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骨質(zhì)疏松骨折治療專家共識-3經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

北京友誼醫(yī)院骨科唐海

一、骨質(zhì)疏松性骨折總論

（一） 骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)和治療難點(diǎn)

1．骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；

2．骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；

3．內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；

4．骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；

5．同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；

6．多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性；

7．致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。

（二）骨折制動患者骨丟失嚴(yán)重

急性制動后，患者每周骨丟失量約占骨總量的1%，相當(dāng)于在正常情況下一個人一年的生理性骨丟失量。骨的骨鈣吸收負(fù)平衡，以每天150 — 20mg的速度丟失骨鈣，骨鈣吸收率短期之內(nèi)迅速升高，并伴有骨形成受到持續(xù)的抑制，導(dǎo)致進(jìn)一步骨丟失。

（三）骨質(zhì)疏松使骨折處的骨密度明顯下降

數(shù)據(jù)顯示，隨著骨折時(shí)間延長、臥床時(shí)間增加，骨折處骨密度呈現(xiàn)明顯的骨量丟失狀態(tài)。

（四） 骨質(zhì)疏松性骨折愈合時(shí)間

（五） 盡管目前的文獻(xiàn)報(bào)道沒有說明骨質(zhì)疏松能夠?qū)е鹿钦鄄挥?，但是，大量的文獻(xiàn)報(bào)道說明骨質(zhì)疏松性骨折愈合時(shí)間要比非骨質(zhì)疏松性骨折愈合時(shí)間明顯的延長，下列這組數(shù)據(jù)和圖非常清晰地顯示，在骨折過程中纖維骨痂、軟骨骨痂以及骨性骨痂的愈合過程中，正常人大約需要2 — 4個月的時(shí)間，而對于一個骨質(zhì)疏松性骨折的患者，纖維骨痂、軟骨骨痂，直到骨性骨痂的時(shí)間明顯延長。具體延長時(shí)間根據(jù)骨密度的不同而不同。

（六） 骨折后未進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療

若骨折后未進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，再骨折的發(fā)生率非常高。下列一組數(shù)據(jù)顯示肱骨、脊柱和髖部若未進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折治療，再骨折的發(fā)生率呈不同程度的增加。尤其是髖部骨折的發(fā)生率有明顯增加的趨勢。臨床觀察，390名年齡在50-91歲的曾發(fā)生過骨折的中老年婦女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髖骨骨折132人，骨折后未經(jīng)正規(guī)骨質(zhì)疏松治療。

（七） 治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則

除了手術(shù)中常見的復(fù)位、固定、功能鍛煉外，由于這類骨折主要是由骨質(zhì)疏松造成，因此抗骨質(zhì)疏松的治療是必須的，此原則所有的骨科醫(yī)生都應(yīng)記住。中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組在2年前制定的關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折診療指南中提出，治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則是在現(xiàn)有治療骨折的基本原則的基礎(chǔ)上加上抗骨質(zhì)疏松治療，即復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療，四者的有機(jī)結(jié)合為理想的治療。

（八） 藥物治療的目的

1. 抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量

2. 提高骨強(qiáng)度

3. 減輕疼痛癥狀

4. 減少再骨折的發(fā)生率

5. 在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥

二、骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折

（一） 骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率與常見部位

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率主要常見部位，為腕部、髖部，以及脊柱，尤其是脊柱壓縮性骨折占整個骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率的70%左右，因此要特別受到骨科醫(yī)生的重視。

脊柱壓縮性骨折的發(fā)生率非常高，在過去由于骨科醫(yī)生只重視髖部骨折發(fā)生率和治療，而忽略了脊柱壓縮骨折的治療，因此很多問題沒有暴露。隨著人口的老齡化，此問題逐漸暴露，而且日益嚴(yán)重，目前越來越受到骨科醫(yī)生的重視。

（二） 椎體骨折數(shù)與死亡率的關(guān)系

椎體骨折數(shù)與死亡率呈正相關(guān)關(guān)系，隨著椎體骨折數(shù)的增加，病人的死亡率明顯的增加，在國外的一些文獻(xiàn)中都有明確的報(bào)道。

