腹膜透析病人的護理與管理-4持續(xù)性不臥床腹膜透析操作流程介紹

今天學習的內容，主要有以下幾個方面：腎臟的形體和功能， CKD 的分期，尿毒癥的臨床表現，尿毒癥治療，以及持續(xù)性不臥床性腹膜透析的操作流程。外口的護理，腹膜炎的治療，科學飲食，安全儲備，以及腹膜透析病人是怎樣運動和外出旅游的。

首先，我們來復習一下腎臟的位置。腎臟位于脊柱的兩側，左右各一，外形似蠶豆。腎臟的功能有排泄廢物、調節(jié)水、電解質和酸堿平衡，調節(jié)血壓，產生紅細胞生成素，產生活性維生素 D 以調整鈣與磷的代謝，分解和代謝各種內分泌激素。

慢性腎臟病 CKD 的分期， CKD 共分為五期， CKD 一期和二期有輕度異常，相當于正常的腎功能，臨床表現為泡沫尿和血尿以及血壓升高，建議及早到腎內科就診，并且改善自己的生活方式，可以治愈。到 CKD 三期時出現了中度異常，相當于正常腎功能的 50% ，伴有夜尿增多，常去廁所，血壓升高，貧血，這時候采用飲食療法，必要時使用藥物治療。什么叫飲食療法？飲食療法根據醫(yī)生和營養(yǎng)師的建議，調整飲食中的蛋白質、鹽、磷和液體的攝入量，預防各種感染，有助于減輕和慢性腎衰竭的進展。飲食，藥物療法，藥物療法是定時復診，嚴格遵照遺囑用藥。理想控制血壓及血糖，避免應用腎毒性藥物，如氨基糖甙類藥物。到 CKD 四期時，出現了重度異常，相當于正常腎功能的 10-30% ，這時候患者出現疲勞、伴有浮腫，除了使用藥物治療和飲食治療外，這時候要接觸，接受腎前咨詢教育，必要時行腎臟替代療法治療，及早透析，適時透析，是選擇合適的時機開始透析，而不是因為全身并發(fā)癥出現后，才被迫透析。適時透析，患者的營養(yǎng)狀態(tài)、精神和體力均好于晚期透析者，透析可以使生活質量不受影響，同時減少并發(fā)癥，提高了患者的生活質量，降低了治療費用。那么到 CKD 五期時就出現了腎功能衰竭，這時候小于腎功能衰竭。

慢性腎臟病會影響全身多系統(tǒng)的功能障礙，一般表現為乏力、消瘦、睡眠障礙。消化系統(tǒng)會出現惡氣、嘔吐、厭食及消化不良，心血管系統(tǒng)會出現高血壓、心臟病、心臟擴大及動脈粥樣硬化等加重。還伴有電解質紊亂、出現高血鉀、低血鈣、高血磷，內分泌系統(tǒng)出現甲狀旁腺功能亢進，血糖紊亂，月經紊亂，高血脂。血液系統(tǒng)會出現貧血、出血、白細胞功能障礙，以及出現皮膚搔癢，神經系統(tǒng)會出現注意力不集中，煩燥、昏迷等等。

優(yōu)先因素。選擇哪一種透析方式更好呢？腎臟的替代治療包括腹膜透析、血液透析和腎移植，這三種治療方式各有其優(yōu)勢，在適當的時間可以相互轉化，交替進行的。那么 CKD 早期呢慢性腎功能衰竭的患者，早期轉到腎臟門診治療，到 CKD 后期就需要進行透析前教育，若沒有醫(yī)學禁忌證，這種患者的選擇的情況下，不透作為首選。

腹膜透析是利用自身的腹膜作為半透膜，向腹腔內注入透析液，膜一側毛細血管內的血漿和另一側腹腔內透析液借助濃度梯度和滲透壓梯度進行溶質和水分的轉運，并不斷更換透析液，以達到清除體內毒素，脫去多余水分，糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的，腹膜透析主要是在家中自行進行。

腎移植是通過手術將一個健康的、功能良好的他人腎臟植入到患者的體內，替代原有的腎臟功能。手術之前要進行血型個組織配型等，以便找到一個合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率就越高，手術后需要長期服用免疫抑制劑藥物，才能夠讓你的身體能夠更好地接受腎移植的腎臟。

