骨質(zhì)疏松骨折治療專(zhuān)家共識(shí)-4骨質(zhì)疏松性骨折的治療
骨質(zhì)疏松性骨折的治療首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科 劉利民
今天這節(jié)課咱們講講骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是目前老年人非常常見(jiàn)的一個(gè)疾病，這里邊包括的內(nèi)容有骨質(zhì)疏松，也有骨質(zhì)疏松骨折，骨折還是符合其他骨折的那個(gè)診斷和治療要求。骨質(zhì)疏松性骨折的玖，另外還有一個(gè)藥物的治療，藥物的治療也不在今天這節(jié)課的內(nèi)容里邊。但是我最后的時(shí)候會(huì)說(shuō)一兩句，就是藥物治療要注意的一些事項(xiàng)。 骨質(zhì)疏松癥，首先要講講骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥，也就是說(shuō)Osteoporosis，是歐洲的一個(gè)病理學(xué)家Pommer在1885年的時(shí)候提出來(lái)的，他認(rèn)為是，骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)減少的一種獨(dú)立性疾病。到了1948年Albright認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是骨小梁形成減少了，蛋白質(zhì)的代謝異常。這個(gè)比前面的這個(gè)Pommer就又，認(rèn)識(shí)又進(jìn)了一步了。到1955年的時(shí)候，就是Sissions則認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥是支持組織含量減少，他那個(gè)時(shí)候并沒(méi)有具體提出來(lái)是什么樣的支持組織，現(xiàn)在咱們知道，就是膠原等等的一些這個(gè)軟性組織的含量有減少了。但是礦物質(zhì)水平還是保持到比較高的水平，骨內(nèi)的結(jié)構(gòu)有改變。所以這個(gè)到了1955年的時(shí)候的話，它又有一個(gè)進(jìn)步了，其中就是說(shuō)一個(gè)考慮到這個(gè)支持組織減少了，第二認(rèn)識(shí)到了是骨內(nèi)結(jié)構(gòu)有改變。 到1993年的時(shí)候，就是WHO，就是世界衛(wèi)生組織提出了骨質(zhì)疏松這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)和骨質(zhì)疏松的定義。骨質(zhì)疏松癥，它認(rèn)為是一種以骨量減少，現(xiàn)在咱們也開(kāi)始把這個(gè)詞給改一改了，改成了低骨量。骨微結(jié)構(gòu)，骨組織的微結(jié)構(gòu)退行性改變，咱們知道有很多排了片子以后，比如說(shuō)膝關(guān)節(jié)、腰椎，多數(shù)病人有退行性改變。這是一個(gè)老年的非特異性的這個(gè)改變，可能很多都有骨組織的微結(jié)構(gòu)的退行性改變?yōu)樘卣?，這是骨質(zhì)疏松癥。既然它的微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了退變，就容易導(dǎo)致骨的脆性增加，從而引發(fā)骨折，是這么一種代謝性的骨病。 WHO基于骨密度的檢測(cè)，提出了參考的診斷指標(biāo)，骨密度咱們知道是T-Score，它是以T值來(lái)進(jìn)行表示的，它等于的是測(cè)定值減去骨峰值，再除以正常成年人的那個(gè)骨密度所得到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。正常的是大于-1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。如低骨量，也就是骨量減少，是-1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差到-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。到骨質(zhì)疏松癥的時(shí)候就應(yīng)該在-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。出去是重質(zhì)骨質(zhì)疏松癥，是<-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)伴有脆性骨折，這個(gè)骨折可以是一處的，也可以是多處的。T值主要是用來(lái)表示絕經(jīng)后的婦女和大于50歲以上的男性的骨密度的水平，對(duì)于兒童、絕經(jīng)前的婦女，以及小于50歲的男性的話，其骨密度的水平還是建議用Z值來(lái)進(jìn)行表示。Z值又是一個(gè)什么值？它是你測(cè)定的測(cè)定值減去同齡人骨密度的均值，再除以同齡人骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差，所得到來(lái)的一個(gè)數(shù)值。 在2001年的時(shí)候，美國(guó)的國(guó)立衛(wèi)生研究員，就是NIH，指出的話：骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的一種骨骼的疾病，所以說(shuō)從剛開(kāi)始到現(xiàn)在，這個(gè)認(rèn)識(shí)都在不斷的增加，但是歸納在一點(diǎn)，多是一種骨骼的疾病。這里面又強(qiáng)調(diào)兩個(gè)概念，一個(gè)是骨強(qiáng)度。骨強(qiáng)度主要是反應(yīng)了骨的密度和骨的質(zhì)量的完整性，這兩個(gè)概念，也就是說(shuō)骨密度和骨質(zhì)量的完整性。骨密度是骨的數(shù)量，也就是骨量。骨質(zhì)量，以前沒(méi)怎么提過(guò)，現(xiàn)在已經(jīng)提到越來(lái)越高的程度了。骨質(zhì)量，就是指是骨的微結(jié)構(gòu)、骨的重建能力、骨的礦化、骨內(nèi)的微損傷、骨膠原，以及骨礦鹽等等的一系列的問(wèn)題。骨內(nèi)的微損傷，你比如說(shuō)椎體的壓縮骨折，病人并沒(méi)有任何的外傷的病史，可能70多歲或者80歲這種年齡段的時(shí)候，病人是出現(xiàn)了腰痛，那時(shí)候來(lái)排片子的時(shí)候，你都可能不需要做CT，就看到他有一個(gè)楔形變，這個(gè)楔形變可能是比較輕的一種楔形變。這就是骨內(nèi)的微損傷的一種累及效應(yīng)。 咱們有兩張片子，你可以看一下。左邊這張片子是正常的骨小梁的結(jié)構(gòu)，到右邊這張片子，可以看到明顯的骨小梁的斷裂、變細(xì)、稀疏、骨小梁間隙明顯增大。這就是一種典型的骨質(zhì)疏松的片子。 咱們?cè)倩仡櫼幌滤餍胁W(xué)。流行病學(xué)上面到底有一些什么樣的提示給咱們？就是按調(diào)查估計(jì)全國(guó)2006年50歲以上的人群中大概有6944萬(wàn)人有骨質(zhì)疏松癥，大概有2億1千萬(wàn)人存在低骨量。這個(gè)數(shù)值是非常非常大的。