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革蘭氏陰性菌按照形態(tài)一般分為革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陰性球菌兩大類，（如ppt2）圖片所示。目前臨床上關注更多的是革蘭氏陰性桿菌。

革蘭氏陰性桿菌按照培養(yǎng)條件的不同，分為需氧革蘭氏陰性桿菌和厭氧革蘭氏陰性桿菌。

1.需氧革蘭氏陰性桿菌：可根據(jù)培養(yǎng)基的不同分為普通瓊脂培養(yǎng)基快速生長的菌和苛養(yǎng)菌。

（1）普通瓊脂培養(yǎng)基快速生長菌：包括發(fā)酵葡萄糖的弧菌屬和氣單胞菌屬，發(fā)酵乳糖的大腸埃希菌等，不發(fā)酵乳糖的不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、沙門菌屬、志賀菌屬等。

ESBLs是一類由質粒介導的2be類β-內酰胺酶，能水解氧亞氨基- β內酰胺抗生素，大多數(shù)能被β-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸等所抑制。臨床上常見的產超廣譜 β- 內酰胺酶的細菌主要有以下幾種，包括肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌等。如果產了超廣譜β-內酰胺酶，意味著青霉素和頭孢菌素類就不能應用了。

1.MDR-Multiple-drug resistant ，多重耐藥：對3類或以上在抗菌譜范圍內的抗菌藥耐藥。

2.XDR-Extensively drug resistant ，廣泛耐藥：除1 ~ 2個抗菌藥敏感外，均耐藥。

3.PDR-Pan-drug resistant ，全耐藥：對當前臨床所有的抗菌藥耐藥。

臨床上革蘭氏陰性菌感染常見的主要是腸桿菌和非發(fā)酵菌的革蘭氏陰性桿菌的感染。因此，這些革蘭氏陰性桿菌抗生素的使用，非常重要。

大腸桿菌是人類結腸正常菌群中的兼性厭氧菌。只有慢性腹瀉或懷疑O157:H7 (所有血性腹瀉）時，進行大便培養(yǎng)。大腸桿菌也是尿路感染最常見病原菌，新生兒腦膜炎、旅行者腹瀉病原菌、腹腔內外感染以及在院內獲得的肺炎、中心靜脈導管相關感染、手術后傷口感染亦不少見。（ppt7）圖片顯示的是臨床上常見的大腸桿菌，如腸產毒素型、腸道附著型、腸侵襲型、腸致病性、腸聚集型大腸桿菌，主要是引起消化道的癥狀；但O157：H7血清型的產志賀毒素的大腸桿菌，是引起血性腹瀉的一個重要的致病菌，容易導致溶解尿毒綜合征，甚至在有些人容易引起死亡。

（1）大腸桿菌O157：H7感染的特點：10%非血性腹瀉、90%為出血性腸炎、10%（患者＜10歲）伴溶血尿毒綜合征（HUS）、＜5%伴腸道內外并發(fā)癥。

中樞感染：新生兒腦膜炎，成人機會感染或老年性腦膜炎，腦膿腫。

備選：環(huán)丙沙星250mg po bid ×3d ；左氧佛沙星250mg po qd ×3d 。

得到實驗室的藥敏數(shù)據(jù)指導抗生素選擇。大腸桿菌超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌株越來越多，在考慮院內感染的情況下：

環(huán)丙沙星400mg iv q12h or 500mg po q12h,左氧氟沙星500mg po/iv q24h,莫西沙星400mg po/iv qd.(莫西沙星不用于UTI，尿中濃度低）。

替換藥物：亞胺培南、美羅培南、厄他培南，多尼培南；頭孢他啶，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，替加環(huán)素。

人類致病的克雷伯菌屬包括肺炎克雷白菌，產酸克雷伯菌，鼻硬結克雷伯菌和肉芽腫克雷伯菌。由于多糖莢膜的存在，形成高粘度型菌落。超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）由質粒介導。產碳青霉烯酶（KPC)肺炎克雷白菌對抗生素廣泛耐藥。

② 肺炎克雷白菌肺炎，發(fā)生在酗酒或糖尿病病人，肺部上葉受累，有“粉紅果凍痰”和膿腫或腔。胸部X檢查有典型的“弓樣裂縫痕跡”。

③ 醫(yī)院感染包括：肺炎、敗血癥、腹腔感染（膽道感染和腹膜炎），腦膜炎及手術傷口感染。

⑤ ESBLs感染危險因素：近期住院，接觸長期護理照料，最近使用抗生素。

耳鼻喉：由鼻硬結型克雷伯菌引起鼻硬結，是一種上呼吸道和下呼吸道的慢性肉芽腫性感染。

① 嚴重院內感染、醫(yī)院獲得性呼吸機相關肺炎：頭孢吡肟2g iv q8h /頭孢他啶 2g iv q8h/亞胺培南 500mg q6h iv /美羅培南 1g q8h iv /哌拉西林他唑巴坦 4.5g q6h iv +氨基糖苷類或呼吸氟喹諾酮類。