（三）胸腰椎損傷

對于壓縮或爆裂骨折，前中柱損傷會構(gòu)成不穩(wěn)定的骨折，前中柱損傷后，不穩(wěn)定骨折明顯增加。另外，椎體高度丟失。在有些情況下，由于骨塊相互推移，可造成壓迫脊髓或神經(jīng)根的出口，造成神經(jīng)損傷或脊髓損傷。

（四）骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折

1. 特點(diǎn)

2. 后凸的生物力學(xué)

如比薩斜塔一樣，在正常情況下，椎體生物力學(xué)是重力呈一直線，達(dá)到較好的平衡。對于壓縮骨折，由于重心前移，造成力臂前傾，從而影響到臨近椎體出現(xiàn)更多問題。由于重心前移，椎體旋轉(zhuǎn)，造成病人出現(xiàn)不同程度的側(cè)彎或后凸畸形，從而給治療帶來很多問題，若不進(jìn)行徹底的治療，不從結(jié)構(gòu)上進(jìn)行改變，必然會造成臨近椎體進(jìn)一步出現(xiàn)壓縮，從而嚴(yán)重影響、損害病人的生活質(zhì)量。

三、椎體后凸成形術(shù)

椎體后凸成形術(shù)主要是通過力學(xué)的方法來解決椎體壓縮骨折問題，盡可能恢復(fù)椎體的正常的生物力學(xué)特性，從而達(dá)到止痛與改善病人癥狀。由于椎體壓縮性骨折的重心前移，瞬間會產(chǎn)生比較大的扭力，背部肌肉與肌腱為求得脊柱平衡需增加很大負(fù)擔(dān)。由于骨質(zhì)疏松的椎體很難承受大的壓力，從而導(dǎo)致臨近椎體的進(jìn)一步壓縮骨折。

（一）椎體后凸成形術(shù)的治療目標(biāo)

1. 恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性，即復(fù)位；

2. 可消除疼痛，使病人早期活動

因?yàn)榇瞬≈欣夏瓴∪司佣?，若長期臥床，必然會造成更多的問題，從而使一些本不該發(fā)生的問題出現(xiàn)，為骨科醫(yī)生治療帶來更多不便。

（二）多發(fā)椎體壓縮骨折的傳統(tǒng)治療

1. 傳統(tǒng)的姑息性治療如臥床，服止痛藥，帶支具等治療效果慢并且療效不確定，臥床甚至可進(jìn)一步致使骨量丟失、肌肉萎縮，骨折難以愈合而形成惡性循環(huán)。導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量明顯下降，對恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響。

2. 傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，由于骨質(zhì)疏松的病人多為老年人，并發(fā)癥非常多。而且骨質(zhì)松軟內(nèi)固定物錨定困難，出血多，老年患者往往難以耐受，故不能滿足患者的需求。

（三）椎體后凸成形術(shù)

最早是1984年由法國醫(yī)生在做脊柱血管瘤時(shí)實(shí)現(xiàn)的，1998年經(jīng)過美國醫(yī)生的改進(jìn)，在1999年獲得美國FDA批準(zhǔn)，出現(xiàn)了一種新的治療方案，即椎體后凸成形術(shù)。椎體后凸成形術(shù)可迅速止痛，使骨折塌陷部位得到部分復(fù)位，為骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的治療開辟了新的途徑。到目前為止，從1999年美國FDA批準(zhǔn)在全球使用，到目前全球共有大約85萬例治療經(jīng)驗(yàn)，絕大部分都能達(dá)到非常滿意的效果。椎體的壓縮骨折，通過椎體后凸成形術(shù)，即所謂的PKP方法，使椎體得到部分復(fù)位，改善了后凸畸形，從而改善了病人的癥狀。

1. 優(yōu)點(diǎn)

（ 1 ）微創(chuàng)，切口非常小，每個切口約1cm左右，是患者易于耐受的手術(shù)