2003年到2006年的時(shí)候，在一次全國(guó)的大規(guī)模的流行病學(xué)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50歲以上的人性總患病率，女性占到了指20.7%，也就是說(shuō)快21%了，接近1/4，男性也有14.4%。這個(gè)結(jié)論里邊還有一條值得的注意的是，女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)可達(dá)到40%，高于乳腺癌、高于子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和。男性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)也達(dá)到13%，它高于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。 既然骨質(zhì)疏松癥這么可怕，咱們有哪幾種類(lèi)型的骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥不是就單獨(dú)的某一種，它也有一些分類(lèi)。這個(gè)在這兒稍微做一下這個(gè)回顧。它主要的分為，就是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，還有繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥，以及特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。咱們現(xiàn)在用的比較多的或者病人比較多的還是一種原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥它又有什么樣的特點(diǎn)和你需要知道一些什么東西？ 第一，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是指沒(méi)有明確的原因而發(fā)生的一種骨質(zhì)疏松癥。這一群人是主要發(fā)生在哪個(gè)人群里邊？主要人群為絕經(jīng)后的婦女和老年人。這里邊有絕經(jīng)后婦女，也有老年人，當(dāng)然老年人也包括是絕經(jīng)后的婦女。這種原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的話是一種多因素的疾病，比如說(shuō)遺傳因素、飲食，飲食因素的話，里邊長(zhǎng)期喜歡喝茶、長(zhǎng)期喜歡喝咖啡的也容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。還有生活，生活的話，比如說(shuō)飲食習(xí)慣不規(guī)律，喜歡抽煙，還有平時(shí)的喝酒也比較多的這種，也是骨質(zhì)疏松癥好發(fā)的高危人群。還有運(yùn)動(dòng)，不喜歡運(yùn)動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)量特別少的，這種也是骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)原因。當(dāng)然了，咱們還知道，激素水平的改變也是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要原因。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥咱們又可以細(xì)分，分為兩大類(lèi)：也就是說(shuō)1型和2型。1型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是指的是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，它的特點(diǎn)是骨的吸收、骨的形成都處于、同時(shí)都處于一種亢進(jìn)的一種狀態(tài)，我們換句話說(shuō)，它是一種高轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松癥，它占了絕經(jīng)后婦女的10%—15%。2型，也就是老年骨質(zhì)疏松癥，這也是非常常見(jiàn)的一種骨質(zhì)疏松癥。一般好發(fā)于60歲以上的老年人，當(dāng)然隨著生活水平的提高和人們對(duì)運(yùn)動(dòng)等等認(rèn)識(shí)能力的提高，在60歲的患病率從目前來(lái)看在有所下降。但是在65歲、70歲以后的老年人的骨質(zhì)疏松癥的患病率有上升的趨勢(shì)。這種可能與腎臟的羥化酶的活性減低有關(guān)，也就是一種低轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松癥。換句話說(shuō)，骨質(zhì)疏松癥原發(fā)的有兩種類(lèi)型，一種是低轉(zhuǎn)換型的，一種是高轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松癥。在藥物治療方面咱們也應(yīng)該注意。 那既然說(shuō)到1型和2型，那有些什么特點(diǎn)？這個(gè)把它列一個(gè)表，咱們比較一下。從年齡方面來(lái)說(shuō)，1型的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥它發(fā)病年齡稍微輕一些，就是絕經(jīng)后婦女，所以現(xiàn)在女性絕經(jīng)早的，可能四十多歲，四十五六、四十七八就可能出現(xiàn)絕經(jīng)了，晚的可能五十多歲。1型這個(gè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的話，好發(fā)年齡主要在50—70歲。2型的這個(gè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的話，就是老年骨質(zhì)疏松癥他多半在70歲以后。性別比例不言而喻，肯定是這個(gè)男的比女的少，1型是1：6，2型是1：2。原因，1型主要咱們剛剛說(shuō)了是絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，她主要是雌激素缺乏。2型的話，前面咱們已經(jīng)談到了，它是一種腎臟的羥化酶活力下降，所以它骨化三醇合成減少，這就是它的原因。比較第三個(gè)。第四個(gè)方面就是骨丟失的類(lèi)型，1型骨質(zhì)疏松癥的那個(gè)丟失主要是骨小梁，2型的話，不僅有骨小梁的丟失，同時(shí)還包括皮質(zhì)、骨皮質(zhì)的大量丟失。從甲狀旁腺功能來(lái)說(shuō)，1型是降低的，2型可以增加。從鈣的吸收，不管是哪種的骨質(zhì)疏松癥，鈣吸收都是減少的。從它的這個(gè)25（OH）D3的話，轉(zhuǎn)化為1.25（OH）D3的能力來(lái)說(shuō)，1型的是繼發(fā)性的降低，2型是原發(fā)性的降低。 今天咱們主要講的是骨折，從骨折的部位來(lái)講，1型骨質(zhì)疏松癥主要好發(fā)的是脊柱和橈骨遠(yuǎn)端，脊柱的骨折多辦是以壓縮骨折為主，因?yàn)樗枪切×旱哪莻€(gè)，骨小梁的丟失比較明顯。2型骨質(zhì)疏松癥的話，當(dāng)然也可以壓縮，但多半都可以發(fā)生的是楔形變，因?yàn)樗粌H骨小梁減少了，骨皮質(zhì)同樣減少。