精神心理障礙的診治指導-3情感障礙與意志行為障礙總論

情感障礙與意志行為障礙總論

北京回龍觀醫(yī)院 邸曉蘭

一、幾個基本概念

（一）心境

心境是一種持久的、不強烈的、 對起因自覺程度不高的、 一段時間內精神活動的背景和基調。

（二）情緒

情緒是 動物在進化過程中為了保持種族而發(fā)展起來的，它與機體活動相聯(lián)系，是原始的、低級的、與欲望滿足直接相關的一種內心體驗。 比如獅子吃飽后，即使再有羚羊從它的面前經過，它可能也不關注，但在它饑餓時，就會沖出去吃這些羚羊。人類也是這樣， 在緊急情況下情緒激動，增強植物神經、內分泌及代謝活動，以適應應急的需要。 我們 可以用狗急跳墻、饑不擇食來形容。

（三）激情

激情是一種 爆發(fā)性的、強烈和短暫的情 緒，意識范圍狹窄，對周圍事物及自己心理活動理解和控制力的下降。 比如激情狀態(tài)下可以讓舉重運動員舉起平時舉不起來的重量，兩個人打架時其中一人拿刀子把對方捅死等。

（四）情感

情感是不同的教化以及社會環(huán)境、教育培訓等培養(yǎng)起來的 人類特有的，與創(chuàng)造、審美、要求得到滿足等社會化活動相關聯(lián)，受世界觀制約的內心體驗 。例如 責任感、義務感、友情、榮譽感、恥辱感、羞怯感等。

情感、認知、意志行為三者構成了人類的精神活動。

二、 情感障礙的分類

（一） 兩極分類法

情感可以簡單分為正向情感（如快樂、興高采烈等）和負向情感（如憤怒、悲痛等）。

（二） 按情感障礙特點分

1. 病理優(yōu)勢情感障礙

在病態(tài)精神活動中居于優(yōu)勢地位，與客觀刺激的強度、性質不適應，與病人內心活動有聯(lián)系，使病人整個精神活動都渲染上這種情感色彩。

（ 1 ）情感高漲

情感高漲是一種正性的、傾向性鮮明的情感體驗，病人感覺特別快樂，但這種正性的情感穩(wěn)定性較差。情感高漲的病人說話滔滔不絕，很熱情，但做事效率不高，多見于躁狂癥、癔癥以及某些器質性精神障礙（如 甲亢、酒藥成癮、使用激素、腦器質性病變） 。 情感高漲、思維奔逸、活動增多三者同時并見，即為躁狂狀態(tài)。

（ 2 ）情感低落

負性情感占主導地位，病人整天憂心忡忡，愁眉不展，面部表情很沉悶，同時 興趣下降或消失，自我評價低，腦力遲鈍感，注意、記憶力下降， 出現(xiàn)無望、無助和無用感，甚至會出現(xiàn)自責、自罪，導致自殺的行為。這種情緒和內心體驗的思維以及行為之間的關聯(lián)性是一致的，即情感低落、思維遲緩和意志活動減退相關，三者合稱抑郁綜合征。這種情感的低落 與環(huán)境保持密切聯(lián)系。常見于 情感障礙抑郁發(fā)作、應激相關障礙、器質性精神障礙 ( 如甲減、酒藥成癮、腦器質性病變、藥物副作用等）。

（ 3 ） 欣快

是在 智能障礙背景下出現(xiàn)的快樂表情， 給人 呆傻、愚蠢 的感覺。這種高興 缺乏內心體驗，說不清高興的原因，而且無感染力，不能引起共鳴。 如果欣快的病人有輕度的興奮、調皮行為，則稱之為詼諧性欣快。常見于 器質性精神病，如：腦動脈硬化性精神病、老年癡呆、麻痹性癡呆及其它各種癡呆、精神發(fā)育遲滯。

（ 4 ）焦慮

焦慮也是一種病理性的優(yōu)勢情感，是 擔心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境。 比如擔心身體不好，擔心沒有錢，擔心孩子不好好學習等。