（ 2 ）手術(shù)時(shí)間短（每一椎體操作 30 — 40 分鐘）

（ 3 ）對于熟練的醫(yī)師，操作每個椎體，暴露在 X 光下的時(shí)間 <1 分鐘

（ 4 ）病人術(shù)后 12 小時(shí)即可下地活動

（ 5 ）壓縮椎體的穩(wěn)定和高度恢復(fù)不需椎間融合

（ 6 ）住院時(shí)間短，大約一周

（ 7 ）骨水泥漏出率低（椎體后凸成形術(shù) ： 8% ，非球囊椎體成形術(shù) ： 20-70% ）

（ 8 ）肺栓塞發(fā)生率低（骨水泥低壓注入）

2. 風(fēng)險(xiǎn)

（ 1 ）穿刺過程中有損傷脊髓和神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)

（ 2 ）骨水泥外漏造成椎管狹窄和脊髓受壓的風(fēng)險(xiǎn)

（ 3 ）骨水泥滲透，經(jīng)過血液進(jìn)入肺栓塞（骨水泥太稀，壓力太大）

（ 4 ）價(jià)格偏貴

（ 5 ）技術(shù)操作需要良好的 C- 臂＼Ｇ - 臂

（ 6 ）術(shù)前 CT 檢查是必需的，了解椎體后緣的完整性

3. 手術(shù)指征

（ 1 ）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，后緣完整

（ 2 ）融骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤

（ 3 ）椎體血管瘤

（ 4 ）創(chuàng)傷性的椎體壓縮性骨折，后緣完整

4. 禁忌征

（ 1 ）不穩(wěn)定椎體壓縮性骨折，后緣不完整

（ 2 ）凝血障礙

（ 3 ）伴有神經(jīng)根癥狀

（ 4 ）完全性的椎體壓縮性骨折（壓縮 90% 以上 )

5. 球囊后凸成形術(shù)治療

（ 1 ）通過較小的工具，球囊放入到骨折的椎體中。

（ 2 ）球囊膨脹，升高了終板，恢復(fù)了椎體高度。

（ 3 ）球囊去膨脹后撤出，在椎體內(nèi)形成一個空腔，再放入一個套管。

（ 4 ）術(shù)者可以選擇在空腔內(nèi)注入特定的材料，形成一個“內(nèi)部鑄件” 。

6. 所用操作工具

（ 1 ）球囊

（ 2 ）配套工具

（ 3 ）注射用骨水泥

目前臨床上常見的是PMIV，即甲基丙烯酸假脂骨水泥，為首選含造影劑的中粘度的骨水泥。

（四） 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（ percutaneous kyphoplasty ， PKP ）是一門具有許多潛在優(yōu)勢的全新技術(shù)，它的發(fā)展使微創(chuàng)技術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折成為可能。同時(shí)因其可明顯改善患者疼痛癥狀、相對小的手術(shù)創(chuàng)傷、較低的并發(fā)癥發(fā)生率而受廣大患者和臨床醫(yī)師的推崇。

1. 術(shù)前器械準(zhǔn)備

（ 1 ）椎體成形工具包

（ 2 ）穿刺針

（ 3 ）壓力泵

（ 4 ）球囊導(dǎo)管

（ 5 ）球囊專用骨水泥

（ 6 ）造影劑

（ 7 ）一次性注射器

（ 8 ） C 臂 X 線透視機(jī)