所以2型骨質(zhì)疏松癥的話，它的好發(fā)骨折的部位同樣有脊柱、有髖部。所以說(shuō)骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性的這種骨質(zhì)疏松癥主要好發(fā)的幾個(gè)骨折的部位，一個(gè)是脊柱，第二個(gè)部位是髖部，包括粗隆部和股骨頸骨折，還有一個(gè)是橈骨遠(yuǎn)端。是不是別的地方就不發(fā)生這個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折？只要是符合骨質(zhì)疏松的病人發(fā)生的骨折，都可以認(rèn)為是骨質(zhì)疏松性骨折。它其他的部位，比如說(shuō)踝關(guān)節(jié)、根骨，這也是它的比較多發(fā)的一個(gè)部位。 下面咱們講講第二個(gè)，就是繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥。繼發(fā)肯定是有其他的原因，有發(fā)它的。指的是什么定義？是指有明顯的誘因或者明顯的原因引起的這一種類(lèi)型的骨質(zhì)疏松癥。比如說(shuō)這是由于疾病引起來(lái)的、或者是由于有藥物引起來(lái)的這類(lèi)的骨質(zhì)疏松癥，可見(jiàn)于各個(gè)年齡段。你比如說(shuō)，再如果是長(zhǎng)期的類(lèi)風(fēng)濕的病人，他可以伴發(fā)明顯的骨質(zhì)疏松癥。在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥里邊也要進(jìn)行分類(lèi)，這里我就講講這四個(gè)分類(lèi)，剩下的大家可以看看書(shū)。分類(lèi)第一個(gè)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癲癇類(lèi)的藥物、肝素等藥物，長(zhǎng)期治療的病人可以出現(xiàn)藥物性的骨質(zhì)疏松癥。肢體長(zhǎng)期固定或者癱瘓，病人臥床不起、癱瘓的，可以引起廢用性的骨質(zhì)疏松癥，也就是失用性骨質(zhì)疏松癥。這個(gè)咱們?cè)谂R床上也是比較常見(jiàn)的，別說(shuō)是老年人，就是成年人，正常的成年人如果長(zhǎng)期臥床，他同樣，或者長(zhǎng)期固定，同樣可以骨質(zhì)疏松。咱們常見(jiàn)的下肢長(zhǎng)腿石膏托固定，時(shí)間長(zhǎng)了以后可能出現(xiàn)小的骨萎縮，骨萎縮的過(guò)程就有骨質(zhì)疏松的過(guò)程，當(dāng)然它還有，同時(shí)伴有交感神經(jīng)的一些問(wèn)題，所以它是一種小的一個(gè)骨萎縮，并不能診斷它是一個(gè)骨質(zhì)疏松癥。但是它確確實(shí)實(shí)是一種失用性，就是廢用性的骨質(zhì)疏松癥。第三個(gè)，鈣的攝入不足或者維生素D、K等的缺乏引起來(lái)的營(yíng)養(yǎng)性的骨質(zhì)疏松癥。另外比如說(shuō)甲狀腺、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，糖尿病，皮質(zhì)醇增多等一系列的內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病引起來(lái)的骨質(zhì)疏松癥。這就叫內(nèi)分泌型的骨質(zhì)疏松癥。 特發(fā)行骨質(zhì)疏松癥，是一種原發(fā)的，是一種原發(fā)性的骨代謝病，從廣義上來(lái)講的話，有特發(fā)性的青少年型和特發(fā)性成年人骨質(zhì)疏松癥這么兩種。特發(fā)成年人的骨質(zhì)疏松癥的話，還包括妊娠期的骨質(zhì)疏松癥，妊娠期骨質(zhì)疏松癥有它自己的特點(diǎn)。特發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥的話，包括成年人或青少年這兩種，他們都是以腰背、髖等部位先出現(xiàn)隱痛開(kāi)始為一個(gè)特征性的表現(xiàn)，可以出現(xiàn)行走困難，另外它還有一個(gè)特點(diǎn)，就是輕微外傷就可能造成骨折。 第二，咱們講講骨質(zhì)疏松性骨折。不管是骨質(zhì)疏松性骨折，還是其他的病理性骨折，還是什么原因的骨折。首先要回顧的是骨折的概念，什么是骨折？骨質(zhì)是指在外力作用下導(dǎo)致骨的連續(xù)性或者骨的完整性遭到破壞。也可以換句話說(shuō)，就是骨的連續(xù)性或者完整性的斷裂而出現(xiàn)的這個(gè)現(xiàn)象，就叫骨折。第二個(gè)，要講一下的是骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)疏松骨它是一個(gè)什么樣的骨？骨質(zhì)疏松骨的話，存在骨內(nèi)基質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量減少，有這么一個(gè)特征。那骨內(nèi)的微結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，從而影響了骨的強(qiáng)度，導(dǎo)致骨強(qiáng)度的下降，骨脆性的增加，這是它的一系列的病理過(guò)程。骨質(zhì)疏松性骨折，也就是說(shuō)存在這種病理基礎(chǔ)上的骨骼，由于骨強(qiáng)度的下降，在沒(méi)有外力或者是只有輕或中度外力的作用下，就可能使骨的連續(xù)性或完整性遭到破壞，從而發(fā)生骨折。這一類(lèi)型的骨折，我們就可以叫它為骨質(zhì)疏松性骨折。 骨質(zhì)疏松性骨折又有哪些特點(diǎn)？首先骨質(zhì)疏松性骨折也是屬于病理性骨折一個(gè)。咱們知道很多，大家一想到病理性骨折，就會(huì)想到是腫瘤，比如說(shuō)惡性腫瘤或者是感染，或者是良性腫瘤，比如說(shuō)這個(gè)骨囊腫等等的一系列的有病理基礎(chǔ)存在的這種骨折，叫病理性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折，也是由于骨骼本身存在一系列的病理改變，而從而在外力或輕微外力作用下產(chǎn)生的骨折，所以它也屬于病理性骨折。另一個(gè)特點(diǎn)，就是說(shuō)這種骨折往往是沒(méi)有明顯的外傷或者是輕微的、中度的這個(gè)外力作用下就可能產(chǎn)生骨折。這種骨折多見(jiàn)于生活傷。你比如說(shuō)大量的粗隆間骨折，老年人可能晚上上洗手間或者是起床。他并沒(méi)有其他任何的外力，只是順著床或者順著墻滑下去了，而造成了非常明顯的骨折。所以說(shuō)這種骨折是一種脆性骨折，多發(fā)生于生活傷。第四個(gè)特點(diǎn)，就是好發(fā)于60歲以上的老年人。第五個(gè)，可以是多處的，也可以是單處的，也可以是多次的、多發(fā)的骨折。還有就是骨折的愈合慢，尤其股骨頸骨折有比較大的不愈合趨勢(shì)。X線有什么特點(diǎn)？骨密度減少，當(dāng)然骨密度在X線里看起來(lái)還是不如這個(gè)骨密度檢測(cè)比較準(zhǔn)確，但是你在看的時(shí)候也可以明顯的看到，X線片上能顯示出骨密度的降低。另外骨皮質(zhì)的變薄，這個(gè)是在X線片是可以明顯的看到的。骨小梁數(shù)目的減少也能看得見(jiàn)，可以出現(xiàn)小梁間隙的增寬，骨髓腔直徑增大等等一系列的病理改變。 