腹膜透析、血液透析和腎移植，他們有什么優(yōu)點和不足呢？腹膜透析能夠較好地保護殘余功能，貧血程度較輕，居家治療生活更自主。對于心血管系統(tǒng)影響較小，自動化腹膜透析治療，需要每晚操作一次，白天可以自由地生活和學習。腹膜炎的發(fā)生率較少。不足是需要在腹部永久留置一根腹部導管，每天需要 3-4 次換液操作，有發(fā)生腹膜炎的可能性。在家中需要一定的空間來儲存透析用品，進行換液操作。血液透析，治療是由醫(yī)務人員完成，無須自己參與治療，無須在家中儲備治療用品，對居家環(huán)境沒有嚴格的要求，但是它的缺點是必須依賴機器，透析時間、地點固定，需要 2 到 3 周往返醫(yī)院，增加交通費用，每次透析需要進行血管穿刺，對患者有一定的痛苦。當血管條件不好時無法正常進行血液透析，需進行插管治療。有感染乙型肝炎和丙肝，和感染愛滋病等，感染的機率較過。腎移植，無法建立透析通路，接受正常腎臟功能。基本恢復正常生活，飲食限制較少，手術有風險，有發(fā)生術后排斥的反應，術后需要每天服藥，藥物均有副作用。服用免疫抑制藥物，可使身體內對其他疾病的抵抗力降低。

選擇哪種治療方式我們要考慮哪些因素呢？首先我們要考慮殘余的腎功能，什么是殘余腎功能呢？殘余腎功能是指慢性腎衰竭，腎臟還保留部分的腎功能，它對于體內毒素和多余水分的清除，血壓的控制等仍有很大的作用。所以必須重視保護殘余腎功能，目前證實腹膜透析在保護殘余腎功能方面有應該的優(yōu)勢。在選擇時，我們還要考慮他的生存時間，透析早期， 2-3 年內腹膜透析對殘余腎功能的保護是絕對優(yōu)于血液透析的，所以在此期間腹透析患者的生存率是絕對優(yōu)于血液透析的。其次，還要考慮臨床的優(yōu)勢，及患者的生活質量。

我們來復習一下腹膜透析的優(yōu)點，腹膜透析是有利于保護殘腎功能，時間靈活，可自行安排透析時間，學習操作簡單，可在家中自行進行操作治療，不影響學習和工作、旅游，提高了生活的質量。 24 小時持續(xù)性地清除毒素和多余的水分，血液動力學相對穩(wěn)定，減輕了心臟負擔，無需血管通路和穿刺，有利于腎移植，為國家節(jié)省了費用，無須依賴機器。

腹膜透析的原理，腹膜上有許多微小孔洞，像個天然的濾網，代謝廢物由血液中離開并進入到透析液內，代謝廢物從濃度高的透析液中，擴散到濃度低的腹透液內，此過程稱之為彌散。葡萄糖可以吸收出液體，多余的水分會流進透析液中，此過程稱之為滲透。腹透的原理主要是依靠彌散和滲透。

腹膜透析的基本方式有兩種，有連續(xù)性可活動性腹膜透析，也就是大家常說的 CAPD ，主要是白天進行，還有一種叫做全自動腹膜透析機，也就是大家說的 APD ，主要是用于晚上進行治療。

腹膜透析液國內有兩種劑型，高鈣腹膜透析液和低鈣腹膜透析液，此外還有葡聚糖和氨基酸，目前國內尚未使用。葡萄糖的濃度越高，脫水的能力越強，葡萄糖的能力與清除毒素的能力。

腹膜透析患者圍手術期的護理，護士要向患者及家屬介紹有關知識，如腹膜透析的基本原理、手術過程以及物品的準備等等，了解患者和家屬的心理狀況，緩解其焦慮情緒。評估患者及家屬的學習能力，確定主要操作者和學習者。評估家庭知識情況，手術前一日要做好皮膚準備，備皮、準備皮的范圍是肋緣下至恥骨聯(lián)合兩側至腋中線，備皮后要進行淋浴，或皮膚擦洗，保持皮膚清潔。術前半小時要預防性使用抗生素。

術前 6 小時禁食、禁水，但可以加藥物，以保持生命體征的平穩(wěn)。晨起時要給予開塞露灌腸通便，患者進入手術室之前要排空膀胱，以免誤傷膀胱，術后進行腹腔沖洗，觀察透析液，灌入的速度和放出的速度，放出液的顏色、性質和量的多少，與病房的護士交接班，觀察病情的變化，監(jiān)測生命體征，向患者和家屬交代術后的注意事項，書寫腹透病歷，向患者和家屬預約培訓時間。

為了做腹膜透析，首先我們在腹腔內要放入一根 0-7 厘米的直徑的管路，這是一條柔軟的和彎曲的硅膠管子，可永久地保存在腹腔內，管子的一端留在腹腔里，中間的一端埋在皮下，另一端在腹壁的外側。

