骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診療-2骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治-中醫(yī)治療

一、 骨痹的中醫(yī)治療

骨痹的中醫(yī)治療主要包括以下幾個(gè)方面：辨證論治、針灸治療、針刀治療、推拿按摩、熏蒸治療、外敷治療以及中藥離子導(dǎo)入。

（一）辨證論治

1. 分清寒熱、虛實(shí)、病位

在辨證論治方面首先要區(qū)分辨證要點(diǎn)， 分清疾病的寒熱、虛實(shí)以及病位。

（ 1 ）寒熱

從病性角度而言，骨痹的早期多屬實(shí)，有寒熱之分。寒證其疼痛較為固定，程度較為劇烈，伴有肢體惡寒，得熱痛減，舌淡苔白，脈弦緊等伴隨癥狀。熱證則見關(guān)節(jié)紅腫灼熱，可伴有發(fā)熱，汗出，心煩，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)等癥狀。

（ 2 ）虛實(shí)

從病程的長(zhǎng)久而言，病久則病邪深入，多為肝腎不足，氣血虧虛，濕聚為痰，血凝為瘀，痰瘀互結(jié)，腐蝕骨節(jié)，造成關(guān)節(jié)的僵直或畸形。

（ 3 ）病位

從病位而言，或在腰背中軸，或在四肢。病在腰背者，可見于青少年或年老體弱，病機(jī)以腎虛為主；而病在四肢者，多見于青壯年，病機(jī)多以邪實(shí)為主。

2. 治療原則

在病程初期以祛邪為主，病久則以扶正祛邪為主。扶正有補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血。祛邪有祛風(fēng)散寒，利濕清熱或活血化瘀，化痰通絡(luò)。

3. 辨證分型

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組骨痹診療方案及《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》可將骨痹分為：寒濕痹阻、濕熱阻絡(luò)、肝腎虧虛、痰瘀互結(jié) 4 個(gè)證型。

（ 1 ） 寒濕痹阻證

證候：四肢關(guān)節(jié)疼痛，或有腫脹，疼痛部位較為固定，疼痛程度較重可如刀割，伴關(guān)節(jié)屈伸不利，晝輕夜重，畏風(fēng)冷，陰雨天癥狀可加重，同時(shí)有肢體酸脹沉重。其舌可淡紅，苔薄白或白膩，脈象弦緊。其中以關(guān)節(jié)疼痛、肢體酸脹沉重、畏風(fēng)冷、陰雨天癥狀加重作為辨證的要點(diǎn)。

治療方法：以散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)為主。

方藥：選用薏苡仁湯加減。其中薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)具有祛風(fēng)勝濕的作用；川烏、麻黃、桂枝可溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；川牛膝活血通絡(luò)。

加減：如伴有關(guān)節(jié)腫脹或可見大量積液者，可加茯苓、澤瀉、車前增強(qiáng)利水滲濕的作用；如上肢疼痛明顯，可加用細(xì)辛、片姜黃；下肢關(guān)節(jié)疼痛明顯，可加用松節(jié)、鉆地風(fēng)等；如服藥后出現(xiàn)咽干、咽痛等癥狀，可酌情增加滋陰生津制品，如麥冬、生地、玄參等。

中成藥：有盤龍七片、小活絡(luò)丹、尪痹片等。

（ 2 ） 濕熱痹阻證

證候：關(guān)節(jié)以紅腫，灼熱，或伴有積液，或有水腫，關(guān)節(jié)屈伸不利為主。同時(shí)可伴有身熱不揚(yáng)，汗出煩心，口苦粘膩，食欲不振，小便黃赤等。舌紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。其辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口苦粘膩、納呆、苔黃膩。

治法：以清熱除濕，蠲痹通絡(luò)為主。

方藥：可選用四妙丸合宣痹湯加減。方中金銀花、連翹、黃柏、梔子具有清熱解毒的功效；生薏米、土茯苓、防己可清熱除濕；蒼術(shù)健脾燥濕；赤芍、牛膝活血通絡(luò)。