這兩張片子可以顯示，比如右邊這張片子是正常的這個(gè)骨結(jié)構(gòu)，那左邊這張片子就顯示了骨小梁的數(shù)目明顯減少，小梁間隙明顯增寬，有類(lèi)似于咱們織漁網(wǎng)似的，這個(gè)漁網(wǎng)是越織越大，那個(gè)胰腺是越來(lái)越細(xì)，所以它的結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性的改變。 骨皮質(zhì)變薄，從這張片子也能看得見(jiàn)。這是一個(gè)老年人，78歲的一個(gè)婦女，右側(cè)的股骨粗隆間骨折。你看見(jiàn)她的骨皮質(zhì)變薄，髓腔直徑明顯增大，骨皮質(zhì)、雙側(cè)的骨皮質(zhì)都非常，股骨近端的皮質(zhì)是非常非常的薄。所以這個(gè)的話，從X光片這是可以比較明確的診斷，由于加上她的年齡。 骨質(zhì)孤松骨折的診斷，首先，咱們后面講到骨質(zhì)疏松診斷，首先要考慮的是要診斷它骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松剛剛說(shuō)了X線片有助于診斷，當(dāng)然骨質(zhì)疏松癥的診斷現(xiàn)在比較公認(rèn)的還是骨密度的測(cè)定。正常是為同性別的青年人骨密度平均值減去一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，也就是-1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。測(cè)定值出去是-1到-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差叫骨量減少或低估量。大于，就是它的減少量大于-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的時(shí)候，就會(huì)說(shuō)它是骨質(zhì)疏松了。如果是伴有一處或一處以上的骨折，就會(huì)叫它是重度骨質(zhì)疏松癥。 要診斷骨質(zhì)疏松性骨折，除了要有骨質(zhì)疏松來(lái)支持以外，另外還要有骨折的，符合骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)它有一些骨折的一些臨床表現(xiàn)和體征，咱們?cè)谶@個(gè)大學(xué)課本，包括五年制、七年制的課本里邊都有。比如說(shuō)這個(gè)損傷以后，如果你要診斷骨折，它可有受傷部位的疼痛、淤血、淤斑等等一系列的臨床表現(xiàn)。它有一些特征性的一些表現(xiàn)或者叫體征，有哪些？這是咱們?cè)诮炭茣?shū)上已經(jīng)講到過(guò)的，就是比如說(shuō)骨擦音、骨擦感、反常活動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成。如果這里邊有任何一項(xiàng)成立，在沒(méi)有其他的輔助檢查的時(shí)候，都可以明確的診斷它是有骨折存在。當(dāng)然，如果是符合骨質(zhì)疏松的條件的話，它就可以叫骨質(zhì)疏松性骨折。第三條，當(dāng)然需要輔助檢查，咱們常用的輔助檢查是X線檢查。X線檢查的話，咱們可以發(fā)現(xiàn)，這個(gè)骨折的部位、骨折的程度以及骨折的類(lèi)型，比如說(shuō)是楔性骨折、螺旋性骨折，還是粉碎性骨折等等。如果是說(shuō)有一些隱匿性的不太好發(fā)現(xiàn)的這種骨折可以做CT檢查。當(dāng)然你如果是要進(jìn)行手術(shù)治療或者要做其他的治療的話，比如說(shuō)粉碎性骨折，我并不知道，打個(gè)比方是平臺(tái)骨折，我并不知道它里面到底有多少粉碎骨折塊，涉及平臺(tái)有多少，有多少隱裂，程度是什么樣子的。所以這個(gè)時(shí)候咱們最好能做CT，CT也是應(yīng)該做這個(gè)斷層加表面重建，有利于你的觀察和判斷。 咱們講到了骨質(zhì)疏松的診斷最重要的是骨密度的檢查來(lái)診斷你的骨質(zhì)疏松，其他的方法也有，X線片也同樣有助于骨質(zhì)疏松的診斷，當(dāng)然年齡也是它的一個(gè)估計(jì)骨質(zhì)疏松癥存在與否的一個(gè)參考指標(biāo)。這里邊還是有一些誤差值的，因?yàn)楣敲芏鹊臋z測(cè)咱們是定在-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下的這種可以診斷為骨質(zhì)疏松癥。我換句話說(shuō)，如果這個(gè)病人80、或者78、75，腰痛，你排片子的時(shí)候看見(jiàn)什么呀？腰椎的退行性改變，腰椎有大量的骨質(zhì)增生，你建議他去做一個(gè)骨密度。這個(gè)骨密度報(bào)告回來(lái)，可能讓你特別失望，這個(gè)骨密度可能只有-2.1或者是-2.0、或者是-2.4，你這時(shí)候診斷還是不診斷他是骨質(zhì)疏松？那我肯定診斷。為什么？一個(gè)年齡比較大，第二有癥狀，腰痛，甚至于還有，有些病人可能出現(xiàn)了這個(gè)下肢的抽搐等等，就是肌肉痙攣等等的一系列的問(wèn)題。這些為什么不診斷他骨質(zhì)疏松癥？那骨密度偏差差在哪兒？骨密度的偏差是因?yàn)樗写罅康墓琴|(zhì)增生，他的骨密度是在你的興趣區(qū)，就是你設(shè)定的興趣區(qū)進(jìn)行檢測(cè)，如果這個(gè)地方有大量的骨質(zhì)增生來(lái)掩蓋你椎體的骨質(zhì)疏松，它測(cè)定的值并不一定準(zhǔn)確。所以說(shuō)骨密度值可能存在一定的偏差性，X線片也同樣有一定的它的誤差性。 X線片的話，一般來(lái)說(shuō)當(dāng)骨量減少到了30%或50%的時(shí)候，X線片才可能出現(xiàn)明顯的骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，骨髓腔增大等表現(xiàn)。所以X線片在診斷骨質(zhì)疏松的時(shí)候大概有10%左右的誤差率。 你看看這個(gè)片子，咱們對(duì)髖部骨折來(lái)說(shuō)，可以用Singh指數(shù)，有助于X線，有助于這個(gè)X線片的Singh指數(shù)，有助于骨質(zhì)疏松的判斷。它主要從幾個(gè)方面來(lái)考慮。在股骨的近端，也就是說(shuō)在頭頸部、大粗隆以及Ward三角區(qū)都可以看到它的骨小梁。它主要分的是張力骨小梁和壓力骨小梁。它其次還有，其次次壓力張力骨小梁、次壓力骨小梁，還有Ward三角的骨小梁，還有股骨近端的骨小梁。這些骨小梁改變是有一定的順序規(guī)律的。它的順序規(guī)律就為你的診斷提供一些依據(jù)。 依據(jù)骨小梁丟失的程度可以將它分為1—7度，7度是正常的，或者0—6級(jí)，6級(jí)是正常的。當(dāng)為3度的時(shí)候，也就是張力骨小梁出現(xiàn)開(kāi)始斷裂或者吸收的時(shí)候，骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加了。有的作者認(rèn)為4度，4度比3度要好一些，4度是3度的過(guò)度期，最為重要的一個(gè)時(shí)期，因?yàn)橹饕膹埩切×洪_(kāi)始出現(xiàn)不連續(xù)。所以從Singh指數(shù)也是有利于骨質(zhì)疏松診斷，主要是對(duì)髖部骨折。 