美容外科中常見的激光療法詳解-1瘢痕的激光治療

瘢痕的激光治療

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 霍孟華

一、概述

瘢痕是創(chuàng)傷愈合的一種常見方式，我們稱之為瘢痕愈合。它是一種不完全愈合方式。瘢痕喪失了正常的組織結(jié)構(gòu)，其部分生理功能影響患者的生活和質(zhì)量，表現(xiàn)為功能障礙，也就是我們說的一些并發(fā)癥和心理方面的障礙。瘢痕的種類很多，病情復(fù)雜程度也不盡相同，治療手段很多，療效具有很明顯的個(gè)體差異。

瘢痕的治療方法很多，痛苦也比較明顯，效果具有很顯著的個(gè)體差異性，復(fù)發(fā)率也比較高。比較常用的方法有以下幾種，第一個(gè)就是壓迫療法，也就是我們說的彈力套治療，一般適用于手術(shù)后或者創(chuàng)傷的早期，臨床上也有比較好的效果，比較簡單，費(fèi)用也很低，使用起來也比較方便。對(duì)一些增生性的瘢痕往往要需要病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素、5-FU和干擾素一類的藥物，再有可以局部的外用一些肝素、低分子的肝素，維甲酸、硅膠片一類的，再一個(gè)就是激光、冷凍和放射這種物理性的治療方法。有相當(dāng)一部分病人需要進(jìn)行手術(shù)切除，最簡單的可以直接縫合，復(fù)雜一些遺留的創(chuàng)面比較大，就需要皮片或皮瓣進(jìn)一步的修復(fù)。當(dāng)然上述的方法可以根據(jù)患者的情況單獨(dú)使用，也可以配合手術(shù)，取得更好的效果。

下面我們重點(diǎn)介紹瘢痕的激光治療。

根據(jù)我們激光治療的需要，我們要根據(jù)瘢痕的組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的不同，分成以下四大類：第一類是創(chuàng)傷性瘢痕；第二類是增生性的瘢痕；第三個(gè)是瘢痕疙瘩；第四個(gè)就是痤瘡瘢痕。

二、創(chuàng)傷性瘢痕的激光治療

那我們分別來敘述一下。第一類就是創(chuàng)傷性的瘢痕，它是由于皮膚組織受到了損傷、燒傷或手術(shù)后形成的。臨床表現(xiàn)可以說是多種多樣，非常的復(fù)雜。

我們介紹一下創(chuàng)傷性瘢痕的激光治療。

最早應(yīng)用于瘢痕治療的激光是一種脈沖染料激光，它可以用來預(yù)防或減輕創(chuàng)傷瘢痕的形成。第一種，一般是在傷后或者是拆線后盡早的進(jìn)行。再一類，就是一種可變脈寬的532nm的KTP激光，它主要治療增生性的瘢痕。我們將上述兩類激光稱之為血管激光，它主要是選擇性破壞或減少瘢痕組織里邊的微血管。當(dāng)激光加熱皮膚到45-55度之間是，它就會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生熱休克蛋白70。這種蛋白質(zhì)可以刺激產(chǎn)生TGF β ，從而達(dá)到預(yù)防和減少瘢痕形成的目的。另一類激光就是Q開關(guān)的1064nmNd：YAG，它采用是低能量密度，重復(fù)掃描的方式來治療一些增生性的瘢痕，取得了一定的臨床效果。剩下一種就是我們現(xiàn)在使用比較多、比較流行一種治療方法，就是各種各樣的點(diǎn)陣激光。其中包括非剝脫性的點(diǎn)陣激光，像Er:fiber、Er:glass激光。還有一類就是就是剝脫性的點(diǎn)陣激光，像二氧化碳鉺激光，當(dāng)然說這種點(diǎn)陣激光也可以和剝脫性的二氧化碳和鉺激光，就是傳統(tǒng)的那種治療模式相結(jié)合，來取得一個(gè)更好的臨床效果。

（幻燈9）這組照片展示的是585nm脈沖染料激光對(duì)預(yù)防瘢痕形成的一個(gè)作用。在這一例患者當(dāng)中，采用的這種脈寬是0.45ms的，它的光斑直徑是10mm，能量密度是3.5焦耳每平方厘米，一個(gè)月做1次，一共3次治療。我們看一下它所展示的效果，其中在圖片中，我們先看A圖片，A圖片C是代表是對(duì)照組，是未經(jīng)治療的，讓瘢痕就自行愈合的一個(gè)過程，T是治療處。我們看A是剛剛拆線的一個(gè)情況，我們看有兩條，兩部分瘢痕組織。B是1次治療后一個(gè)月的情況。我們看一下這是對(duì)照組的情況，這是治療的情況，我們看一下就有一個(gè)明顯的不同。C是第2次治療后一個(gè)月的情況，D是3次治療以后一個(gè)月的情況。我們看一下，就是對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組是形成了瘢痕，具有很明顯的不同。就是治療組瘢痕組織非常的輕，基本上看不到的一種效果。

