激光治療色素脫失的報道。我們看一下，從這張照片上我們可以看到一個多發(fā)的點(diǎn)狀的這種色素脫失的區(qū)域。從這個組織學(xué)切片上我們可以看到，在這個色素脫失的這個區(qū)域，就是黑色素顆粒明顯的減少。同時這個黑色素細(xì)胞的數(shù)量，也在這個色素脫失的區(qū)域減少，也就是既有色素的減少，又有細(xì)胞的減少。

（幻燈55）這一例患者是經(jīng)過了9次凈膚激光的治療以后所出現(xiàn)的情況。我們看到左側(cè)這是一個偏近光的照片，我們看到了他有多發(fā)的這種點(diǎn)狀的色素脫失區(qū)域。右側(cè)是一個紫外線成像的情況，我們也看到這種點(diǎn)狀的這種色素脫失的區(qū)域。

（幻燈56）這個是展示的經(jīng)過窄譜的紫外線B照射治療以后的一個改善的切斷。我們先看一下治療前有比較明顯的這種色素脫失。在治療過程中配合使用漂白劑，是為了防止這個原有的色素未脫失區(qū)域的色素色澤加深。在經(jīng)過這個12次的這個UVB治療以后，我們看到這種點(diǎn)狀的這種色素脫失，得到了一個明顯的改善。

再一大類的激光就是點(diǎn)陣激光的治療。

（幻燈58）點(diǎn)陣激光有非剝脫和剝脫之分，我們看一下非剝脫性的點(diǎn)陣激光。這一類激光它的波長在1320-1550nm之間。它在治療過程中不產(chǎn)生組織汽化，僅僅產(chǎn)生組織凝固。黑色素細(xì)胞和黑色素可以經(jīng)過這個凝固柱隨組織的碎片轉(zhuǎn)運(yùn)、排出，達(dá)到黑色素細(xì)胞和黑色素的作用。近期效果比較好，但是遠(yuǎn)期效果并不太理想，具有比較高的復(fù)發(fā)率，甚至有一部分患者治療以后顏色反而加重。

（幻燈59）這是應(yīng)用非剝脫性的點(diǎn)陣激光治療黃褐斑的一個文獻(xiàn)的報道的一些情況。我們看一下，他們采用了不同的這種治療方法、不同的治療參數(shù)，在臨床上也取得了一定的效果。我們看最后這一欄，有的是到了25%的改善，還有的有到35%的改善，有一部分病人甚至能達(dá)到75%-100%的清除。各家報道都有比較大的差別。

（幻燈60）1927nm的銩光纖點(diǎn)陣激光是最近幾年新興起的一種激光的治療方法。這種1927nm的這種激光和1550nm的這種點(diǎn)陣激光相比較而言，1927nm的這種激光具有比較高的水吸收率，它的穿透深度比較淺，一般只能達(dá)到200微米，而1550nm可以達(dá)到1400-1500個微米，因此它比較適合表皮病變的治療，主要治療一些色素性的問題和皮膚異色的問題。它一般經(jīng)過這個3-4次的治療，間隔時間在4周左右，這個能量一般使用10-20mJ，每一次治療要治療6-8遍，總的這種密度在252-784每平方厘米之間，這個光斑反應(yīng)產(chǎn)生一個輕中度的紅腫即可。從這張表格里面我們看到，隨著隨訪時間延長，這種色素在逐漸的減退。

（幻燈61）這個是3次治療以后6個月的隨訪情況。我們看一下，從這張圖片看，這個遠(yuǎn)期效果還是很不錯的，這個從紫外線的這種成像我們也看到，這個黑色素細(xì)胞也有明顯的減少。而且6個月的隨訪，這個數(shù)量依然是比較少，對這個臨床效果還是比較滿意的。

（幻燈62）這一類的激光就是剝脫性的點(diǎn)陣激光。它的色基也主要是組織中的水，靶組織是表皮細(xì)胞、膠原和血管。它在治療過程中形成了一系列柱狀的表皮和部分真皮的汽化和剝脫。這種剝脫性的點(diǎn)陣激光用于治療黃褐斑的文獻(xiàn)比較少，僅限一些個案的報道。

（幻燈63）這一類的激光就是694nm的這種點(diǎn)陣的Q開關(guān)的紅寶石激光。這種激光是采用了脈寬是40ns，它的光斑是7.1×71mm，微光束的直徑是300個微米，也就是0.3個毫米，它的覆蓋率是27.7%，它采用的能量密度在2-3個焦耳每平方厘米，每次治療掃描3遍，治療6次，兩次治療內(nèi)間隔2周。從這張圖片我們可以看到，隨著治療次數(shù)的增加，黑色素在逐漸的減少，最后這兩個點(diǎn)，就是一個隨訪的情況，我們看治療后4周和16周的這個時間，我們看到它這個黑色素的恢復(fù)并不是太明顯。

（幻燈64）從這個組織學(xué)切片可以看到，治療前和治療后的這個變化情況。我們看A和C是治療前，黑色素細(xì)胞和黑色素的情況，經(jīng)過694的Q開關(guān)點(diǎn)陣激光治療以后，我們看到黑色素細(xì)胞和黑色素都有了明顯的減少。