有實(shí)驗(yàn)表明，4度以上的這個(gè)患者，內(nèi)固定成功率大于80%，而3度以下的內(nèi)固定的成功率可能20%左右，或者二三十。所以總的來(lái)說(shuō)，X線片有一些髖部的Singh指數(shù)對(duì)診斷和治療髖部骨折是有一定的參考價(jià)值的。不是說(shuō)所有的髖關(guān)節(jié)骨折的病人，住院以后你都要把他搬去做一個(gè)骨密度檢查才能診斷他骨質(zhì)疏松癥，這個(gè)即增加了病人的痛苦，也增加了其他的一些副損傷等等的一些風(fēng)險(xiǎn)，不值得提倡。 在看這張片子，這個(gè)女性80歲，生活傷致多處骨折。我們可以看得見(jiàn)，這是張力骨小梁已經(jīng)剩下很少一部分了，壓力骨小梁幾乎是消失。從手，就是腕子的這個(gè)片子來(lái)看，橈骨遠(yuǎn)端是一個(gè)粉碎性骨折，她橈骨遠(yuǎn)端，包括橈骨、尺骨的骨皮質(zhì)明顯變薄，連她的掌骨的骨皮質(zhì)都變薄，穗強(qiáng)的增大。所以這個(gè)又伴有兩處，這是一個(gè)病人的片子，伴有兩出骨折，所以可以診斷她是重度骨質(zhì)疏松癥。 骨質(zhì)疏松癥的那個(gè)危害，主要有幾個(gè)。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，就是骨質(zhì)疏松性骨折，也就是脆性骨折。第二個(gè)就是它的并發(fā)癥，比如說(shuō)髖部骨折，1年之內(nèi)死于各種并發(fā)癥的高達(dá)20%。存活者也可能接近有一半，這個(gè)數(shù)值可能是大一點(diǎn)，這個(gè)是從其他的資料上引用過(guò)來(lái)的，我們現(xiàn)實(shí)中感覺(jué)好像到不了50%的致殘率。另外還有一個(gè)，它的危害醫(yī)療花費(fèi)挺大的。前一段時(shí)間，我們這兒有一個(gè)粗隆間骨折，是一個(gè)79歲的老年女性。骨折以后在某家醫(yī)院照片子，發(fā)現(xiàn)這個(gè)粗隆間骨折，建議她住院，她不同意?；丶覂芍芤院?，這回到我們醫(yī)院來(lái)了，還是一個(gè)熟人。讓我們收住院，當(dāng)時(shí)也沒(méi)看到片子，問(wèn)了問(wèn)情況，后來(lái)才知道她是騙了我。然后這個(gè)她說(shuō)還沒(méi)有什么問(wèn)題，家里邊愿意想手術(shù)。兩周以后我們?cè)俳o她收進(jìn)院的時(shí)候，一進(jìn)來(lái)一看，一個(gè)骶尾部一個(gè)非常大的褥瘡，病人精神狀態(tài)很差，營(yíng)養(yǎng)也差。在摔之前她可以基本上生活能自理，就兩周的時(shí)間，由于骶尾部的壓瘡，由于她飲食的這個(gè)困難，還有飲食差，還有的話就是長(zhǎng)期臥床，她一系列的并發(fā)癥很快就出現(xiàn)了應(yīng)激性潰瘍，病人死亡，住院總共不到10天。所以說(shuō)這個(gè)并發(fā)癥也是骨質(zhì)疏松骨折的一個(gè)非常非常嚴(yán)重的這個(gè)后果。這個(gè)病人不僅給醫(yī)院帶來(lái)了一些麻煩，也給她家里邊帶來(lái)了一輩子的后悔。因?yàn)槲覀円呀?jīng)失去了給她做手術(shù)的機(jī)會(huì)了，而且醫(yī)院的話增加了一個(gè)死亡率。 骨質(zhì)疏松骨折好發(fā)部位是脊柱，股骨近端和橈骨遠(yuǎn)端，脊柱已經(jīng)在別的章節(jié)講了，橈骨遠(yuǎn)端今天也估計(jì)沒(méi)有時(shí)間，主要是講講股骨近端的骨質(zhì)疏松骨折。骨質(zhì)疏松骨折包括股骨頸和股骨粗隆間的骨折。股骨頸骨折我一帶而過(guò)，就是有移位的一般來(lái)說(shuō)年齡大，60歲以上，我們一般控制在65歲以上。但還要看他骨質(zhì)類(lèi)型是幾型的，就考慮沒(méi)有移位，考慮空心釘固定。否則的話多是采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。下面主要想講的是粗隆部的，就是股骨粗隆間骨折。 股骨粗隆間骨折，咱們前面的東西都不講了，就講，分類(lèi)也是一帶而過(guò)，股骨粗隆間骨折目前用的比較多的主要是兩個(gè)分類(lèi)：一個(gè)是AO分類(lèi)，它屬于31A，是A1、A2，還是A3型的，這個(gè)可以具體參考一些其他的書(shū)，這很多。Evans分類(lèi)也是一樣的，是完全骨折有沒(méi)有移位，是大粗隆骨折、小粗隆骨折，是幾個(gè)部分，還是粗隆下的骨折，來(lái)進(jìn)行它的總體的分類(lèi)。 分類(lèi)主要是為了比較療效和給你的治療提供一點(diǎn)參考。比如說(shuō)Evans骨折，如果是它是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有缺損的這種不穩(wěn)定型的骨折，在做內(nèi)固定的時(shí)候一定要注意，因?yàn)樗鼉?nèi)后側(cè)皮質(zhì)不穩(wěn)定，可能增加你術(shù)后手術(shù)失敗的機(jī)會(huì)。粗隆間骨折常見(jiàn)，以前是怎么治的？以往多進(jìn)行保守治療，現(xiàn)在由于內(nèi)固定材料和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，以及手術(shù)的微創(chuàng)程度的進(jìn)步多數(shù)都主張手術(shù)治療，我也是主張手術(shù)治療的那個(gè)人員之一。主要的問(wèn)題就在于它的一些并發(fā)癥。 保守治療。他們保守治療，既然我主張手術(shù)治療，保守治療要說(shuō)出保守治療的那個(gè)道理來(lái)，也就是它的指征。第一個(gè)，無(wú)法耐受手術(shù)的這種病人。第二個(gè)，晚期的疾病，預(yù)計(jì)生存期短的這一類(lèi)。第三個(gè)，陳舊骨折，沒(méi)有癥狀，而且它的活動(dòng)能力又差，要求也比較低的，這樣的病人可以進(jìn)行保守治療。當(dāng)然受到醫(yī)療條件或家庭條件限制而沒(méi)有手術(shù)的也逼迫你保守治療。 保守治療的方式方法，主要有以下幾個(gè)方面：一個(gè)是穿防旋鞋，無(wú)明顯移位的骨折可以用這種方法。如果糖尿病控制不良的，容易引起針道感染或?qū)钦?，?duì)治療要求比較低可以用皮牽引。對(duì)骨折的位置和力線要求相對(duì)要高一些的，建議還是用骨牽引進(jìn)行治療。 在保守治療，也要注意它的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題。第一個(gè)，就是患肢盡量保持外展、旋轉(zhuǎn)中立位，可以減少短縮、內(nèi)翻畸形的發(fā)生。第二個(gè)，高齡患者或伴有腦血管疾病后遺癥的。這類(lèi)的病人吞咽反應(yīng)能力很差，進(jìn)食的時(shí)候注意把床頭抬高10—15度，以避免進(jìn)食的食塊滑入氣管，引起誤吸，導(dǎo)致不應(yīng)有的這個(gè)意外發(fā)生。我們以前有過(guò)這么一類(lèi)病人。家屬陪床，是一個(gè)血管后遺癥的股骨粗隆間骨折。家屬陪床，給他喂了黃瓜，黃瓜是切成小塊的，喂完黃瓜去洗碗，洗完碗回來(lái)病人已經(jīng)不行了，進(jìn)行搶救。這種病人本身體質(zhì)就差，你再搶救，估計(jì)已經(jīng)沒(méi)有什么希望，最后，就轉(zhuǎn)身這一過(guò)程，也就不到20分鐘，連搶救，病人就生命結(jié)束，很可惜。