加減：如伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫明顯者，可增加豨薟草、海桐皮增強(qiáng)清熱祛濕通絡(luò)的作用；如有關(guān)節(jié)積液或浮腫明顯者，可加車前草、澤瀉、赤小豆增強(qiáng)利水滲濕的功效；如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛劇烈者，可加炮山甲、全蝎、白花蛇增加通絡(luò)止痛之力。

中成藥：可選用濕熱痹顆粒、四妙丸等。

（ 3 ） 肝腎虧虛證

證候：本證以虛為主，可見腰脊疼痛，上連項(xiàng)背，下達(dá)髖膝，僵硬拘緊，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰艱難。腹股之間，牽動(dòng)則痛，或有骨蒸潮熱，自汗盜汗。舌尖紅，苔白少津，脈多沉細(xì)或細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn)為腰髖疼痛，脊柱僵硬拘緊，腹股之間牽動(dòng)則痛。

治法：以補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)為主。

方藥：可選獨(dú)活寄生湯加減。方中熟地、杜仲、枸杞子、桑寄生具有補(bǔ)益肝腎的功效；獨(dú)活、羌活可祛風(fēng)濕；土鱉蟲、當(dāng)歸、川芎、白芍具有活血化瘀之功效；川芎活血通絡(luò)。

加減：若骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髖灼痛等癥狀明顯者，可加柴胡、丹皮、知母等；同時(shí)將熟地改為生地：若伴有惡寒、肢冷，得熱痛減，可增加桂枝、川椒、熟附子等。

中成藥：可選用仙靈骨葆膠囊或金匱腎氣丸。

（ 4 ）痰瘀互結(jié)證

證候：此證多見于疾病后期，一般以肢體骨節(jié)漫腫、刺痛、沉重，甚則畸形、腫大僵硬為主。肢體屈伸不利，動(dòng)則痛劇，肌膚伴有痰核，其舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)或弦澀。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、動(dòng)則痛劇、難以屈伸、舌質(zhì)紫暗為其辨證要點(diǎn)。

治法：以活血化瘀，化痰通絡(luò)為主。

方藥：選用趁痛散合圣愈湯加減。其中黃芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血；桃仁、紅花、乳香、沒藥、山甲、土鱉蟲具有較強(qiáng)的活血化瘀止痛之效；全蝎祛風(fēng)解痙；白芥子、半夏化痰散結(jié)。

加減：關(guān)節(jié)紅腫疼痛或伴有低熱者，應(yīng)增強(qiáng)清熱解毒之力，加用金銀花、板藍(lán)根、虎杖等；若關(guān)節(jié)疼痛，得熱痛減者，加桂枝、制附片增強(qiáng)溫經(jīng)散寒之力。

中成藥：可以選用益腎蠲痹丸、大活絡(luò)丸、大黃蟄蟲丸等。

4. 注意辨病位用藥

在辨證論治方面一定要注意根據(jù)病位而用藥，如頸椎骨刺壓迫經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致以頸部活動(dòng)不力、酸麻、脹痛、上肢的麻木、肩背疼痛為主者，可選用葛根、桂枝，以祛風(fēng)通絡(luò)，柔筋止痛。若伴有眩暈、頭痛者，可加菊花、天麻，平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)清熱。如腰椎骨刺壓迫三陽經(jīng)出現(xiàn)下肢疼痛劇烈麻木，可加白芍、川牛膝、伸筋草，以柔肝舒筋，緩急止痛。腰痛明顯者，可加用土鱉蟲、川斷，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，活血止痛。雙膝關(guān)節(jié)疼痛不腫者，可加全蝎、玄胡，增強(qiáng)活血止痛的功效。伴有腫脹或積液者，可增加土茯苓、車前草，以清熱利濕，消腫止痛。足跟痛行走困難者可增加兩頭尖、鉆地風(fēng)，以軟堅(jiān)散結(jié)、活血止痛。

（二） 針灸治療

針灸治療主要根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)原理，通過刺激局部或全身的穴位，有效疏通全身或局部的經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)的作用。