（幻燈10）這組照片展示了585nm的脈沖染料激光，在不同的脈沖寬度，對(duì)瘢痕預(yù)防的效果不同，在患者當(dāng)中，我們比較了，就是0.45ms和1.5ms，這種不同的脈寬對(duì)瘢痕不同的作用。我們看一下，在圖的左側(cè)是一組治療前的情況，在右側(cè)這一欄，我們看到的是經(jīng)過3次治療的一個(gè)效果。它所使用的這種參數(shù)就是，短脈沖是0.45ms，也就是Short這一組，而長脈沖就是1.5ms，就是Long這一組，它采用的光斑直徑都是7mm，能量都是4焦耳每平方厘米。每月治療1次，治療3次，也是手術(shù)后一拆線以后馬上開始治療。通過這張圖片我們可以看到，就是短脈沖激光的這一組，瘢痕的改善率達(dá)到了92%，就是Short這一組。而長脈沖的這一組，改善到89%，而對(duì)照，就是未經(jīng)過任何治療的這一組，只獲得67%的改善。從研究，我們可以看出來，就是脈沖染料激光應(yīng)用比較短的脈沖，對(duì)瘢痕的預(yù)防效果更好。

（幻燈11）這組照片展示的是非剝脫性的點(diǎn)陣激光和脈沖染料激光對(duì)預(yù)防瘢痕的不同的作用。我們看一下，在這張圖片里面，1是指的是非剝脫性的點(diǎn)陣激光，它是一個(gè)1550nm的Er：fiber激光，它采用空氣冷卻，所使用的能量是70mJ，它的覆蓋率是23%，每次治療做16次掃描，就是16個(gè)passes。圖中2代表是脈沖染料激光，它所采用的是595nm的，每平方厘米7.5個(gè)焦耳，它脈寬是0.45ms，它采用的是動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)，噴射時(shí)間是20ms，在激光發(fā)射前20ms噴出，它使用的光斑直徑是10×3mm的光斑。它一共是治療4次，每2周做1次治療，治療就是開始于手術(shù)2個(gè)月以后。我們看一下經(jīng)過3次治療以后，就是非剝脫性的點(diǎn)陣激光它獲得了75.6%的改善，而脈沖染料激光只獲得了53.9%的改善。從這組研究我們可以看出，非剝脫性點(diǎn)陣激光的效果要優(yōu)于脈沖染料激光。

（幻燈12）我們看一下這一組照片，展示的就是非剝脫性的點(diǎn)陣激光的Er：fiber，這種激光治療乳房手術(shù)后的這種瘢痕的一個(gè)效果。這種激光波長是1550nm的，這是一個(gè)治療前的情況。B是展示的治療后的效果，就是經(jīng)過一個(gè)療程治療以后4周的情況，它使用的能量密度是35mJ，治療的水平是6，經(jīng)過8次的掃描。我們看到經(jīng)過一個(gè)療程的治療以后，瘢痕組織獲得了一個(gè)明顯的改善。

（幻燈13）這張圖片展示的是一個(gè)剝脫性的點(diǎn)陣激光，就是二氧化碳的點(diǎn)陣來治療瘢痕的一個(gè)效果圖。在病例中治療的泛脈沖的光斑直徑是120個(gè)微米，使用的能量是20-100mJ，這種治療的密度是100-300個(gè)微治療區(qū)每平方厘米，掃描的次數(shù)是1-3次，一個(gè)療程做了3次的治療。從圖片上我們看，在圖的左側(cè)， A是治療前的情況，是1次治療后的情況。左側(cè)是臨床的一個(gè)普通的照片，而右側(cè)展示的是一種地形圖。在圖里邊我們看到，綠色的區(qū)域它是代表著瘢痕的凹陷的程度。而藍(lán)色的區(qū)域代表是凹陷最深的一個(gè)部分。從圖片里面我們看一下它治療后，綠色的區(qū)域和藍(lán)色的區(qū)域得到了一個(gè)明顯的減少。就是它們在綠色的區(qū)域減少了57.5%，而藍(lán)色的區(qū)域減少了36.3%。所以說對(duì)這種凹陷性的瘢痕具有一個(gè)明顯的使凹陷變淺的效果。

（幻燈14）這是另一位患者，他展示也是二氧化碳點(diǎn)陣激光對(duì)凹陷性瘢痕的治療效果。從左側(cè)的這一組圖片，我們看術(shù)前術(shù)后凹陷性瘢痕得到了一個(gè)明顯的改善。從它右側(cè)的地形圖我們看到，就是說藍(lán)色的區(qū)域也獲得了一個(gè)很大的改善，整個(gè)的瘢痕減少了40.1%，而最深的部分減少了38.7%，也獲得了一個(gè)比較好的臨床效果。從C照片上我們看到，瘢痕基本上就看不出來了，也就是臨床效果還是非常好的。