焦慮是一種 “無緣的恐懼” ， 缺乏明顯客觀因素或無充分根據(jù)，做過分嚴重的估計 ，比如擔心動物園里的老虎跑出來。焦慮的病人每天都很緊張， 怨天尤人、唉聲嘆氣、捶胸頓足、坐立不安、茶飯不思， 常伴有植物神經功能紊亂，甚至 伴有疑病觀念。常見于 焦慮性神經癥、抑郁癥、強迫性神經癥、癔癥、精神分裂癥。各種器質性焦慮可見于藥源性焦慮。

（ 5 ）恐怖

恐怖是不以病人意志為轉移的一種恐怖情緒，是 對平時無關緊要的物品、環(huán)境或活動，產生過度的害怕。

病人恐怖的對象絕不是大眾都認為很恐怖的對象（如戰(zhàn)爭、地震、火災），而是一些無關緊要的環(huán)境或活動，如恐怖坐電梯，恐怖體育場、歌劇院，恐高，恐水等， 病人明知這種恐懼是沒有必要，但無法擺脫，以致不敢接觸、回避。 如果恐怖嚴重影響了社會功能，則需要治療?？植蓝嘁娪诳植佬陨窠洶Y、強迫癥或 精神分裂癥 早期。

（ 6 ）銷魂

銷魂是一過性、短暫發(fā)作的、 自感 極度欣喜若狂的、盡善盡美的、狂喜的一種狀態(tài)，它帶有 令人難以理解的神秘色彩，是有生以來從未有過的幸福感的情緒體驗 。銷魂時病人的動作和思維是靜止的，默默地感受這種銷魂， 多無思維奔逸和動作增多， 甚至伴有 輕度意識障礙 。多見于 癲癇、腦器質性精神障礙、中毒性精神障礙、 藥物、酒精成癮、急性躁狂的病人。

（ 7 ）驚恐

驚恐是 反復出現(xiàn) 短暫的 顯著性心悸、出汗、震顫等植物神經癥狀，伴以強烈的瀕死感或失控感，害怕產生不幸后果的急性焦慮障礙。 有時驚恐是 在幻覺妄想癥狀支配下產生的恐懼體驗。例如出現(xiàn)幻聽幻想， 感覺到別人要殺你，也可以產生驚恐發(fā)作。 輕者提心吊膽，并嚴防恐怖現(xiàn)象的來臨；重者驚呼狂跑，逃避恐怖場所，掙扎逃命。常見于恐怖癥（廣場恐怖），反應性精神病，軀體疾病伴發(fā)的精神障礙、譫妄狀態(tài)或精神錯亂狀態(tài)，二尖瓣脫垂綜合 征等。

2. 情感誘發(fā)障礙

（ 1 ）易激惹

易激惹是 一般刺激即可引起強烈情緒波動，易激怒、爭吵不休、大發(fā)雷霆， 是一種負性的、短暫的、強烈的和過度的情緒反應。多見于 情感障礙躁狂發(fā)作、 癔癥、神經衰弱 、 軀體疾?。卓海?、 伴發(fā)的精神障礙、各種腦器質性精神障礙。

（ 2 ）情感脆弱

情感脆弱的特點是 細微的外部刺激甚至并無明顯的外因下，強烈的情緒波動，反應迅速，無法控制。常見于癔癥、神經衰弱、腦器質性精神障礙。 演員常具有情感脆弱的特質。

（ 3 ）情緒不穩(wěn)定

情緒不穩(wěn)定是 指患者情緒極易變動，由一種情緒很快轉變?yōu)榱硪环N情緒。情緒變化不穩(wěn)定、不持久，可無外界誘因，時而悲傷、時而快樂、時而自責或時而抱怨等，有時暴怒、吵鬧、漫游或自殺，并無故打入罵人。常見于癲癇、腦器質性精神障礙、人格障礙。

（ 4 ）情感爆發(fā)