持續(xù)性不臥床性腹膜透析的操作。

操作過程大概分四個步驟，引流，灌入透析液，每次將廢棄的透析液引流出腹腔，并灌入新的透析液時，稱為一次換液，完成換液以后可以在腹腔內存留 4-6 個小時。

我們在家需要都準備哪些物品呢？準備血壓計、聽診器、體溫計、口罩、帽子、磅秤或者量杯。體溫計、恒溫箱、體重計，輸液架或掛鉤懸掛透析液，肛袋，肛袋是洗澡時我們用來保護導管和出口處。

洗手液、無菌棉簽，無菌紗布或者敷料，以及膠布。 75% 的酒精用來消毒我們操作用的桌面，紫外線燈、鐘表、干凈的淺顏色的盆是用來盛廢棄的透析液用，以便于觀察。剪刀是剪腹液袋專用，腹透記錄本，腹透記錄本可與你的主管護士索取。

進行腹透操作環(huán)境的要求，要求房間干凈、干燥，無風，關閉電風扇及空調，門窗、門和窗不可以產生對流風，光線要充足，光源使用白熾燈，透析房間禁止寵物入內。房間內避免人員來回走動，每天地面、桌椅用含氯的消毒劑擦試，紫外線燈每日消毒兩次，每次 40 分鐘。

下面我們來說明一下紫外線燈的使用說明。紫外線燈使用的有效期為 1000 小時，照射的有效距離是 2 米 ，關閉門窗，開燈離人 7 分鐘后記時，每周用 95% 的酒精擦試燈管一次，防止灰塵，影響照射。

物品準備好后，我們還要對腹透液進行加熱，腹透液加熱最好使用干性加熱，干性加熱最好用恒溫箱，最佳的溫度是 37.2 度，加熱時千萬不要撕開或去除外袋，不能將透析液浸泡在熱水中進行加熱，因為熱水中含有細菌會滲透到透析液內，進入到腹腔里，引起腹膜炎。不要將透析液放入到消毒柜或暖氣片上直接進行加熱，最好不要使用微波爐加熱，透析液受熱不均勻，使其溫度難以控制，溫度過高會導致腹腔內灼傷，或透析液袋燒焦，導致液滲漏。溫度過高還會提高腹膜的通透性，易使腹膜過早地纖維化。

還要準備哪些東西呢？換液首先我們剛才講到了是加熱透析液，還要操作前清潔桌面，用 75% 酒精擦小桌，備齊換液所需要的物品，戴口罩，按七步洗手法洗手，洗手時間要大于 2 分鐘，撕開外袋，取出并檢查透析液及管路。

檢查透析液的包裝，外袋，有無破損及滲漏，撕開透析液的外袋再次檢查生產日期，有效期，濃度及環(huán)路內有無液體滲漏。接口拉環(huán)有無脫落，綠色出口塞是否已經折斷，對光檢查液體是否清亮，有無沉淀物及絮狀物。

連接，取出身上的短管，確保短管處于關閉狀態(tài)，如需要加壓，遵醫(yī)囑從加壓口加到滲透液中，先拉開接口拉環(huán)，再取下短管上的碘伏小帽，速將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相接，連接時注意短管朝下，旋擰雙聯(lián)系統(tǒng)管路與短管完全密合。

引流，用藍夾子夾住入液管度，折斷綠色出口塞，懸掛透析液，將引流袋放在盆里，亮面向上，便于觀察。打開短管旋轉開關，開始引流，同時觀察引流液是否渾濁，引流完畢后關閉短管。

沖洗，打開入液管路的藍夾子，使透析液流入到下面的引流袋內，慢數到 5 秒后，用藍夾子夾閉引流管路，灌液，打開短管旋鈕開關，使透析液灌到腹腔內，灌注結束后，關閉短管，用另一個藍夾子夾閉入液管路。

分離，檢查碘伏小帽的外包裝，檢查是否潮濕，有無破損，生產日期及有效期。撕開碘伏小帽的外包裝，檢查碘伏帽內的海棉內是否膨脹，并浸潤有碘液，將短管口朝下，分離短管與腹透液管路，旋擰碘伏帽與短管完全閉合。

操作完畢后，我們還要檢查透出液是否為淡黃色、透明，稱一稱透出液有多重，然后填進腹透記錄本里。把透出液倒入廁所馬桶里，把袋子扔進垃圾筒內，如果引流和灌入的時間過長，或超濾量明顯的減少，應立即通知腹透中心的護士。