（幻燈15）剝脫性激光和非剝脫性激光在臨床上都有比較廣泛的應(yīng)用，點(diǎn)陣激光的技術(shù)最早是起始于非剝脫性的激光，但是剝脫性激光在臨床上應(yīng)用的時(shí)間雖然比較短，但是它的效果已經(jīng)明顯的優(yōu)越于這種非剝脫性的點(diǎn)陣激光，當(dāng)然它也同樣具有很好的安全性。這組照片是對(duì)比了剝脫和非剝脫性激光對(duì)術(shù)后瘢痕的這種預(yù)防的作用。我們看一下左側(cè)的這一組照片是治療前，看看拆線以后的情況。N這一側(cè)就是非剝脫性的點(diǎn)陣激光，它采用的是一種Er：glass激光，而這種A是剝脫性的激光，它采用的是Er：YAG，它是一種剝脫性的點(diǎn)陣激光。我們看一下經(jīng)過一個(gè)療程的治療以后，6個(gè)月以后的隨訪。我們看到Er：YAG這一側(cè)剝脫性的激光，獲得了這種瘢痕的改善要明顯的優(yōu)越于Er：glass這種非剝脫性點(diǎn)陣激光的這種效果。

（幻燈16）這是我們在臨床上做的一些患者，我們看到面部瘢痕，經(jīng)過二氧化碳這種點(diǎn)陣激光，剝脫性的這種點(diǎn)陣激光治療2次以后，它就獲得了一個(gè)明顯的改善。

（幻燈17）這一個(gè)凹陷性的瘢痕，就是一些淺水痘形成的面部的一種散在的凹陷性的瘢痕。我們經(jīng)過點(diǎn)陣的二氧化碳激光治療2次以后，也使凹陷得到了一個(gè)明顯的改善。

（幻燈18）在點(diǎn)陣激光治療的同時(shí)，有一些患者我們往往結(jié)合二氧化碳這種普通模式，就是免疫性模式或者是超脈沖模式，對(duì)一些增生性的組織進(jìn)行磨削治療，這樣可以大大的提高它的臨床效果。我們看我們展示的這一組照片，左側(cè)是術(shù)前的一張照片，它是手術(shù)以后，因?yàn)榘牟磺‘?dāng)，造成了局部的這種組織的皺縮。傳統(tǒng)的治療方法，一般可能大部分就需要再進(jìn)行一次手術(shù)，將這些多余的組織進(jìn)行切除，這樣給患者造成一個(gè)比較大的痛苦。我們就采用二氧化碳這種連續(xù)的激光，對(duì)這些多余的組織進(jìn)行了磨削。我們看一下，右側(cè)這張圖片是治療1次效果，它就得到非常明顯的一種改善，患者對(duì)第一次治療的效果就非常滿意。

三、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的激光治療

這一類的瘢痕是一種增生性的瘢痕，這種瘢痕是皮膚損傷累及到真皮深層時(shí)，像深2度的燒傷、切割傷、感染和中厚皮片的供皮區(qū)，都可以形成增生性的瘢痕。臨床上表現(xiàn)，這種瘢痕往往明顯的高于周圍正常的皮膚。但是它局限在受損傷的范圍內(nèi)，局部組織變硬增厚，甚至可達(dá)1-2cm。早期瘢痕的表面是紅色的、潮紅或者是紫色的，有時(shí)伴有比較明顯的痛和癢的感覺。這時(shí)候患者就會(huì)去搔抓，可以導(dǎo)致表面的破潰，愈合起來就比較困難。環(huán)境溫度增高、情緒激動(dòng)、食辛辣刺激性食物時(shí)上述這些癥狀會(huì)加重，所以它會(huì)嚴(yán)重的影響患者的工作和生活。這種增生性的瘢痕表面一般覆蓋著一些萎縮性的上皮，里邊有大量的結(jié)締組織增生、擴(kuò)張的毛細(xì)血管、炎細(xì)胞的浸潤和成肌纖維細(xì)胞，膠原的合成相大為加速，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的超過了膠原的分解相。

這種瘢痕一般持續(xù)數(shù)月甚至是數(shù)年，才逐漸發(fā)生退行性的變化，表現(xiàn)為充血逐漸減輕，毛細(xì)血管逐漸減少，表面顏色逐漸變淡，瘢痕也趨向于柔軟，臨床上這種痛癢的癥狀逐漸也減輕，甚至消失。增生期的持續(xù)時(shí)間因個(gè)體和病變的部位有很大的差異，一般而言兒童和青壯年的增生期比較長，它的代謝比較活躍，而50歲以上的老年人就很短。血液循環(huán)比較豐富的部位，像顏面部增生期就比較長，血液循環(huán)比較差的部位，像四肢的末端、脛前區(qū)就比較短。這種增生性的瘢痕雖然比較厚，但是它和深部的組織往往粘連并不嚴(yán)重，是可以推動(dòng)的，與周圍的正常皮膚它有明顯的界限，它表現(xiàn)出來是一種非浸潤性生長的特點(diǎn)。這種瘢痕質(zhì)地比較硬，沒有彈性，發(fā)生在功能部位可以導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。