情感爆發(fā)是指 是在精神因素作用下發(fā)生的一種爆發(fā)性情感障礙，以哭笑無常、叫喊吵罵、打人毀物等為主要表現(xiàn)。有時表現(xiàn)為捶胸頓足、嚎啕大哭，或手舞足蹈、狂笑不已，或滿地打滾，或幼稚、做作的表演性表情或動作等。發(fā)作持續(xù)時間較短，帶有濃厚的情感色彩，暗示性較高。

病人多具有典型的歇斯底里性格，女性較多見， 重者可有輕度意識障礙。見于分離型障礙的患者。

（ 5 ）病理性激情

是指病人無明顯誘因或在心境惡劣的背景上，突然發(fā)生的、強烈而較短暫的情感障礙。發(fā)作時 病人不能意識到由此產生沖動行為的后果，也不能加以控制，以致嚴重地傷害別人。常伴有一定程度的意識障礙與殘酷的暴行，事后出現(xiàn)遺忘癥。常見于癲癇、顱腦外傷所致精神障礙、中毒性精神障礙、精神分裂癥。

如果我們知道病人屬于病理性激情，平時接觸時一定要和顏悅色，不要去招惹他，因為他一旦 沖動 ，下手非常狠，而且不負法律責任。

（ 6 ）強制性哭笑

是指 沒有外界誘因而突然爆發(fā)的、不能自行控制或帶有強制的哭笑，患者面部表情愚蠢、奇特、缺乏內心體驗。 不管外界是否給予刺激，病人都表現(xiàn)為不能控制的一會哭一會笑。 常見于 腦動脈硬化性精神障礙、肝豆狀核變性、麻痹性癡呆、老年癡呆。

（ 7 ）情感遲鈍

情感遲鈍 是指患者對平時能引起鮮明情感反應的刺激卻表現(xiàn)較平淡，并缺乏與之相應的內心體驗。多以細微的情感逐漸喪失為主。如對親屬不體貼、對他人不關心，對工作不認真，表情不鮮明生動等。常見于精神分裂癥、癡呆。

（ 8 ）情感淡漠

淡漠和遲鈍只是程度的不同，情感淡漠比情感遲鈍更加嚴重， 對外界任何刺激均缺乏應有的情感體驗，即使一般能引起正常人極大悲或喜的事件，也無動于衷， 表情冷漠而呆板的， 內心體驗極度貧乏 ， 與周圍環(huán)境缺乏感情上的聯(lián)系。 常見于 精神分裂癥晚期、重度器質性癡呆。

（ 9 ）病理性心境惡劣

多由器質性疾病如 癲癇所致。 病理性心境惡劣是 無任何原因突然出現(xiàn)的低沉、緊張、不滿情緒的發(fā)作。一般持續(xù)數(shù)小時或 1 ～ 2 天，病人表現(xiàn)為易激動，無故恐懼，訴說各種不滿，處處不順心。

（ 10 ）情感麻木

情感麻木與情感遲鈍和情感淡漠不同，情感遲鈍和情感淡漠主要見于慢性的衰退的精神分裂癥和癡呆，情感麻木是 指在長期情緒壓抑狀態(tài)下或突然遇到緊急情況時缺乏相應的情感體驗。表現(xiàn)既無恐懼，也無痛苦、麻木不仁。多見于長期拘禁、反應性精神病、癔癥、人格障礙。 例 如在集中營或囚牢里被長期禁錮后，對死亡、饑餓就會變得很麻木；一個人在荒島上生活 20 年，再回到現(xiàn)實生活中，對任何事情反應也會變得麻木。

3. 情感協(xié)調性障礙

情感協(xié)調性障礙是指 外界刺激后的內心體驗與外部表情不協(xié)調，或內心體驗自相矛盾。均見于精神分裂癥 。

（ 1 ）情感倒錯

情感倒錯是 認知過程和情感活動之間的協(xié)調性喪失。情感反應與當時處境和思維內容不相稱或相反。 例如親人死去，大家都感到很悲哀，而病人的體驗卻是很高興； 遇到高興的事情時反而痛哭流涕等 。