所以在這種時(shí)候，你為了給病人提供，就是避免一些不必要的這種誤吸，希望大家把床頭抬高10—15度，雖然對(duì)病人的骨折可能有一些移位或者是有一些其他的一些影響，這個(gè)不足以抵消病人由于誤吸而直接影響生命。 第二個(gè)細(xì)節(jié)，就是說(shuō)要注意他的深靜脈血栓。深靜脈血栓有些是可以預(yù)防的，深靜脈血栓的形成是比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，也就是保守治療過(guò)程中較為嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥。深靜脈血栓可以用藥物或者是物理的方式，比如說(shuō)足底靜脈泵、彈力襪等來(lái)減少它的發(fā)生。但是對(duì)于腦淤血或者腦血管意外，這樣的病人沒(méi)有辦法使用抗凝劑，或者是偏癱肌張力很差的這些病人，你怎么辦？那我們建議，方法很簡(jiǎn)單，就是如果有家屬的話，讓他適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些肌肉的按壓等一些被動(dòng)活動(dòng)，有利于這個(gè)靜脈的回流，維持這個(gè)肌肉的張力。 再看細(xì)節(jié)問(wèn)題。手術(shù)，手術(shù)對(duì)于沒(méi)有明顯的基礎(chǔ)性疾病所導(dǎo)致的，或者是局部軟組織條件所導(dǎo)致的手術(shù)禁忌證者，原則上還是考慮手術(shù)治療。 手術(shù)方式，對(duì)于粗隆部骨折的手術(shù)方式不外乎幾大類(lèi)：一個(gè)是釘板類(lèi)系統(tǒng)，一個(gè)是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，還有一個(gè)外固定架固定系統(tǒng)。咱們分三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行講解。 釘板類(lèi)固定系統(tǒng)，我記得在90年代用的比較多的就是DHS，也就是動(dòng)力髖螺釘。這款固定裝置的話，是專(zhuān)門(mén)為股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定方式。它的優(yōu)點(diǎn)是股骨頭頸的螺釘與安放在股骨上段的外側(cè)的這個(gè)鋼板有借著套筒進(jìn)行連接，當(dāng)然套銅外面有螺絲。股骨頭內(nèi)的載荷的話被分解為了促進(jìn)骨折段接觸和沿著螺釘軸線這個(gè)下壓的2個(gè)分力，這種設(shè)計(jì)，既然是這種有好處的設(shè)計(jì)，它又帶來(lái)了什么樣的結(jié)果？這種，此種的固定方式可以抵抗內(nèi)翻分力和保留骨折線的軸向壓力。 同時(shí)咱們還看到，頭頸內(nèi)的螺釘?shù)幕瑒?dòng)桿在滑動(dòng)套筒內(nèi)進(jìn)行滑動(dòng)，可有利于骨折斷端進(jìn)行加壓，這也是它的這個(gè)DHS賣(mài)點(diǎn)之一。這樣從這些優(yōu)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，DHS是有利于股骨粗隆間骨折的那個(gè)穩(wěn)定的。所以說(shuō)在，曾經(jīng)被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。 但它肯定是優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)在用的越來(lái)越少了，我們科已經(jīng)差不多有十年或者小十年不用了DHS。大部分不用的原因，也就是它的一些缺點(diǎn)，這里列舉一部分。比如說(shuō)DHS它是在髓外的固定，它屬于釘板系統(tǒng)，也是屬于偏心固定系統(tǒng)。不能有效而完全地傳導(dǎo)骨折斷端的壓力載體，尤其不利于骨質(zhì)疏松骨折的這個(gè)固定不穩(wěn)定。第二條，它的缺點(diǎn)是粉碎性骨折或者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，缺損有效接觸的這種骨折，股骨的內(nèi)側(cè)無(wú)法承受由于滑移加壓而產(chǎn)生的壓縮力。如果是真的出現(xiàn)這種問(wèn)題，它的結(jié)果就兩條：一條就是這個(gè)穿頭股骨頭進(jìn)到髖臼里邊去，這種算是輕一點(diǎn)的。如果是說(shuō)它的內(nèi)翻應(yīng)力再進(jìn)一步加大，那直接就從這個(gè)股骨切割了。創(chuàng)傷，第三個(gè)缺點(diǎn)，這個(gè)病人的創(chuàng)傷也是比較大的。現(xiàn)在做這個(gè)，如果是做股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑?，我們的出血一般能控制?0—50ml之內(nèi)，大多數(shù)都是在30以內(nèi)。如果是這個(gè)病人出血要大于50ml，我們就要看看今天的手術(shù)是錯(cuò)在哪兒，或者在哪個(gè)地方出了問(wèn)題。而DHS的話，如果是出血在三五百毫升之內(nèi)，都算還是不錯(cuò)的，很少說(shuō)有小于100ml的出血。 還有缺點(diǎn)，就是如果發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)有骨折，尤其是粉碎骨折，或大轉(zhuǎn)子呈冠狀面有骨折的時(shí)候，DHS它的固定就要大打折扣。這個(gè)時(shí)候怎么辦？可以把DHS這個(gè)鋼板加長(zhǎng)，但在手術(shù)勢(shì)必就增加了它的創(chuàng)傷。同時(shí)它的固定的強(qiáng)度也要下降，所以說(shuō)如果是你考慮到股骨外側(cè)皮質(zhì)，大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)處有粉碎性骨折，或大轉(zhuǎn)子曾在冠狀位骨折的時(shí)候，這種DHS是最好不選擇。換句話說(shuō)，我覺(jué)得它應(yīng)該視為一個(gè)相對(duì)禁忌。 DHS既然是金標(biāo)準(zhǔn)，它也是可以用的。主要是有兩條，因?yàn)樗鼊?chuàng)傷比較大，所以說(shuō)用在手術(shù)耐受能力比較好的患者。第二條，用在穩(wěn)定的和相對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。 DCS固定在大轉(zhuǎn)子的下半部，鋼板的上部有兩個(gè)釘子，可以對(duì)應(yīng)后側(cè)的骨折塊來(lái)進(jìn)行一定的固定，使得這個(gè)固定強(qiáng)度比DHS略有提高，它但是固定在下部。如果說(shuō)骨折偏上，或者粗隆部有粉碎，這個(gè)不是一個(gè)很好的選擇。 另外就是微創(chuàng)固定系統(tǒng)，LISS。LISS鋼板是近幾年才發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的內(nèi)固定技術(shù)。它主要，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)是為了復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折而設(shè)計(jì)的。