溴化銅激光是近幾年用于治療黃褐斑的一種新型的激光，它的波長同時有兩種，一個是578和511nm的兩種波長。這種就是578nm可以作用于真皮的血管系統(tǒng)，而511nm則作用于表皮的色素，所以它可以同時來作用于真皮的血管系統(tǒng)和表皮的色素。這種激光的脈寬是24ns，它的重復(fù)頻率非?？欤?2kHz，它的能量密度所使用一般在12-14個焦耳每平方厘米，光板直徑是1個毫米，每次治療掃描4遍，間隔2周進(jìn)行一次治療，一般進(jìn)行4次治療。它也屬于一種血管類激光，當(dāng)然也包括脈沖染料激光，它們都是治療黃褐斑的又一種選擇方式，特別是咱們前面提到的伴有血管因素比較明顯的，這種比較明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者，可以取得一個更好的效果。

（幻燈66）我們看一下這是一個采用溴化銅激光治療以后的對比圖。我們看治療前比較典型的黃褐斑，而且她有比較清楚的這種毛細(xì)血管擴(kuò)張樣的色斑，經(jīng)過這個治療以后，她的黃褐斑得到了一個明顯的改善。

（幻燈67）這是一個經(jīng)過這種特殊的染色，這個染色是一種黑色素顆粒。我們看一下，在治療前這個表皮的黑色素是比較明顯的，經(jīng)過治療以后，表皮的黑色素得到了明顯的減少。

（幻燈68）這是CD34的一個特染，我們看治療前黃褐斑里邊有比較明顯的這種陽性的反應(yīng)。經(jīng)過治療以后得到了明顯的減少，也就是說，它的血管得到了明顯的減少。

文獻(xiàn)報道，可以應(yīng)用微晶磨削和Q開關(guān)1064nm聯(lián)合使用治療黃褐斑。在每次治療的過程中，先應(yīng)用這個微晶磨削治療2遍，然后再交替使用5-7ns或者和50ns的Q開關(guān)1064nm激光進(jìn)行照射治療，然后每月進(jìn)行一次治療，一直到患者滿意為止。在這個治療過程中特別強(qiáng)調(diào)皮膚護(hù)理，當(dāng)然要使用SPF40左右的防曬霜，同時涂抹這個4%的氫醌，每天兩次。對一些正常的皮膚，在夜間可以加用0.05%的維甲酸，而對于敏感的皮膚在晨間使用15%的左旋維生素C，它在臨床上產(chǎn)生一個比較好的效果。我們看，它的平均治療次數(shù)一般在2.6次，也就是2-3次的治療次數(shù)， 81%的患者可以達(dá)到75%以上的清除，有40%的患者可以達(dá)到95%以上的清除，而且可以持續(xù)6個月以上的時間。

微晶磨削、低能量密度的Q開關(guān)這種凈膚治療，還有皮膚護(hù)理，三者可以產(chǎn)生一個相互協(xié)同的作用。其中的微晶磨削可以去除表皮及表皮的黑色素，從而減少激光散射，增加激光的穿透深度。皮膚護(hù)理所采用的這些藥物可以抑制黑色素的產(chǎn)生，減少紫外線對皮膚的損傷，防止黃褐斑的加重。低能量密度的這個Q開關(guān)1064nm激光可以選擇性的破壞黑色素及黑色素細(xì)胞，減少并發(fā)癥的發(fā)生和黃褐斑的反彈，從而取得一個良好的臨床效果。

（幻燈71）另外有文獻(xiàn)也報道聯(lián)合使用強(qiáng)脈沖光和Q開關(guān)1064nm激光來治療黃褐斑。在這個治療過程中，一般是，強(qiáng)脈沖光所使用的這種波長是550-950nm，治療的這種能量密度是10-10.5個焦耳每平方厘米，脈寬一般采用這個3脈沖，第一個脈沖是2.5ms，第二個是10ms，第三個又是2.5ms，達(dá)到一個輕度的皮膚潮紅。Q開關(guān)1064nm激光治療，一般是用C6，6個毫米的光斑，2.0-2.5焦耳每平方厘米的能量，10Hz，一般每次掃描7-8次，掃描到皮膚輕度的潮紅即可以。他把這兩種治療方法分成兩組，其中第一組就是先用強(qiáng)脈沖光來進(jìn)行治療，然后后續(xù)的治療再用這個Q開關(guān)的1064nm。這個第二組B組，就是單純的用Q開關(guān)的1064n進(jìn)行治療。

這兩組治療都可以對這種黑色素的指數(shù)有一個明顯的下降，其中強(qiáng)脈沖光和Q開關(guān)1064nm，聯(lián)合應(yīng)用可以下降59.35%，而單純的Q開關(guān)激光只有45.66%。所以這個聯(lián)合治療可以獲得一個更快、更長久的這種治療效果。這個研究和我們在臨床上研究的結(jié)果是相一致的。對于這個皮膚的色澤和色斑的改善，我們也發(fā)現(xiàn)強(qiáng)脈沖光效果來的要比較快，但是它后續(xù)的治療效果要差一些。而且這個Q開關(guān)1064nm的這個激光，效果來的比較慢，但是它隨著治療的次數(shù)增加，它療效在不斷地增加，會持續(xù)的有效。所以將兩者進(jìn)行結(jié)合治療，先用強(qiáng)脈沖光進(jìn)行治療，然后再用Q開關(guān)激光進(jìn)行治療，可以獲得一個更好的臨床效果。

五、黃褐斑的治療存在的問題

總之黃褐斑的治療現(xiàn)在還存在著很多很多的問題，其中病因和發(fā)病機(jī)理都不是太清楚，所以說造成這種治療的效果不是很穩(wěn)定，每個個體之間具有一個很大的差異。往往在治療過程中需要用多種方法長期的一個綜合的治療，即便是治療效果比較好的患者，復(fù)發(fā)率也比較高。因此它造成整體的這種黃褐斑的治療也不是很滿意，需要進(jìn)一步的研究，來改善它的治療效果。

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