（ 2 ）表情倒錯

是指患者的情感體驗與外部表情不協(xié)調，如嚎啕大哭時同似不悲傷，喜笑顏開時內心極其痛苦。

（ 3 ） 矛盾情感

是指同一患者對同一事件同時產生兩種相反的情感體驗。如既愛又恨或既悲又喜。

（ 4 ）被強加的情感

患者體驗到表情是由某種外力強加于自身，并不屬于自己。 病人會跟醫(yī)生傾述，喜怒哀樂不是我本人的內心體驗，我被一種無形的力量所控制，就如同有一種無形的力量插入我的思想一樣。這是精神分裂癥特有的情感協(xié)調性障礙。

4. 情感退化性障礙

情感退化是 患者的情感變得極幼稚或衰敗 。

（ 1 ）情感幼稚

是指患者的情感缺乏節(jié)制，極易流露出來，如同小孩一般表現(xiàn)?；颊邔ν饨绱碳し磻杆俣鴱娏?，稍遇刺激則嚎啕大哭或暴跳如雷，而稍加安撫則破啼為笑。 常見于 青春性精神分裂者、癔癥、腦器質性精神障礙。

（ 2 ）情感衰敗

指患者對各種事物逐漸喪失自己的內心體驗，帶著傻笑的面容或毫無表情，一般外界刺激很難引起情緒反應，對于強烈的外界干擾可有些憤怒或回避反應。 常見于 精神分裂癥衰退型、腦器質性精神障礙。

三、意志和行為障礙

（一）定義

1. 行為

肌肉收縮導致的運動叫行動。行為是一系列復雜的運動表現(xiàn)出來的、有目的的運動。

2. 意志

控制行為的內在的體驗稱為意志。

（二）意志障礙

1. 意志增強

有很大的志向，行為特別執(zhí)著，能夠克服困難，戰(zhàn)勝自我，達到想追求的目的。意志增強如果用于正向方向，對人民、社會、家庭都有利，如果用于病理方向，損害性特別強。

2. 意志減退

意志減退多見于抑郁癥，病人覺得想做的事情越來越少，動力越來越不足。

3. 意志缺乏

意志缺乏與意志減退不同。意志減退是知道該干什么，卻做不成什么，意志缺乏是不知道要做什么，沒有任何意志。意志缺乏見于分裂癥和癡呆。

4. 意向倒錯

意向是本能活動，比如與食、色、性的本能需求相關的行為目的稱為意向。意向倒錯是病人的意向和人類認同的意向完全相反。正常人是吃干凈的有營養(yǎng)的東西，排泄廢物；但病人正好相反，吃臟的、正常人認為不能吃的東西。

（三）行為障礙

1. 違拗癥

是對別人給予的一切命令，采取抵抗行為。例如讓病人干什么，他就不干什么，這屬于被動違拗，主動違拗是不但不干什么還要干相反的動作，如讓病人張嘴，他閉嘴，讓他往東他往西。

2. 刻板、模仿動作

刻板動作是一天到晚只做一個動作，且這個動作沒有任何意義。

3. 作態(tài)

作態(tài)是和身份或環(huán)境要求不對應的、故意拿捏的狀態(tài)。比如穿很不適宜的服裝，扭來扭去地走路等。

四、量化評定

精神疾病的診斷是建立在對精神癥狀的評估標準上。比如 PANSS 量表共包括 7 分的評分標準，具體如下：

1 分：無癥狀。

2 分：可以存在癥狀，可能是正常的上限。

3 分：超價觀念在此評分。

4 分：一個多變、未完全成型的不穩(wěn)定的妄想組合。

5 分： 許多完全成型的頑固堅持的妄想。

6 分： 一系列穩(wěn)定的，可能系統(tǒng)化的妄想，明顯妨礙社會功能。

7 分：一系列高度系統(tǒng)化的妄想，支配患者的生活。