目前主要用于治療復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端或者脛骨近端，它有兩款板子，一個(gè)是股骨的，一個(gè)是脛骨的。DHS也好，或DCS也好，都是帶角度穩(wěn)定的內(nèi)固定設(shè)計(jì)，它的話不僅要求入釘點(diǎn)的皮質(zhì)相對(duì)是完整的，而且是存在單釘固定的缺點(diǎn)，它的抗旋轉(zhuǎn)能力比較差，當(dāng)然其他的還有一些設(shè)計(jì)來(lái)增加它的抗旋轉(zhuǎn)能力，我只說(shuō)單一的DHS沒(méi)有增加其他的防旋螺釘下的這一。 LISS接骨板從生物學(xué)的角度和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的要求上來(lái)說(shuō)都能滿足股骨近端粗隆間骨折的固定要求。LISS接骨板由于螺釘與鋼板的鎖定作用，因?yàn)長(zhǎng)ISS板是一款鎖定板，它避免了螺釘與螺孔之間的微動(dòng)，使鋼板和螺絲釘形成了一個(gè)統(tǒng)一的固定體系，也就是說(shuō)鋼板與骨骼之間達(dá)到了整體的穩(wěn)定。鋼板被鎖定以后，避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫，保護(hù)了鋼板下骨膜的血供，維持了骨折愈合所需要的生物力學(xué)環(huán)境。 由于鎖定板的鎖定作用，鋼板不依賴外側(cè)骨皮質(zhì)完整性而得到穩(wěn)定，也不對(duì)外側(cè)骨皮質(zhì)產(chǎn)生加壓作用，所以它的骨皮質(zhì)的破壞作用小。LISS接骨板是多枚釘子的固定，可以較好地防止骨折端成角并增加螺絲釘?shù)目拱文芰?。用于股骨粗隆間骨質(zhì)疏松骨折，所以LISS鋼板是有一定的優(yōu)勢(shì)的。 我們?cè)僦v講后邊的。髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，主要咱們現(xiàn)在用的是短髓內(nèi)釘系統(tǒng)，這個(gè)短髓內(nèi)釘系統(tǒng)有什么特點(diǎn)？它屬于髓內(nèi)固定是一種中心受力，避免了偏心受力的缺點(diǎn)，減少和避免了釘板系統(tǒng)偏心固定時(shí)候的多種并發(fā)癥。股骨近端的髓內(nèi)固定已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療。短髓內(nèi)系統(tǒng)它的操作大同小異，但從力學(xué)穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度等方面考慮，還是以PFN-A和亞洲釘較為流行。 PFN-A是在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的，是AO公司的一款產(chǎn)品。它的設(shè)計(jì)特點(diǎn)我就說(shuō)幾個(gè)，一個(gè)主釘?shù)奈捕嗽O(shè)計(jì)為屈曲減壓的一種凹槽，避免了，尤其主釘尾端與骨皮質(zhì)接觸時(shí)候的應(yīng)力的集中。尾端與遠(yuǎn)端的鎖定的距離也比較長(zhǎng)，就是減少了由于它接觸而造成的這個(gè)再骨折。那PFN-A的螺旋刀片的設(shè)計(jì)也是它的一個(gè)特點(diǎn)，它是以打入，也就是說(shuō)錘入的方式打入，可以較好地將骨質(zhì)疏松骨折患者的頭頸內(nèi)的骨質(zhì)進(jìn)行填壓。 這種的填壓就減少了骨的移出量。另外PFN-A固定形式不僅能夠使它獲得比較好的錨合力，而且具有良好的防旋轉(zhuǎn)功能，在固定骨質(zhì)疏松性骨折方面是有它的優(yōu)勢(shì)的。 再講講亞洲釘。亞洲釘是對(duì)股骨近端骨折，也是針對(duì)股骨近端骨折而設(shè)計(jì)的一款產(chǎn)品，它是由Simth-Nephew公司，就是施樂(lè)惠公司提供的。它的遠(yuǎn)端提供了動(dòng)/靜2種固定模式，但是我建議你還是使用靜力模式固定，如果實(shí)在需要固定的時(shí)候，可以使用動(dòng)力模式，因?yàn)樵谒亩叹嚯x之內(nèi)，如果是動(dòng)力、靜力都使用的話，有可能造成，在螺絲釘擰入的過(guò)程中就造成骨折。因?yàn)樵蹅兇蠹覄e忘了老年骨質(zhì)疏松骨折它是一種脆性骨折。換句話說(shuō)，這個(gè)老年骨骼就是一種脆性骨，他們?cè)跀Q入螺絲釘?shù)臅r(shí)候完全有可能脹裂，我們已經(jīng)吃過(guò)不少虧了?；瑒?dòng)套銅的應(yīng)用也是亞洲釘?shù)囊粋€(gè)特點(diǎn)，它保留了DHS內(nèi)固定的滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)，并且使拉力釘?shù)牧W(xué)傳導(dǎo)出現(xiàn)了這個(gè)遞減分散的一個(gè)趨勢(shì)。 套銅與主釘?shù)逆i定避免了主釘?shù)臄[動(dòng)，這也是它的一個(gè)設(shè)計(jì)特點(diǎn)。并可在手術(shù)中完成對(duì)骨折端的適當(dāng)加壓，但是這種加壓我也提醒一下，你在進(jìn)行頭頸釘鎖定的時(shí)候，就是打入頭頸釘?shù)臅r(shí)候，越過(guò)骨折線，還沒(méi)有完全到位的時(shí)候，希望你把牽引放開(kāi)，活動(dòng)活動(dòng)他的下肢，也就是抖抖他的膝關(guān)節(jié)，讓它有一個(gè)自然滑動(dòng)過(guò)程，然后再進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅?。我們有一些病人，早期的病人沒(méi)有放開(kāi)他，后等到我們要進(jìn)行加壓的時(shí)候才放開(kāi)，可是病人是骨質(zhì)疏松骨，這邊加壓，主釘往后退，再加壓它主釘還往后退，所以就固定是極為不可靠，回來(lái)你還得打個(gè)皮牽引，很被動(dòng)。滑動(dòng)套筒的滑動(dòng)及防旋設(shè)計(jì)不僅使術(shù)后的骨折端有滑動(dòng)加壓作用，而且具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力。對(duì)固定股骨近端骨折也體現(xiàn)了這個(gè)良好的固定效應(yīng)。 小結(jié)。對(duì)于穩(wěn)定的或相對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，選用釘板系統(tǒng)，比如說(shuō)DHS，或髓內(nèi)系統(tǒng)，比如說(shuō)亞洲釘IMHS，IMHS固定，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染、內(nèi)固定失效以及療效等方面沒(méi)有顯著性的差異。對(duì)于不穩(wěn)定型的骨折、粗隆下骨折以及老年骨質(zhì)疏松性骨折，我們建議還是選用創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、力學(xué)穩(wěn)定性更好的髓內(nèi)釘固定，等等。