（幻燈21）我們看一下這是一組增生性的瘢痕?；颊呤窃诒谴綔侠镞呴L了一個(gè)比較大的色素痣，色素痣切除以后植了一塊皮膚，植了一個(gè)皮片，而后就發(fā)生了這種增生性的斑痕，對(duì)它的這種美觀形成了很大的影響。這個(gè)也是植皮后的一個(gè)增生性的瘢痕，就在植皮的邊緣形成了一圈這種增生性的瘢痕。這是紋身以后的，在紋刺的部位形成了一個(gè)增生性的瘢痕。

這一類就是瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩它是發(fā)生于皮膚上的一種結(jié)締組織瘤，又稱為蟹足腫。它具有強(qiáng)大而持續(xù)的增生能力，是它的主要的特點(diǎn)。它的發(fā)生具有顯著的個(gè)體差異。它的形成與皮膚損傷的程度并沒有直接的關(guān)系，甚至很輕微的外傷，像蚊蟲叮咬、預(yù)防接種等這種小小的針刺傷都可以引起。它向周圍正常的皮膚呈一種浸潤性生長，它主要特點(diǎn)就是形成瘢痕的范圍要超過原來皮膚損傷的范圍，半圓明顯突出于邊界外，病程比較長，多數(shù)是持續(xù)性的增大，沒有自行萎縮消退的傾向，有特定部位的多發(fā)傾向，最容易出現(xiàn)在前胸、頜頸部、耳垂、肩部及上臂等部位，可以在身體的不同部位同時(shí)出現(xiàn)。比較多見于30歲以下的青壯年，呈粉紅色或者紫紅色，堅(jiān)硬像軟骨，痛癢比較明顯，突出于皮膚表面的一些腫塊，很少有過度角化、潰瘍和攣縮的情況。

在顯微鏡下可以見到較多的幼稚的成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維粗大，排列比較紊亂，透明樣變比較明顯，并有豐富的黏液性基質(zhì)。瘢痕疙瘩的發(fā)生，全身因素起一個(gè)主要的作用，尤其是特異性的體質(zhì)因素，它具有非常明顯的遺傳特點(diǎn)。大部分瘢痕疙瘩發(fā)生在局部損傷的一年內(nèi)，包括外科手術(shù)、撕裂傷、紋身、燒傷、注射、動(dòng)物咬傷、接種、粉刺及異物反應(yīng)等，存在著很明顯的種族差異。深膚色患者較淺膚色的患者發(fā)生率要高6-9倍，這里邊可能與促黑色素細(xì)胞激素的異常

（幻燈24）這一組照片展示了瘢痕疙瘩的一個(gè)情況，我們從第一張照片可以看到，這種瘢痕疙瘩除了一種增生的表現(xiàn)以外，它和周圍界限不清，呈一種浸潤性生長的特點(diǎn)。這張照片是耳垂的一個(gè)瘢痕疙瘩，它就是在打了一個(gè)耳朵眼以后，形成了如此明顯的一個(gè)瘢痕疙瘩。這張是肩背部的一個(gè)瘢痕疙瘩，它是在痤瘡的過程中形成的，能看到它也有比較明顯的這種增生的表現(xiàn)，同時(shí)它損傷的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它原有的這種原有損傷的這種范圍。

我們看一下增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的激光治療。

（幻燈26）這兩張模式圖展示了增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成原理，和激光治療這樣一種瘢痕的機(jī)理。從左側(cè)圖我們可以看到，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩里面首先表現(xiàn)第一個(gè)就是血管的增多，就是血液的灌注增加，TGF β 升高，它的升高可以進(jìn)一步引起基質(zhì)金屬蛋白酶的增高，基質(zhì)蛋白酶增高可以抑制膠原的降解。TGF增高也可以作用于成纖維細(xì)胞，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生新的膠原，成纖維細(xì)胞的凋亡也減少。這一類就是血小板源生長因子也是增多的，它也可以刺激膠原的增生。還有這種白介素1減少，它的減少可以減少膠原的降解。這些綜合因素的作用可以使膠原的產(chǎn)生增多，而它的降解減少，這樣就會(huì)形成一個(gè)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。而右側(cè)圖片是展示激光治療的一個(gè)效果，首先我們看到經(jīng)過激光治療以后，它的血流量減少，因?yàn)樗梢云茐囊徊糠盅?。在過程中，可以減少TGF β 的量，這樣的話，一方面可以增加基質(zhì)金屬蛋白酶，從而促進(jìn)這種膠原的降解。同時(shí)TGF減少以后，可以抑制成纖維細(xì)胞的增生，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，這樣的話就可以使膠原的產(chǎn)生減少。這樣激光治療以后，就可以使膠原的產(chǎn)生減少，而它的降解增加，所以說它可以有效的治療瘢痕和瘢痕疙瘩。