如以腰椎關(guān)節(jié)病變?yōu)橹骺蛇x用腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、氣海、委中、昆侖等。腰骶關(guān)節(jié)可選用關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、腰陽關(guān)、委中、昆侖等穴位。髖關(guān)節(jié)疼痛可選用環(huán)跳、居髎、陽陵泉、絕骨等。膝關(guān)節(jié)的疼痛可選用內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里以及阿是穴。在針刺穴位時(shí)得氣后可采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，留針一般到 15-30 分鐘，隔日 1 次， 10 次為 1 療程。

（三）針刀治療

可根據(jù)針刀治療的原理選擇關(guān)節(jié)周圍的痛點(diǎn)及硬結(jié)，松解剝離組織的粘連，恢復(fù)肌腱、韌帶的動(dòng)態(tài)平衡，以疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛。其原理是根據(jù)生物力學(xué)松解高張部位，重建動(dòng)態(tài)平衡的原理。具有刺激穴位，改善血運(yùn)及滑液的分泌的作用。

（四） 推拿按摩

推拿按摩手法可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋緩急、調(diào)理關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)臟腑?，F(xiàn)代研究證實(shí)推拿按摩具有促進(jìn)局部血液循環(huán)，消退關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥反應(yīng)，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓、骨內(nèi)壓，緩解軟骨組織的降解，促進(jìn)損傷軟骨的代謝和修復(fù)的作用。其主要方法為松解法、撥離手法、屈伸牽引法或整理手法等。

（五） 熏蒸治療

中藥熏蒸治療具有擴(kuò)張血管，增強(qiáng)代謝，改善循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，消炎止痛和調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱敷作用于皮膚，可使溫度感受器受到刺激，抑制疼痛反射；深部的透熱，可作用于關(guān)節(jié)、韌帶和骨骼，使肌梭興奮性下降，緩解肌肉的痙攣；同時(shí)使血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，減輕局部的充血，促進(jìn)炎癥吸收，而從而達(dá)到治療作用。通常可選取具有溫經(jīng)散寒除濕，活血化瘀通絡(luò)的藥物，如川烏、草烏、桂枝、桑枝、羌活、獨(dú)活、透骨草、伸筋草、路路通、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、川芎、艾葉等。

（六） 外敷治療

中藥外敷治療是將藥物制成膏或散劑，直接敷貼于患處。利用藥物加熱后的熱能以及藥物本身的作用，其具有雙重的功效，熱能可使皮膚黏膜充血擴(kuò)張，使藥物的有效成分能滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)；所用的中藥具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用。中藥和外敷協(xié)同作用可加速局部的血液和淋巴液的循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用。常用的藥物有麻黃、桂枝、生川烏、生草烏、制乳沒、骨碎補(bǔ)、川斷、羌活、獨(dú)活、牛膝、木瓜、當(dāng)歸、紅花、松香等。

（七） 中藥離子導(dǎo)入法

用離子機(jī)脈沖電位對(duì)穴位刺激，通過直流電使藥物離子透入病變局部，減少組織的滲出，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫，通絡(luò)而鎮(zhèn)痛。常用的藥物有當(dāng)歸、赤芍、威靈仙、仙靈脾、透骨草、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、劉寄奴、延胡索、桂枝、細(xì)辛、蒼術(shù)、紅花、木香、陳醋等。

二、 骨痹的中醫(yī)調(diào)護(hù)

骨痹的中醫(yī)調(diào)護(hù)可分為飲食調(diào)護(hù)、起居調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)三大方面。

（一） 飲食調(diào)護(hù)

1. 《素問 · 五臟生成篇》曰： “ 多食甘，則骨痛而發(fā)落 ” 。從五行相克的角度指出，多食甜食易得骨病，提醒我們不要偏食甜食。骨痹的患者應(yīng)多食含有硫的食物，如蘆筍、雞蛋、大蒜、洋蔥等。因?yàn)楣趋馈④浌呛徒Y(jié)締組織的修補(bǔ)與重建都要以硫?yàn)樵希瑫r(shí)硫也有助于鈣的吸收。多食含組氨酸的食物，如稻米、小麥、黑麥，有利于清除機(jī)體過多的金屬。此外還應(yīng)多食富含胡蘿卜素，黃酮類，維生素 C 、維生素 E 以及新鮮的菠蘿這些食物。

