老年男性下尿路癥狀的診治-4盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在膀胱根治切除中的意義

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在膀胱根治切除中的意義

北京大學(xué)第三醫(yī)院 張樹棟

一、膀胱癌流行病學(xué)

膀胱癌為中國男性最常見的泌尿系腫瘤，歐美國家膀胱癌為第四大常見腫瘤，西方男性最常見的泌尿系腫瘤為前列腺癌。

膀胱癌中90%-95%為膀胱上皮癌，其中非肌層浸潤性膀胱癌 (NMIBC) 約占膀胱上皮癌的70%-80%。 在美國，膀胱上皮癌為第二大生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤，每年新增 60,000 例患者，每年死亡 13,000 例患者，其癌癥相關(guān)死亡率居第八位。根據(jù)患者的診斷至其死亡的醫(yī)療花費(fèi)，膀胱癌的治療最為昂貴。 肌層性浸潤性膀胱癌全球腫瘤發(fā)病率排名第九，其中男性發(fā)病率為第7位，女性發(fā)病率為第17位.其發(fā)病地域差別顯著，歐美、埃及發(fā)病率最高，亞洲國家肌層性浸潤性膀胱癌發(fā)病最低。

膀胱癌發(fā)病人群約90%以上發(fā)生于55歲以上。其發(fā)病因素與吸煙、職業(yè)性放射接觸等有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美洲及非洲部分地區(qū)為膀胱癌高發(fā)區(qū)，而亞洲、大洋洲膀胱癌發(fā)病率較低。

浸潤性膀胱癌被定義致命性疾病，數(shù)據(jù)顯示，30%的病人就診時(shí)被診斷為肌層浸潤性膀胱癌。若不及時(shí)治療，80%患者在兩年內(nèi)死亡。分期較晚的浸潤性膀胱癌，25% 患者在行 根治性膀胱全切和淋巴結(jié)清掃術(shù)中，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

二、膀胱癌治療

根據(jù)目前資料統(tǒng)計(jì)，經(jīng)驗(yàn)性治療肌層浸潤性膀胱癌的最好方式為根治性膀胱全切術(shù)，若同時(shí)給予淋巴結(jié)清掃可獲得更好隨訪結(jié)果，并降低盆腔復(fù)發(fā)率，增加患者遠(yuǎn)期存活率。

通過對(duì) 13796 例膀胱癌患者根據(jù)年齡進(jìn)行分層，選擇不同治療方式包括觀察等待、根治性膀胱全切、放療、經(jīng)尿道瘤切除術(shù)等方式，30%左右的患者接受膀胱全切術(shù)，而隨著年齡增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增加。部分患者選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

根據(jù)文獻(xiàn)薈萃分析顯示，不同作者總結(jié)了在不同時(shí)期所行膀胱全切病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

根據(jù)以上表格顯示， Poulsen 在八年間的191例膀胱全切手術(shù)發(fā)現(xiàn)26%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)合所有薈萃研究發(fā)現(xiàn)，在膀胱全切手術(shù)當(dāng)中約25%患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

在膀胱全切手術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括盆腔淋巴結(jié)陽性，其意義在于患者的診斷和腫瘤TNM分期將相應(yīng)改變，同時(shí)也預(yù)示患者預(yù)后的改變。

因此，淋巴結(jié)清掃的潛在治療意義得以顯現(xiàn)即清除盆腔淋巴結(jié)包括閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁、腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)組織可使患者獲得更好的遠(yuǎn)期存活率及生存率。

三、淋巴結(jié)清掃

（一）淋巴結(jié)密度

淋巴結(jié)密度是指術(shù)中清掃的淋巴結(jié)中出現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)比例。其意義在于可提示腫瘤的負(fù)荷、存活率及腫瘤的惡性侵襲率，同時(shí)也可提示淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍。

（二）盆腔淋巴結(jié)清掃

1.淋巴結(jié)分組

在行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下淋巴結(jié)分組：

（1） paracaval. 腔靜脈旁淋巴結(jié)；

（2） interaortocaval. 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；

（3） para-aortic. 腔靜脈和主動(dòng)脈間淋巴結(jié)；

（ 4 ） right common iliac. 右側(cè)髂總淋巴結(jié) ；

（ 5 ） left common iliac. 右側(cè)髂總淋巴結(jié) ；

（ 6 ） right external iliac. 右側(cè)髂外淋巴結(jié) ；

（ 7 ） left external iliac. 左側(cè)髂外淋巴結(jié) ；

（ 8 ） presacral. 骶前淋巴結(jié)淋巴結(jié) ；

（ 9 ） right obturator. 右側(cè)閉孔孔旁淋巴結(jié) ；

（ 10 ） left obturator. 左側(cè)閉孔旁淋巴結(jié) ；

（ 11 ） right internal iliac. 右側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié) ；