激光治療瘢痕疙瘩和增生性瘢痕有以下這幾類激光：一個(gè)是脈沖染料激光、二氧化碳激光、鉺激光，還有Er：YAG，還有目前應(yīng)用比較多的非剝脫性和剝脫性的點(diǎn)陣激光。激光可以預(yù)防和治療增生性的瘢痕，當(dāng)然也可以和其他方法聯(lián)合應(yīng)用，它通過膠原的重塑，改善瘢痕的質(zhì)地、紅腫和疼痛，但是激光對(duì)瘢痕疙瘩的預(yù)防作用有限，早期的干預(yù)對(duì)易感人群是有一定的效果的。首先脈沖染料激光，就是585和595nm的激光是最常用的，其中595nm激光穿透深度比較深，效果相對(duì)要好一些。它的采取能量一般用6.0-7.5焦耳每平方厘米，一般采用7mm的光斑，或者是4.5-5.5焦耳每平方厘米，采取10mm的光斑。一般脈寬采用1.5-3ms，加適當(dāng)?shù)膭?dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)。它形成輕微的一種紫癜，紫癜一般可以持續(xù)數(shù)天。一般間隔，2次治療之間的間隔在4-8周，也就是1-2個(gè)月的時(shí)間。它可以明顯的減輕瘙癢，這是治療有效的一個(gè)最早的表現(xiàn)。原理就是可以使神經(jīng)肽Y、血管活性腸多肽、P物質(zhì)或者降鈣素基因相關(guān)肽發(fā)生變化，減少或者是有的是報(bào)道增加肥大細(xì)胞的數(shù)量。通過這些因素，可以減輕患者的瘙癢癥狀。二氧化碳或者是鉺激光的激光換膚，它可以引起膠原蛋白的收縮、汽化，從而減少這種膠原蛋白的量。二氧化碳一般適宜單面的治療，采用的能量是300mJ，60w，每平方厘米5個(gè)焦耳。鉺激光一般治療2-3遍，也就是掃描2-3次，一般采用5mm光斑，5-15個(gè)焦耳每平方厘米。它治療以后會(huì)出現(xiàn)這種紅斑、水腫、滲出和結(jié)痂，但它復(fù)發(fā)率是比較高的，可以高達(dá)39-92%。當(dāng)然這些激光也可以相互聯(lián)合，像二氧化碳可以聯(lián)合應(yīng)用鉺激光，可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，也可以聯(lián)合脈沖染料激光，進(jìn)一步破壞瘢痕組織里面的血管，可以產(chǎn)生一個(gè)更好的臨床下面。

Er：YAG激光它具有選擇性的抑制成纖維細(xì)胞合成膠原蛋白的作用，Q開關(guān)的532nm可以產(chǎn)生與585nm的脈沖染料激光相似的臨床效果。非剝脫性的點(diǎn)陣激光有Er：fiber、Er：glass，還有Er：YAG激光。這種Er：fiber和Er：glass這種點(diǎn)陣激光一般是用15mm的光頭，能量用35-50個(gè)焦耳每平方厘米，它只是表現(xiàn)為暫時(shí)的紅腫，沒有明顯的結(jié)痂反應(yīng)，它可以改善瘢痕的色澤和厚度，對(duì)痤瘡瘢痕、增生性瘢痕、色素脫失性的瘢痕都有效果。我們前面也看到了它的效果要好于脈沖染料激光。這一類就是剝脫性的點(diǎn)陣激光，主要是二氧化碳激光、Er：YAG激光，還有一種2790nm的鉺激光，文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)來說比較少，目前還在研究之中。

（幻燈29）我們看這一張照片是展示了脈沖染料激光對(duì)增生性瘢痕的治療作用。它采用的是585nm的脈沖染料激光，脈寬是0.45ms，所采用的能量是6個(gè)焦耳每平方厘米，7mm的光斑。間隔是4-8周的時(shí)間進(jìn)行1次治療。從這張圖片上我們看到瘢痕還是得到一個(gè)非常明顯的改善。

（幻燈30）這是一個(gè)Q開關(guān)Er：YAG1064nm的激光治療效果圖。我們在治療過程中它采用的能量是比較低的，就是1.8-2.2的這種能量密度，光斑是7mm，做5-6的掃描，每1-2周進(jìn)行一次治療，治療次數(shù)比較多，一般是5-10次的治療。在這組研究里邊，瘢痕的這種改善程度，從瘢痕指數(shù)8.6減少到5.9。我們看到，左側(cè)這一組，患者他瘢痕指數(shù)從9減少到3，而右側(cè)的從12減少到7，它的臨床效果還是不錯(cuò)的。

對(duì)于一些有色素的，帶有一些顏色的一種增生性瘢痕，有學(xué)者應(yīng)用不同的激光進(jìn)行了一個(gè)對(duì)比性的研究。我們看一下，研究采用了一個(gè)是585nm的脈沖染料激光，3.5焦耳每平方厘米，脈寬是0.45ms，光斑直徑10mm。它的這種瘢痕的這種指數(shù)改善36.1%。而532nm的Q開關(guān)激光所采用的能量是2.8焦耳每平方厘米，它是10ns的脈寬，光斑直徑是3mm，它改善是38%。還有一種就是采用了532nm的長脈沖，就是10ms的這種脈寬，Er：YAG激光，采用的能量是9.5焦耳每平方厘米，光斑直徑是4mm，它獲得了19%的這種瘢痕指數(shù)的改善。而對(duì)照組，就是未經(jīng)治療，它只有16.1%的瘢痕指數(shù)的改善。它治療次數(shù)在3.3次左右，每次治療間隔是4-6周。我們看一下，產(chǎn)生一個(gè)不太相同的效果。