以上我們講的是腹透的操作，下面我們來學習外口的護理。

首先我們來認識一下哪里是出口，哪里是隧道，出口處是指腹透管從腹腔經過腹壁鉆出皮膚的地方，隧道是指腹透管在腹壁經過的通道。我們觀察腹透出口處要看按壓是否有疼痛，觀察出口處有無發(fā)硬，發(fā)紅，顏色的測量，以及有無結痂，外部有無滲液，有無肉芽組織生長。

導管出口處的護理目的，出口處護理主要是防止皮膚和細菌滋生，避免出口處感染，避免腹膜炎的發(fā)生，延長導管的使用壽命，腹膜透析與出口處感染的關系，腹膜炎中有 13% 與皮膚出口出隧道感染有關，皮膚出口處隧道感染是拔出腹透管的常見原因之一。

外出口換藥的方法，不管是操作者或者是患者本人，進行操作都需要佩戴口罩，嚴格洗手，洗手時間大于 2 分鐘，點差出口有無紅、腫、分泌物，按壓隧道有無疼痛，用生理鹽水清潔出口，包括管上、管下、管周圍，以完全清潔為主。以導管出口為圓心，用碘伏由里向外環(huán)形消毒，不可將消毒液滲到出口里，保持外出口的清潔與干燥，用無菌敷掉敷蓋，并固定導管，防止牽拉。術后兩周內，禁止洗澡。兩周后可在肛袋保護下進行淋浴，禁止盆浴，禁止泡溫泉，洗澡后必須進行出口換藥。

早期出口與長期出口的換藥原則，早期出口是指術后小于 6 周，為了確保傷口正常愈合，最好是由專業(yè)護士和醫(yī)生進行換藥。換藥次數不要過于頻繁，一定要保持無菌操作，并且要固定好導管，兩周內不能洗澡。如有滲血和滲液，立即報告醫(yī)生和護士，長期出口處護理是指大于 6 周后的傷口，以預防感染為主，培訓后上崗，甚至家屬或者患者進行操作，每天或隔天換藥一次，必須按照護士教你的標準進行操作。一定要把導管固定好，如果發(fā)現可疑的感染，一定要立即報告醫(yī)生和護士。

導管和出口處日常生活的處理，接觸導管之前，一定要洗手和戴口罩，使用醫(yī)護人員推薦的消毒液和藥物進行換藥，固定導管不抓、撓外出口的皮膚，也不要牽拉、打折和卷曲損傷你的導管，不要在導管周圍使用剪刀，針，以免撕傷導管。不要拿重于 12 公斤重的物品，不抱嬰兒，不盆浴，勤洗澡，更換內衣，保持良好的個人衛(wèi)生，不穿易褪色的衣物，防止導管著色。

不在導管出口處涂爽身粉，禁止手抓導管及出口處，不能盆浴，避免游泳，以免導管滲入水中，褲腰帶不要擠壓導管出口處，最好穿背帶褲，出口及導管禁用酒精消毒。

導管出口處感染都有什么征象呢？導管出口處如果出現發(fā)紅、腫脹、按摩時會疼痛，導管出口處有膿性分泌物，以上四點，如果你懷疑任何一項，都立即與透析中心聯(lián)系。

導管出口處感染常見的原因，不按時換藥，用不干凈的手抓撓導管出口處，換藥方法不正確，換藥不徹底，導管固定不牢固，或過緊，受外力連拉出血結痂后不及時換藥，洗澡后不換藥，都會容易發(fā)生感染。

出口感染的分級，一級為導管周圍發(fā)紅，二級出口周圍發(fā)紅，外加敷料上有少量的滲出物或者結痂，三級出口處有明顯的膿性分泌物，四級出口處形成膿腫，五級隧道感染發(fā)紅，和皮下隧道上方的觸痛。超聲波檢查，可顯示沿隧道形成的分隔液體。

出口感染的處理，到醫(yī)院檢查出口情況，有無分泌物，如僅有發(fā)紅，可加勤換藥，如有分泌物，一定要做培養(yǎng)?？山涷炐杂盟?，等藥敏結果出來后，選擇藥物敏感的抗生素，口服、靜脈或鼻腔給藥多種途徑。在治療時要使用足夠的療程，感染時每日換藥至少 1-2 次，保持外出口的清潔和干燥，覆蓋紗布固定導管，規(guī)范地護理有效地預防感染。

導管出口處感染的后果，導管出口處一旦發(fā)生感染，會導致腹膜炎，最終導致為難治性腹膜炎，要拔出導管，腹膜透析要改成血液透析，如果再難以治愈，會導致死亡。

為了防止外出口的感染，我們會和你一起分析和發(fā)生外出口感染的原因，多次培訓，定期評估外出口的情況，檢查和自我護理的方法，制訂培訓計劃，多次培訓，防止因為外出口感染導致腹膜炎。