② 對于ESBL型肺炎、敗血癥、復雜的尿路感染或腹腔內感染：碳青霉烯類：亞胺培南 500mg q6h iv /美羅培南 1g q8h。

③ 復雜尿路感染或腹腔內感染：厄他培南 1g iv qd 或多尼培南 500mg q8h iv 。

產碳青霉烯酶（KPC）菌株對碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素耐藥。治療通常限于多粘菌素和替加環(huán)素。

鮑曼不動桿菌為需氧革蘭陰性球桿菌或桿菌，革蘭染色時常誤認為是奈瑟菌屬或莫拉菌屬。自然界和醫(yī)院環(huán)境中均很常見。普通瓊脂培養(yǎng)基即可生長。鮑曼不動桿菌是不動桿菌屬中最常見的菌種，其致病力較弱，通常侵犯免疫功能受損宿主。

（1）臨床特征：鮑曼不動感染已經(jīng)越來越成為全球的性院內感染的泛耐藥的革蘭氏陰性病原菌。從血液和人體正常的無菌部位分離出來的菌，有臨床意義。細菌污染的一些公共的資源，可導致院內感染的流行。對于革蘭氏鮑曼不動桿菌來講，單純從實驗室培養(yǎng)陽性經(jīng)常是沒有意義的，但以下情況例外，如從人體正常的無菌部位分離出來，而且是優(yōu)勢菌株，存在暴發(fā)流行或者是和臨床的癥狀明顯的相關。

（2）感染部位：通常是院內感染的重要致病菌，主要引起院內獲得性肺炎，尤其是呼吸機相關的肺炎；其次是血流的感染，通常是和導管相關性血流感染，或繼發(fā)于院內獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎的血流感染。另外，傷口的感染、腦膜炎、肝膿腫比較少見。

根據(jù)體外藥敏的結果選擇抗生素。抗菌活性最好的藥物有：亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、替加環(huán)素、頭孢吡肟、阿米卡星、粘菌素等。泛耐藥菌株的治療，可選擇粘菌素±亞胺培南或氨芐西林舒巴坦。

銅綠假單胞菌也是院內傳播的一種重要的病原體，主要引起院內獲得性的肺炎、尿路感染、菌血癥、神經(jīng)外科手術后的腦膜炎、皮膚軟組織感染以及術后的感染。他的風險的因素包括粒缺、糖尿病、皮膚燒傷、囊性纖維化以及AIDS。

呼吸道：肺炎（醫(yī)院獲得性，囊性纖維化，AIDS)及肺部膿腫。

中心靜脈：心內膜炎（IV 毒品），菌血癥（原發(fā)性或留置導管繼發(fā)感染）。

皮膚：壞疽性深膿皰?。Ｈ保涓C組織炎（糖尿病，IV 毒品，術后），毛囊炎。膿腫。

泌尿生殖系：UTI/腎盂腎炎（糖尿病或留置導管的住院患者）。

耳鼻喉：外耳炎及惡性外耳炎（糖尿?。?，慢性中耳炎，鼻竇炎（AIDS）。

對于綠銅桿菌的病人，首先要進行隔離，對員工和訪客要進行手部的清潔，對于病人的體溫計、聽診器等，都是專人專用的，以防止造成院內的感染。

對于有囊性纖維化的病人，肺的清潔治療是重要的輔助治療方法。同時，抗生素的協(xié)同治療，推薦大劑量的聯(lián)合用藥，即 β- 內酰胺酶聯(lián)合氨基糖苷類，尤其在嚴重感染患者。對已知藥物敏感性的經(jīng)驗性治療中，一般是 β- 內酰胺酶聯(lián)合氨基糖苷類的。對于AIDS相關的假單胞菌株的感染，可能存在多種耐藥機制，一般要根據(jù)他的藥敏來使用藥物治療。

對于假單胞菌株引起的心內膜炎，除化學藥物治療之外，還需要外科的介入治療。對于一些特殊的病人，如囊性纖維化患者、孕婦、燒傷患者、及重癥患者，使用氨基糖苷類的藥物，一定要監(jiān)測他的藥濃度。

銅綠假單胞菌的治療藥物，要根據(jù)藥敏實驗指導最終的選擇。如（ppt23）圖片所示，如果他不產 β- 內酰胺酶，可以用哌拉西林和替卡西林；如果產超廣譜 β- 內酰胺酶，可以用碳青霉烯。

常為院內獲得性，如去離子水、霧化器、透析液、被污染的消毒劑等。其危險因素包括異物（導管），粒細胞減少，廣譜抗菌藥物使用，囊性纖維化。危重患者常見多重耐藥菌株。

（1）感染部位：主要引起醫(yī)院獲得性肺炎，其次是菌血癥，感染性休克甚至DIC。由于嗜麥芽窄食單胞菌存在的部位主要是靜脈導管，分流管，還可以引起皮膚軟組織、尿道和眼部的感染。

（2）治療：嗜麥窄食單胞菌對碳青霉烯天然耐藥，所以治療首選磺胺類藥物，備選藥物有頭孢他啶、替加環(huán)素、氟喹諾酮類等。多重耐藥的，可以使用粘菌素。如果病人的感染是和導管相關的菌血癥，一定要拔除導管，治療的時間不確定，但一般是2周以上。