（幻燈32）這一張圖片是展示了長脈沖的532nm激光，對(duì)增生性瘢痕的一個(gè)治療效果。我們看一下在這張照片的左側(cè)是一個(gè)未治療的對(duì)照區(qū)，而右側(cè)是采用了532nm的長脈沖激光進(jìn)行治療。它采用的能量是10-15個(gè)焦耳每平方厘米，光斑直徑是4mm，每一個(gè)月進(jìn)行1次治療，連續(xù)治療4次以后。我們看到治療，治療側(cè)比對(duì)照側(cè)的瘢痕要得到了一個(gè)明顯的改善。

（幻燈33）這是一個(gè)點(diǎn)陣激光治療這種增生性瘢痕的一個(gè)臨床效果圖。我們看一下，這是每個(gè)月進(jìn)行1次治療，連續(xù)治療12次以后一年的一個(gè)治療效果。左側(cè)是治療前的，右側(cè)是治療后的。它采用了是二氧化碳的點(diǎn)陣激光，使用能量是13W，所覆蓋是40%的這種覆蓋率。我們看經(jīng)過治療以后，也是得到了一個(gè)不錯(cuò)的。

（幻燈34）這是我們在臨床上治療的一些效果。我們看一下這張圖，是治療前的一個(gè)增生性瘢痕。經(jīng)過二氧化碳點(diǎn)陣激光治療1次以后，我們看到瘢痕就得到了一個(gè)明顯的改善。

四、痤瘡瘢痕的激光治療

我們再來看一下痤瘡瘢痕，痤瘡是皮膚毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，它和普通的毛囊炎和皮膚感染是不同的，普通的毛囊炎和皮膚感染比較容易治療，病程比較短，普通的抗生素治療有很好的效果。而痤瘡的炎癥消退的非常緩慢的，嚴(yán)重程度差異非常大，常常會(huì)破壞毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)，輕者一般不留痕跡，重者可以留下色素性的印記和瘢痕。痤瘡炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致毛囊皮脂腺、真皮膠原及皮下脂肪的破壞、喪失，形成痤瘡凹陷性瘢痕。根據(jù)他們的深度、寬度及三維結(jié)構(gòu)可以分成三種類型：冰鑿型瘢痕、車廂型瘢痕和碟型瘢痕。冰鑿型瘢痕也稱V型瘢痕，它的瘢痕比較細(xì)小，多數(shù)深達(dá)真皮的淺層，偶爾可以達(dá)到皮下組織。而車廂型瘢痕也稱U型瘢痕，它比冰鑿型要寬，深度更深，邊緣一般呈垂直狀，陰影效應(yīng)比較明顯。痤瘡凹陷瘢痕的產(chǎn)生，除了真皮組織的破壞、塌陷外，炎癥愈合過程中，可以產(chǎn)生向下牽拉、硬度較高的垂直纖維束，這是碟型瘢痕的特點(diǎn)，也稱之為M型瘢痕。

（幻燈36）我們看一下這是幾種瘢痕的模式圖。第一類就是冰鑿型的，它相對(duì)來說比較淺，一般作用于真皮的淺層。就是像這種U型的這種瘢痕，它邊緣是比較銳利的，這時(shí)候它往往形成一種比較明顯的陰影。就是這種碟型的瘢痕，它在瘢痕的底層往往與深部組織有比較強(qiáng)有力的纖維束相連接，這是在治療過程中往往產(chǎn)生一種牽拉作用這種不太好的效果。這一類就是增生性的瘢痕，它明顯的突出于正常的皮膚。

我們看一下痤瘡瘢痕的激光治療。

激光治療痤瘡瘢痕的目的就是刺激真皮膠原蛋白的再生。痤瘡的凹陷性瘢痕多在三個(gè)月后達(dá)到穩(wěn)定，一般情況下不會(huì)自行長平。要想重新啟動(dòng)真皮層的生長，就需要一些刺激，時(shí)候需要激光的能量才能達(dá)到這一目的?，F(xiàn)在臨床上有一種叫滾針療法的，加上一些生長因子的導(dǎo)入。它也是利用這種原理，但是滾針治療它缺乏熱效應(yīng)，效果往往不如激光。第二個(gè)目的，就是破壞向下牽拉的纖維束，使凹陷向上挺起，就能解除這種纖維束的牽拉。穿透深度比較深的激光可以達(dá)到目的，這是點(diǎn)陣激光，比較有優(yōu)勢，它是優(yōu)于換膚激光的地方，因?yàn)辄c(diǎn)陣激光的存在甚至?xí)钜恍?。凹陷向上挺起以后，周圍有增生，周圍正常皮膚的牽拉，這時(shí)候往往感覺凹陷變淺的同時(shí)面積會(huì)變大。皮下剝離就是應(yīng)用了原理，但是術(shù)后容易發(fā)生粘連而復(fù)發(fā)，主要是剝離皮下牽拉的這種纖維束，兩者結(jié)合會(huì)有一個(gè)更好的效果。這一個(gè)是修整垂直的凹陷的邊緣或突起的增生性鞭痕，將正常皮膚與凹陷之間的這種垂直銳利的邊緣或者增生的結(jié)節(jié)，以這種換膚激光削除，就是傳統(tǒng)的激光磨削的方法，使凹陷和增生看起來不那么明顯，消除它這種視覺差異，這就是換膚激光最有價(jià)值的地方。修整過程的凹陷或者增生性瘢痕，有時(shí)候看起來也是有一種變大的感覺。