2. 步驟

（ 1 ）傷椎定位

（ 2 ）經(jīng)皮穿刺

（ 3 ）引導(dǎo)絲導(dǎo)引下放入工作通道

（ 4 ）鉆頭擴(kuò)椎，建立球囊導(dǎo)管通道

（ 5 ）術(shù)中球囊準(zhǔn)備，壓力泵連接三通管抽取造影劑 15-20ml

（ 6 ）放入球囊透視檢查位置

（ 7 ）球囊注入造影劑，擴(kuò)張傷椎

3. 病例

（ 1 ）病人 75歲， L3椎體壓縮骨折 4 周。

（ 2 ）病人為83歲的女性，診斷為骨質(zhì)疏松壓縮骨折，骨折部位T10，12 L2，4，時(shí)間3年，疼痛癥狀不緩解。

4. 椎體擴(kuò)張球囊成形術(shù)并發(fā)癥

（ 1 ）神經(jīng)根壓迫癥（骨水泥向后滲漏）

（ 2 ）脊髓壓迫癥（骨水泥向后滲漏）

（ 3 ）肺動脈栓塞（骨接合劑或脂肪滴造成）

以上并發(fā)癥發(fā)生率很低。

四、椎體壓縮骨折的分類

根據(jù) Heini PF 分類：

(a) 急性 / 亞急性單節(jié)段骨折 ;

(b) 持續(xù)不穩(wěn)定 / 椎體骨折不愈合 ;

(d) 骨質(zhì)疏松性骨折合并椎管狹窄和神經(jīng)損害。

（一）急性 / 亞急性單節(jié)段椎體骨折

雖然大部分單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折 (VBCFs) 可以通過保守治療，即非手術(shù)治療 ( 休息、止痛、支具等 ) 數(shù)天到數(shù)周，疼痛緩解，但仍有大約 1/3 的患者需要入院手術(shù)治療。

患者疼痛十分嚴(yán)重，經(jīng)皮骨水泥固定可以作為治療的選擇，在新鮮的骨折中， 93 % 的患者疼痛可以緩解。

病例 1 ：患者馬某，男， 81 歲，主因“外傷后腰背痛 2 天”入院。術(shù)前行 X 線、 CT 及 MRI ，明確診斷：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（ L1 ）。術(shù)后疼痛明顯緩解， VSA 評分由術(shù)前 8.0 降至 2.0 ，術(shù)后 3 天出院。

病例 2 ：患者張某，男性， 82 歲，摔傷后腰痛 10 余天。術(shù)前行 CT 及 MRI ，做椎體成形術(shù)后，效果也非常好。

（二） 持續(xù)不穩(wěn)定 / 椎體骨折不愈合

患者通常平穩(wěn)時(shí)很少產(chǎn)生疼痛，在體位變換過程中會產(chǎn)生劇痛。椎體塌陷是在體位改變過程中產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛的原因。對于椎體不愈合的患者，骨水泥強(qiáng)化技術(shù)可以產(chǎn)生穩(wěn)定性和緩解疼痛，也可維持體態(tài)并矯正畸形。因此這類病人非常適合進(jìn)行椎體成形術(shù)的治療。

病例3：患者女性，84歲，間斷腰背痛2月，尤以翻身及活動時(shí)疼痛明顯。

病例 4 患者女性， 82 歲，腰背痛 4 年余，加重 1 月。術(shù)后疼痛緩解： VSA 評分由術(shù)前 7.2 降至 1.6 ，術(shù)后 4 天出院。

（三）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴有多發(fā)椎體骨折和進(jìn)行性體改變

患者的臨床表現(xiàn)區(qū)別于第一類患者在于多是彌漫性的背痛，疼痛累及整個背部。病人手術(shù)時(shí)沒有具體疼痛點(diǎn)，疼痛會累及到整個腰部或胸背部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有很多疼痛加劇的情況，大多表明有新發(fā)骨折的出現(xiàn)。

病例 5 ：患者劉某，女性， 62 歲，反復(fù)腰背痛 2 年入院。

病例 6 ：患者馬某，女性， 84 歲，反復(fù)腰背痛 3 月。

病例 7 ：患者毛某，女性， 73 歲。

病例 8 ：患者孫某，男性， 71 歲。

病例 9 ：患者黃某，女性， 67 歲。

（四） 骨質(zhì)疏松性骨折合并椎管狹窄和神經(jīng)損害

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折合并畸形 ( 胸椎后凸 ) 和不穩(wěn)定 ( 腰椎管狹窄 ) 造成神經(jīng)損害。移位的骨折片，可以使椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)壓迫，由于椎體高度降低，神經(jīng)根孔狹窄可以造成神經(jīng)根受壓。