在普通培養(yǎng)菌中容易生長，包括三個菌種，但臨床上最常見的是洋蔥伯克霍爾德菌。該菌是一個機會性的致病菌，主要造成水源感染和院內感染。該菌的感染容易在囊性纖維化，慢性肺病，慢性肉芽腫性疾病，鐮狀細胞病，燒傷以及腫瘤的患者出現(xiàn)，可以通過普通的細菌培養(yǎng)來判斷，如果培養(yǎng)的標本是非無菌部位的臨床標本，臨床上需要和定植鑒別。醫(yī)療物品被污染是導致爆發(fā)流行的常見原因。

（1）感染部位：主要引起是肺炎、血流感染及支氣管擴張，也可引起皮膚軟組織的感染，心內膜炎比較罕見。

（2）治療：根據(jù)藥敏實驗指導用藥，抗菌活性最好的藥物是米諾環(huán)素、多尼培南、美羅培南和頭孢他啶。

如果體外藥敏顯示敏感，一般首選頭孢他啶、伊米配能、美羅培南或者是米諾環(huán)素。

革蘭氏陰性球菌，臨床上常見的是淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌和卡他莫拉菌。

淋病奈瑟菌為革蘭氏陰性雙球菌，在血瓊脂或巧克力培養(yǎng)基生長最好。在男性通常會有尿道炎癥狀，但25%無癥狀。女性50%無癥狀。可以通過感染部位分泌物培養(yǎng)進行診斷。

1.感染部位：如（ppt33）圖片所示，主要是在泌尿系和泌尿生殖道，另外在肛門直腸，皮膚軟化組織之間，全身也可能出現(xiàn)，但比較少見。

2.治療：對于子宮頸、尿道、直腸的單純性感染，如果支原體感染沒有排除，就用兩種既可以治療淋病又可以治療支原體的藥物。因為淋球菌的氟喹諾酮類藥物耐藥株的高度流行，所以不再推薦使用費喹諾酮類藥物。首選頭孢呋辛或頭孢曲松鈉和阿奇霉素，具體用藥方案如（ppt34）圖片所示。

腦膜炎奈瑟菌，常由A、B、C血清群引起流行。該病菌主要存在于口腔，口咽部。首先發(fā)展為菌血癥，繼而發(fā)展為敗血癥，或者爆發(fā)性腦膜炎敗血癥。常見癥狀包括發(fā)燒、白細胞增多，頭疼，甚至精神狀況改變。身上可有淤斑出現(xiàn)。可以通過患者的血、腦積液、皮膚的皮疹進行培養(yǎng)診斷。

1.感染部位：主要引起腦膜炎和菌血癥，也可以引起呼吸道和其他一些部位的感染，但比較少見。

2.治療：首選頭孢曲松，或者頭孢噻肟，也可以選擇氯霉素或者是青霉素、莫西沙星，具體用藥方案如（ppt37）圖片所示。類固醇藥物的使用，一般是在抗生素使用前，減輕他的疼痛的反應。

為陰性雙球菌，在血巧克力瓊脂上容易生長。該菌主要在寄生在5% ~ 15%的人的上呼吸道內，而且只在人類體內存在。他所引起的疾病，主要是呼吸道疾病，而且他是肺炎、中耳炎、鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重的一個重要的致病桿菌，尤其在慢性支氣管炎急性加重的病人。

1.感染部位：細菌性鼻竇炎，急性中耳炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺炎，菌血癥，感染性心內膜炎等。

2.治療：幾乎對呼吸道常用的抗生素都是有效的，但是除了阿莫西林。所以說在臨床上使用的時候，可以用大環(huán)內脂類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類，以及一些青霉素類的藥物，具體用藥方案見（ppt40）圖片所示。

革蘭氏陰性厭氧菌，因為臨床革蘭氏陰性菌的培養(yǎng)相對來說比較困難，所以臨床關注的比較少。革蘭氏陰性厭氧菌主要包括革蘭氏陰性芽胞桿菌和厭氧球菌。陰性芽胞桿菌主要就是類桿菌素和卟啉單胞菌，厭氧球菌主要是韋榮球菌屬，氨基酸球菌屬，大球菌屬。G- 厭氧菌中臨床上相對多見的是脆弱類桿菌。

脆弱的類桿菌，在所有的人體結腸內都有定植，是厭氧菌血流感染的最常見的致病菌，常常為結腸來源的復數(shù)菌感染的重要組成成分之一。脆弱的類桿菌主要的感染部位為腹腔感染，還有婦科的感染、軟組織的感染、血流的感染和膿腫的感染等。脆弱的類桿菌感染的治療主要是經(jīng)驗的抗生素治療，因為脆弱類桿菌和可能是混合感染，所以，我們一定要經(jīng)驗性的加用覆蓋脆弱類桿菌的治療，比方說碳青霉烯類藥物。或者加酶抑制劑，聯(lián)合甲硝唑的治療。具體用藥方案見（ppt44）圖片。對于治療效果不好的病人，一定要手術開引流。