（幻燈39）首先介紹一下剝脫性的換膚激光。也就是說的二氧化碳激光和鉺激光，它治療各種痤瘡瘢痕的效果是最佳的，它可以汽化組織，誘發(fā)炎細(xì)胞的浸潤，調(diào)節(jié)前膠原、白細(xì)胞介素和基質(zhì)蛋白酶的產(chǎn)生。它的恢復(fù)時(shí)間很長，并發(fā)癥也比較多，容易表現(xiàn)為紅腫、色素沉著、色素脫失和瘢痕的形成。比較適合于白色人種的治療，對(duì)黃色人種的皮膚構(gòu)成很大的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)時(shí)間也很長。這個(gè)表展示的二氧化碳激光和鉺激光在治療痤瘡瘢痕時(shí)的一個(gè)對(duì)比。我們看一下二氧化碳激光對(duì)瘢痕的改善，可以達(dá)到25-81%，而鉺激光只能達(dá)到50-70%。治療以后的這種色素變化可以發(fā)生在44%的患者當(dāng)中。二氧化碳一般持續(xù)1-6個(gè)月的時(shí)間，而鉺激光持續(xù)2-3周的時(shí)間。紅斑持續(xù)時(shí)間二氧化碳也比較長，可以達(dá)6-16周，而鉺激光一般是4-12周。我們從效果圖上看，就是二氧化碳和鉺激光對(duì)這種痤瘡的凹陷瘢痕改善的效果還是非常滿意的。

這一類就是非剝脫性的激光，這種非剝脫性激光它治療以后沒有創(chuàng)面，所以它不需要休息時(shí)間，比較常用的就包括中紅外的1320nm的 Nd:YAG, 1064nm Nd:YAG, 1450nm diode 及 1540nm Er:glass 。同時(shí)還有這種可見光里面的血管激光，像KTP的和脈沖染料激光。IPL，就是強(qiáng)脈沖激光也起到一定的作用。其中中紅外激光治療痤瘡瘢痕的效果最為有效，血管激光就比較適合紅斑期的痤瘡瘢痕，效果比較好。因?yàn)樗且环N血管性激光，主要是破壞瘢痕組織里面的血管。這一個(gè)就是非剝脫性的點(diǎn)陣激光，這種治療以后也沒有創(chuàng)面，也不存在休假的問題。同時(shí)它效果要優(yōu)于非剝脫性的激光。但是它達(dá)不到像二氧化碳那種剝脫性換膚激光的效果，可以達(dá)到51-75%的改善。這一類就是剝脫性的點(diǎn)陣激光，它的可以提供更深、更激進(jìn)的治療，可以以最小的副作用取得最佳的治療效果。

（幻燈41）另一類比較特別的激光是一種銩激光，它是1927nm的一種激光，它是一種表淺的非剝脫性的點(diǎn)陣激光。臨床上主要用來治療炎癥后的色素沉著和黃褐斑，它重點(diǎn)是治療色素沉著區(qū)。它可以用來減少與色素脫失性痤瘡瘢痕之間的反差。我們看一下這張效果圖，展示了這種痤瘡以后比較明顯的這種色素脫失和色素沉著。經(jīng)過銩激光以后，兩者得到了一個(gè)比較好的平衡，它們之間的反差改善了很多。

（幻燈42）這組照片是展示的非剝脫性點(diǎn)陣激光的一個(gè)治療效果。激光采用的是1550nm的激光，它的能量是70mJ，治療以后的總能量是3.01個(gè)千焦耳，它治療深度可以達(dá)到1.359mm，治療這種水平是9，總的能量密度是148微治療區(qū)每平方厘米。我們看一下經(jīng)過治療以后，痤瘡的瘢痕得到一個(gè)比較明顯的改善。

（幻燈43）這組圖片展示了非剝脫性點(diǎn)陣激光治療凹陷性瘢痕的一個(gè)效果圖。我們看一下這是治療前的情況，如箭頭所示的這種凹陷性的瘢痕。而治療以后，我們看到瘢痕得到了一個(gè)明顯的改善。它采用的是1500nm的非剝脫性點(diǎn)陣激光，經(jīng)過連續(xù)的3次治療。改善的情況是3.7。通過C和D是展示了治療前后共聚焦顯微鏡所展示的前膠原1的情況，我們看一下C是治療前的前膠原情況，經(jīng)過3次治療以后，前膠原1的表達(dá)有了明顯的增加。