2. 骨痹的患者還應(yīng)重視補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣應(yīng)以食補(bǔ)為基礎(chǔ)，要注意營(yíng)養(yǎng)的平衡，可以多從食奶制品、豆制品、新鮮的蔬菜以及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類為主。同時(shí)要多曬陽光補(bǔ)充維生素 D ，有助于鈣的吸收。如果食療補(bǔ)鈣不能滿足鈣的需求可以每日補(bǔ)充鈣劑。同時(shí)應(yīng)保證每天多吃富含維生素的食物，如亞麻籽、稻米麩、燕麥麩等。應(yīng)禁食含鐵或含鐵的復(fù)合維生素。此外，西紅柿、土豆、茄子、辣椒以及煙草中的生物堿可使關(guān)節(jié)炎的癥狀加重，應(yīng)慎食。

3. 還可以根據(jù)辨證分型的不同，采取不同種類的藥食調(diào)理。如腎陽虧虛型，可用仙靈脾、仙茅、仙鶴草加動(dòng)物腔骨、排骨同食。肝腎陰虛型，可采用枸杞子、熟地黃、何首烏與甲魚同食。脾腎陽虛型，則可以同時(shí) 食用 板栗、牛羊肉、大棗、補(bǔ)骨脂、杜仲、桑寄生等。

（二） 起居調(diào)護(hù)

1. 骨痹患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間讓關(guān)節(jié)固定在同一姿勢(shì)上，如長(zhǎng)時(shí)間的跪坐、盤腿、蹲等；避免長(zhǎng)時(shí)間的站立和行走也十分重要?！端貑?· 宣明五氣篇》曾曰 “ 久立傷骨，久行傷筋。 ”

2. 避免關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如跳舞、爬山、打拳。必要時(shí)可采用拐杖、助行器等減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

3. 骨痹的患者可做一些騎車、散步、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)。

4. 在關(guān)節(jié)腫脹的急性期，應(yīng)注意休息，減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷；腫痛消退后可適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的鍛煉?？蓤?jiān)持每日做膝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

5. 同時(shí)要注意關(guān)節(jié)的保暖，避免在寒冷潮濕環(huán)境對(duì)關(guān)節(jié)的不良刺激。

（三） 情志調(diào)護(hù)

骨痹病史較為長(zhǎng)久，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛較重，容易造成情志異常，表現(xiàn)為抑郁焦慮。這時(shí)患者應(yīng)對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)患者的家屬以及醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者進(jìn)行情志疏導(dǎo)，消除患者疑慮，令其正確認(rèn)識(shí)疾病，幫助其建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

三、 骨痹的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

（一）轉(zhuǎn)歸

1. 風(fēng)寒濕痹證的轉(zhuǎn)化

若風(fēng)寒濕痹證日久，根據(jù)人體內(nèi)外環(huán)境的變化，可以逐漸產(chǎn)生熱象而形成寒熱復(fù)雜的格局，或完全熱化而轉(zhuǎn)為熱痹。

2. 濕熱痹的轉(zhuǎn)歸

因濕熱痹日久可耗傷陰液，尤其對(duì)于久熱或熱重于濕的病例往往可見既有濕熱又有陰虛的現(xiàn)象，治療時(shí)應(yīng)二者兼顧。少數(shù)的患者由于失治誤治可轉(zhuǎn)化為內(nèi)生熱毒或重復(fù)感受熱毒而發(fā)展為熱毒熾盛證。

3. 痹證日可成痿證

《醫(yī)學(xué)入門》言：“痹久亦能痿”?！端貑?· 痹論》則曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”?？芍潜赃w延不愈可發(fā)展為腎痹。因此，痹痿同病是骨痹發(fā)展到后期的最后結(jié)果。

（二） 預(yù)后