這種操作簡(jiǎn)單是要有一定的學(xué)習(xí)傾向來(lái)進(jìn)行培養(yǎng)的。 無(wú)論選用何種內(nèi)固定形式，除了骨折的程度、固定物的穩(wěn)定性、患者身體條件等因素以外，還應(yīng)該結(jié)合考慮你操作者對(duì)固定物的熟悉程度、醫(yī)療單位的設(shè)備條件等等進(jìn)行擇優(yōu)選擇，沒(méi)有一個(gè)死的公式。 咱們看看片子。這個(gè)是在牽引過(guò)程中CB，牽引的體位，以及當(dāng)時(shí)我們應(yīng)該，就是說(shuō)有可能出現(xiàn)的這個(gè)消毒范圍等等的一系列在這兒顯示。在術(shù)中，頸端的傷口，遠(yuǎn)端打鎖定，這一款不是亞洲釘。 咱們?cè)倏纯葱g(shù)中的片子，骨折的原始片。這明顯看得見(jiàn)，張力骨小梁基本上沒(méi)有了，壓力骨小梁減少，有斷裂現(xiàn)象、有吸收現(xiàn)象，所以骨質(zhì)疏松骨折。術(shù)中CB牽引下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完了以后，你看這復(fù)位基本達(dá)到它的一定的位置，復(fù)位還稍微欠一點(diǎn)。術(shù)中進(jìn)入，從大粗隆間進(jìn)入，因?yàn)樵谶@這個(gè)地方，現(xiàn)在的設(shè)計(jì)都有帶一定的外翻角度。這是打?qū)п?，術(shù)中的輔助CB看它的導(dǎo)針。這個(gè)是，用的是亞洲釘，亞洲釘。這個(gè)亞洲釘應(yīng)該釘在中下1/3，我更愿意釘在下1/3。離開(kāi)這個(gè)關(guān)節(jié)軟骨的話應(yīng)該不少于0.5公分，也就是0.5公分左右。你要保證它的間點(diǎn)距合適，所以這個(gè)的話看到還是不錯(cuò)的，總體。但是復(fù)位欠一點(diǎn)，這個(gè)因?yàn)槟挲g大，這個(gè)對(duì)他的功能并沒(méi)有影響，不要強(qiáng)求。 這又是另外一個(gè)病例，這也看得見(jiàn)，這個(gè)張力骨小梁還相對(duì)要多一些，壓力骨小梁，相對(duì)前面那個(gè)病人多一些，張力骨小梁也能看得見(jiàn)，所以這個(gè)大概在4級(jí)左右。這是牽引復(fù)位，這個(gè)復(fù)位還是不錯(cuò)的。這是打到他的一個(gè)導(dǎo)針，你看這是雙導(dǎo)針，就是以前的 ？？？？？ 。就是這種固定方式，這是遠(yuǎn)端的鎖釘。 前面講到內(nèi)固定系統(tǒng)，就包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)。有些病人他做不了手術(shù)，做不了內(nèi)固定，甚至于符合微創(chuàng)要求的這種髓內(nèi)定也做不了，咱們還有一個(gè)辦法，就是外固定架固定。外固定架固定是介于手術(shù)與非手術(shù)之間的一種固定形式，這種外固定架固定我們現(xiàn)在用的越來(lái)越少了，只用在一些真正的是沒(méi)有辦法做內(nèi)固定手術(shù)的病人的話，也愿意手術(shù)，甚至相對(duì)條件比較差一點(diǎn)。在術(shù)中可以進(jìn)行，如果是麻醉?xiàng)l件不行的話可以不進(jìn)行復(fù)位，如果麻醉?xiàng)l件可以的話再適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行復(fù)位，股骨的外側(cè)加上一個(gè)外固定架，這個(gè)方法是比較簡(jiǎn)單的。它的，外固定架有外固定架的缺點(diǎn)，它主要是針道感染等等一些問(wèn)題，當(dāng)然還有影響膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的一些活動(dòng)。但是對(duì)于病人，長(zhǎng)期臥床的病人做外固定架也是解脫他長(zhǎng)期臥床的一個(gè)良好的辦法。這里舉一個(gè)例子。這是比較早之前的事了，在現(xiàn)在這個(gè)病人我應(yīng)該有能力給他做內(nèi)固定，在那段時(shí)間是做不了，就是麻醉也不行。這個(gè)內(nèi)固定，就是這個(gè)產(chǎn)品、還有技術(shù)，方方面面可能都還有些欠缺，現(xiàn)在沒(méi)問(wèn)題。但是這個(gè)例子的話，當(dāng)時(shí)是一個(gè)93、94歲的一個(gè)老人家，骨折以后，在九幾年，九二、九三、九四這幾年。在北京的大醫(yī)院都看過(guò)了，好幾家，看完了以后都讓他回家養(yǎng)著去了，那個(gè)時(shí)候都是保守治療為主。我當(dāng)時(shí)并沒(méi)有在這個(gè)宣武醫(yī)院本部。舉個(gè)例子。這個(gè)老人家的話，在北京的幾家大醫(yī)院就看完了以后，到我們醫(yī)院也來(lái)了，這個(gè)觀點(diǎn)都是一致的，就讓他回家保守治療。病人的話認(rèn)識(shí)我們一個(gè)大夫，就找到我們，找到我們的話，我當(dāng)時(shí)不在宣武醫(yī)院本部呆著，在其他的一家醫(yī)院幫著他們弄骨科。所以那個(gè)時(shí)候我就給他收到那兒去了，收到那兒，我當(dāng)時(shí)一看病人條件比較糟。他是還沒(méi)有，褥瘡還比較小，還沒(méi)有到那種是，或者是病人救不過(guò)來(lái)的那種感覺(jué)，就是非常危重那種感覺(jué)沒(méi)有。還有低蛋白血癥、腹水等等一系列的問(wèn)題。來(lái)了這個(gè)醫(yī)院，那可能是我自己說(shuō)了算吧，那就又是這個(gè)有一些一定的關(guān)系過(guò)來(lái)的，就跟他也都是，我們本院的大夫跟他把情況說(shuō)清楚。說(shuō)如果是不做手術(shù)，這種情況他又起不來(lái)，一起來(lái)就疼，翻身也沒(méi)法翻，這個(gè)褥瘡是會(huì)越來(lái)越大的，這個(gè)時(shí)候還沒(méi)有明顯的褥瘡，只是骶尾部紅，趕緊手術(shù)還可能能夠?qū)λ麃?lái)說(shuō)是一個(gè)幫助。在這種狀況下，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有復(fù)位，也沒(méi)有做牽引，什么也沒(méi)有。他移的位，骨折也是比較明顯的移位。在手術(shù)室的話，麻醉科就稍微給了一點(diǎn)像類(lèi)似于安定鎮(zhèn)痛這一類(lèi)的。我們有一個(gè)大夫是扶著、牽引著他的這個(gè)腿，輕輕的扶著，稍微外發(fā)一點(diǎn)，適當(dāng)改變他的這個(gè)內(nèi)收狀態(tài)、這個(gè)外旋狀態(tài)以后，就在這種位置上用外固定架上給打上了，是用麻醉，局部麻醉方法做的。打完了以后就回來(lái)，回來(lái)了以后就趕緊讓他坐起、翻身等等的一系列的東西都幫他做。后來(lái)這個(gè)病人好了，腹水也沒(méi)有了，褥瘡也沒(méi)出來(lái)，肺部感染也控制住了。最后據(jù)說(shuō)，雖然是有點(diǎn)那個(gè)走路不方便，但是扶著助步器等還仍然行走，最后又活了四五年，而且還去打麻將。所以我從這個(gè)病人來(lái)感覺(jué)，有些病人咱們用一些外固定治療，還是有它的一定的適應(yīng)證和適應(yīng)范圍的。 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