（ 12 ） left internal iliac. 左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)。

2.淋巴結(jié)分組意義

膀胱腫瘤最常出現(xiàn)的淋巴回流處為閉孔淋巴結(jié)，因此若擬行局限淋巴結(jié)清掃術(shù)推薦先行閉孔淋巴結(jié)清掃。標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)包括雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)及雙側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)，有學(xué)者推薦雙側(cè)髂外淋巴結(jié)清掃。目前國內(nèi)泌尿外科界推薦清掃范圍包括雙側(cè)髂外、髂內(nèi)以及臂孔淋巴結(jié)。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃包括骶前淋巴結(jié)、主動(dòng)脈與腔靜脈之間淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腔靜脈淋巴結(jié)及雙側(cè)髂總血管淋巴結(jié)。根據(jù)文獻(xiàn)薈萃分析顯示，盆腔淋巴結(jié)陽性比例與位置有關(guān)，髂內(nèi)靜脈水平相對(duì)較高，閉孔淋巴結(jié)及閉孔神經(jīng)旁區(qū)域林巴陽性率約20%，髂總血管周圍陽性淋巴率約11%，主動(dòng)脈和腔靜脈之間陽性林巴結(jié)比例約4%。

3.手術(shù)清掃

經(jīng)典盆腔淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括閉孔淋巴結(jié)、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃包括骶前淋巴結(jié)、主動(dòng)脈與腔靜脈之間淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腔靜脈淋巴結(jié)及雙側(cè)髂總血管淋巴結(jié)。

在清掃中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）將生殖骨神經(jīng)游離并清掃周圍淋巴結(jié)。

（2）閉孔與髂外靜脈之間淋巴結(jié)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

（3）清掃閉孔筋膜前方淋巴結(jié)。

（4）清除的淋巴結(jié)越多患者遠(yuǎn)期存活效果可能越好。

4.淋巴結(jié)陽性率與預(yù)后

根據(jù)下列長達(dá)15年調(diào)查文獻(xiàn)分析，提示清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)大于15個(gè)和低于15個(gè)的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率有明顯差異的。即淋巴結(jié)清掃越多，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率越低。

根據(jù)該項(xiàng)研究顯示，陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)大于8個(gè)其預(yù)后與陽性淋巴結(jié)低于8個(gè)的患者比較有明顯差異。同時(shí)陽性淋巴結(jié)比例在20%內(nèi)其預(yù)后相對(duì)較好，若陽性淋巴結(jié)比例大于20%，其復(fù)發(fā)率顯著升高。

5.淋巴結(jié)清掃方式與預(yù)后

根據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，局限性淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大性淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后的影響是有區(qū)別的。

從上述圖表可看出，復(fù)發(fā)率隨時(shí)間的延長表現(xiàn)為逐漸降低。 T2 期患者行局限淋巴結(jié)清掃后無復(fù)發(fā)生存率為7%左右，行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)后其無復(fù)發(fā)生存率為35%。該統(tǒng)計(jì)學(xué)意義同樣適用于 T3 期患者。

6.影響預(yù)后的因素

根據(jù)不同研究中心數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌分期及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃中陽性淋巴結(jié)數(shù)對(duì)于生存率的影響有著明顯差別。研究顯示清除的淋巴結(jié)越多，陽性比例越少，則病人預(yù)后越好，其中，淋巴結(jié)密度是評(píng)估患者預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。另外，不同的病理分型，對(duì)預(yù)后的影響也具有明顯差異。

根據(jù)包括德國、美國、意大利、瑞士等國家多中心研究顯示，對(duì)于患者而言，無論是否有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃都具有重要的治療意義。因此推薦肌層浸潤性膀胱癌患者行膀胱腫瘤根治性全切術(shù)同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃。

四、結(jié)論

目前，對(duì)于膀胱癌患者而言，合適的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是具有重大意義的治療方案。對(duì)于開放式膀胱全切手術(shù)推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，改良盆腔淋巴結(jié)清掃推薦于腹腔鏡下膀胱癌根治性切除手術(shù)。