（幻燈44）這張圖片是展示了剝脫性點(diǎn)陣激光治療后的一個(gè)皮膚表面的一個(gè)變化情況。從這張圖片，第一張圖片A我們看到的是治療以后，治療結(jié)束以后的一個(gè)情況，我們看到很明顯的像網(wǎng)眼紗一樣的這種點(diǎn)陣的效果。B是治療以后24小時(shí)的，這時(shí)候滲出已經(jīng)形成，滲出已經(jīng)結(jié)束，微痂已經(jīng)快事形成。到3周的時(shí)候，痂皮開始陸陸續(xù)續(xù)的脫落，一般到7天左右痂皮基本上就可以完全脫落。

（幻燈45）這套圖片是展示了點(diǎn)陣激光治療以后色素沉著的情況。我們看一下A第一張照片，這是治療以后7天的，微痂已經(jīng)脫落，面部皮膚的一個(gè)情況。它在第三組的時(shí)候，患者就形成了這種炎癥或者色素沉著。這種情況一般，大部分病人發(fā)生在痂皮脫落以后10天左右，一些膚色比較深或者防曬保護(hù)做的不太好的患者身上。這種色素沉著一般在2個(gè)月左右的時(shí)間，大部分患者都會(huì)被吸收，我們看到皮膚得到了一個(gè)良好的改善。

（幻燈46）表格展示了剝脫性和非剝脫的一種治療效果的差異。從這張表格我們看一下，這一欄是臨床改善的一些情況，中間這一欄就是指的剝脫性的點(diǎn)陣激光，而右側(cè)這一欄是展示的非剝脫性點(diǎn)陣激光的切斷。我們看第一個(gè)就是平均改善的情況，剝脫性的點(diǎn)陣激光可以改善26-83%，而非剝脫性是26-50%。第二個(gè)項(xiàng)目就是紅腫持續(xù)的時(shí)間，剝脫性一般持續(xù)3-14天，一般大部分在2-12周消退，而非剝脫一般持續(xù)是1-3天的時(shí)候，大多數(shù)在1周以內(nèi)吸收。第三組展示的就是炎癥后色素沉著的情況。剝脫性的有不同的研究，發(fā)生率在0-92.3%之間，而非剝脫就是0-13%之間。這一欄展示的是它的炎癥后色素沉著持續(xù)的時(shí)間，剝脫性的點(diǎn)陣激光一般持續(xù)在6個(gè)月左右的時(shí)間，而非剝脫一般在7到7天半的時(shí)間，還是比較短的。在治療過程中這種疼痛的情況，剝脫性點(diǎn)陣激光是5.9-8.1，我們在臨床上也往往需要這種表面麻醉劑來配合，即使脫落麻醉劑以后，有些患者還是有很明顯的疼痛的感覺。而這種非剝脫性的，疼痛的指數(shù)在3.9-5.66，數(shù)據(jù)一般的病人是能耐受的。

（幻燈47）這張圖片展示的是我們應(yīng)用二氧化碳點(diǎn)陣激光治療痤瘡瘢痕的一個(gè)效果圖。我們看一下在圖的左側(cè)是患者治療前的情況，它有很明顯的這種痤瘡的凹陷性瘢痕。而右側(cè)是我們經(jīng)過1次二氧化碳點(diǎn)陣激光治療以后的效果。我們看一下它痤瘡的凹陷得到一個(gè)明顯的改善，而且瘢痕的邊緣變得非常的模糊，有了一個(gè)很明顯的改善。

（幻燈48）這也是痤瘡的凹陷性瘢痕，使用的是一個(gè)鉺激光的一個(gè)剝脫性的點(diǎn)陣，我們也稱之為象素激光。它的治療次數(shù)相對(duì)來說就比較多一些。我們看經(jīng)過6次治療以后，痤瘡瘢痕也得到了一個(gè)明顯的改善，表現(xiàn)為這種凹陷明顯的變淺，這種邊緣也變得比較模糊。

（幻燈49）這是另一個(gè)痤瘡凹陷性瘢痕，經(jīng)過二氧化碳激光1次治療的效果，我們看到，改善的還是非常的明顯的。

（幻燈50）這是一個(gè)痤瘡的增生性瘢痕，我們經(jīng)過二氧化碳點(diǎn)陣激光治療3次的一個(gè)效果。看一下它這種增生的瘢痕也得到了一定程度的改善。

總之瘢痕治療是一個(gè)很復(fù)雜的一個(gè)過程，各種各樣的方法都有自己的獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，它在臨床上往往采取一個(gè)綜合的治療方法。目前還沒有一個(gè)切實(shí)完全有效的、優(yōu)點(diǎn)非常多的治療方法。激光治療也是一個(gè)比較新的治療方法，它在臨床上產(chǎn)生了一定的效果，對(duì)一部分患者能夠取得比較滿意的效果。但是相當(dāng)一部分的瘢痕治療還得依靠于手術(shù)，有很多方面，特別是像增生性瘢痕和痤瘡瘢痕的治療，臨床效果還是不太令人滿意的，需要更加深入的研究和探討。

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