此類患者通常是椎體后凸成形術(shù)的禁忌癥，一般的骨水泥強(qiáng)化不能解決神經(jīng)壓迫，常需要開放手術(shù)，椎管減壓，內(nèi)固定融合，即椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定、融合 + 后凸成形術(shù)兩種方法相結(jié)合。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者也常用 PMMA 強(qiáng)化椎體會顯著提高對螺釘?shù)陌殉至Α?/p>

病例 10 ：患者劉某，女性 76 歲。 T11 、 L5 壓縮骨折， T11 脊髓受壓。 MRI 顯示，脊髓明顯受壓。L5有壓縮骨折。給患者做一個釘棒系統(tǒng)，T11與L5做椎體成形術(shù)，同時(shí)T11進(jìn)行后路的減壓，釘棒固定，即椎弓根螺釘系統(tǒng)+后凸成形術(shù)，會得到非常好的效果。

病例 11 ：患者秦某，女性 70 歲， L4 椎管狹窄， L2 血管瘤。可看到血管瘤較偏后，壓迫脊髓，偏向脊髓，同時(shí)患者還有椎間盤突出的情況。給患者做釘棒系統(tǒng)，同時(shí)做血管瘤治療后，得到非常好的效果。

五、骨水泥強(qiáng)化

（一）骨水泥強(qiáng)化的生物力學(xué)目的

1. 使椎體的強(qiáng)度增加，阻止椎體進(jìn)一步出現(xiàn)壓縮性骨折。

2. 使椎體的鋼度增加，阻止椎體的不穩(wěn)定和導(dǎo)致疼痛的微運(yùn)動產(chǎn)生。

3. 恢復(fù)生理性的負(fù)荷傳導(dǎo)，避免繼發(fā)骨折。

4. 骨質(zhì)疏松的椎體具有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，僅僅恢復(fù)到骨折前的強(qiáng)度似乎不是一個滿意的目標(biāo)，努力恢復(fù)到健康狀態(tài)下的正常椎體的強(qiáng)度才是更合理的目標(biāo)。

（二）骨水泥強(qiáng)化的理想狀態(tài)

1. 骨水泥強(qiáng)化對負(fù)荷傳遞和鄰近錐體骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響還是一個不確定的問題。

2. 有的學(xué)者推測骨水泥的強(qiáng)化可能增加這一風(fēng)險(xiǎn)。他們認(rèn)為被強(qiáng)化的椎體剛度增加，其剛度值大約于鄰近椎體的剛度，因此產(chǎn)生“應(yīng)力集中”效應(yīng)，導(dǎo)致非強(qiáng)化區(qū)的力學(xué)失敗。

3. 但也有學(xué)者推測，通過骨水泥強(qiáng)化技術(shù)降低了脊柱后凸畸形的程度，這事實(shí)上可以減少繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）球囊擴(kuò)張術(shù)

椎體后凸成形術(shù)恢復(fù)脊柱高度的百分比為 54%-92% 。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，損傷時(shí)間越短，椎體高度和脊柱后凸畸形的恢復(fù)越好。但當(dāng)椎體骨折未愈合且疼痛、 MR 或骨掃描陽性時(shí)，發(fā)病 2 年內(nèi)，椎體高度的恢復(fù)與骨折的時(shí)間無相關(guān)性。椎體成形術(shù)和矯正姿勢相比，能夠較好的矯正椎體的畸形。

（四） 強(qiáng)化技術(shù)對鄰近椎體的影響

骨水泥強(qiáng)化后，繼發(fā)骨折多出現(xiàn)在術(shù)后 1-3 個月。且手術(shù)相鄰椎體出現(xiàn)骨折的時(shí)間早于非鄰近椎體。有些研究表明，患者出現(xiàn)的新骨折與骨水泥向椎間盤滲漏有關(guān)系。但有些研究的結(jié)論并不支持這一觀點(diǎn)。

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