腹膜透析病人的護(hù)理與管理-1腹膜透析介紹
腹膜透析介紹北京安貞醫(yī)院 王玉
腹膜透析的定義，腹膜透析是利用腹膜的半透膜特性，向腹腔內(nèi)規(guī)律、定時(shí)注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散、對(duì)流和超濾的原理，以清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充所必需的物質(zhì)。腹膜透析操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，不必全身肝素化，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。 腹膜透析除上述功能之外，還有一個(gè)最大的好處，就是保護(hù)殘余腎功能，它能夠更有利于容量的控制，允許患者較多的飲食和水分的攝入，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。 學(xué)習(xí)腹膜透析，首先要知道腹膜是什么？腹膜是被覆于腹壁和盆腔壁的內(nèi)表面，以及腹、盆腔臟器的表面，它的面積達(dá)到2.2平方米，約與人體表面積相等，是人體面積最大、分布最復(fù)雜的漿膜囊。腹膜分成臟層腹膜、壁層腹膜、腹膜凹陷和腹膜腔。臟層腹膜是指覆蓋于腹腔臟器表面的腹膜，它同臟器的結(jié)締組織機(jī)制直接連接，緊附臟器，難以分離，實(shí)際上就是許多內(nèi)臟氣管的漿膜層。壁層腹膜，指表稱在腹壁內(nèi)面的腹膜，按其所在的位置不同，分別稱為隔腹膜，前后、腹膜壁層和盆腹膜等。所以說，腹膜在許多方面同血管內(nèi)皮是相似的，是具有一種雙向通透性的半透膜，對(duì)液體和微小顆粒有強(qiáng)大的吸收機(jī)能。 大家現(xiàn)在看到的是一個(gè)經(jīng)典的腹膜三孔模型，三孔是指哪三孔呢？超微孔，也叫做跨細(xì)胞孔，小孔和大孔。大家可以看到，它們這些孔在腹膜上所占的比例。腹膜透析時(shí)，超濾量的40%是通過跨細(xì)胞孔進(jìn)行的，跨細(xì)胞超濾主要與腹膜兩側(cè)葡萄糖濃度不同所致滲透壓T度有關(guān)。跨細(xì)胞超濾時(shí)，沒有溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，而這些溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制也不同，大部分小分子物質(zhì)以彌散和對(duì)流風(fēng)時(shí)，通過小孔進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，而分子大的蛋白質(zhì)和其他大分子溶質(zhì)主要在流體靜力的作用下，通過大孔進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。 腹膜透析有三個(gè)基本原理，彌散、對(duì)流、超濾。咱們先看一下彌散功能，影響彌散功能主要有哪些方面呢？有濃度梯度差、分子量、保留時(shí)間及透析液流速。彌散是腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要方式之一，其轉(zhuǎn)運(yùn)速度是受多種因素影響，它與腹膜兩側(cè)的濃度梯度差成正比。濃度越大，則彌散速度越快，與該物質(zhì)的分子量大小也有關(guān)，透出最快的是水，其余依次是尿素、鉀、氯、納、磷、肌酐、尿酸等。在腹膜透析過程中，小分子物質(zhì)兩個(gè)小時(shí)就可以達(dá)到平衡，分子稍大一些的物質(zhì)，例如肌酐，要約8小時(shí)才能達(dá)到平衡，中分子物質(zhì)則透出的速度緩慢，像聚糖8小時(shí)僅能透出45%。 對(duì)流。通過跨膜壓超濾作用形成超濾液時(shí)，水中的部分溶質(zhì)可隨著水一起通過腹膜，即溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)作用。影響溶質(zhì)對(duì)流的主要因素就是腹膜透析的超濾量。 超濾。超濾是腹膜透析清除水分的主要機(jī)制，它包括滲透超濾、靜水壓超濾，還有淋巴回流。滲透超濾，是指腹膜透析液中加入一定滲透性物質(zhì)，以使腹膜透析液在滲透壓高于血液，形成透析液與血液之間的滲透壓差，則水有血液移向透析液中，達(dá)到超濾脫水的目的。水的超濾過程中，部分溶質(zhì)易隨之清除，此乃對(duì)流清除作用。靜水壓超濾，是指增加腹腔內(nèi)的透析液灌注量，或改變體位，均可增加超濾。但腹膜透析與血液透析不同，主要依靠滲透超濾脫水而靜水壓的超濾作用甚小。再一個(gè)，淋巴回流量越多，使得滲透超濾越少。 綜上所述，腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)理，小分子物質(zhì)依靠彌散作用從毛細(xì)血管進(jìn)入腹膜間質(zhì)，再進(jìn)入透析液中。透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進(jìn)入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細(xì)血管移出。毛細(xì)血管中水分的超濾對(duì)毛細(xì)血管中大分子又產(chǎn)生對(duì)流作用，大分子就進(jìn)入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進(jìn)一步超濾，這樣，水和大分子分別進(jìn)入透析液當(dāng)中；葡萄糖不斷進(jìn)入間質(zhì)和毛細(xì)血管使?jié)B透梯度下降，此時(shí)水的超濾開始下降。通過上述過程，毛細(xì)血管內(nèi)的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對(duì)流作用也被排出，從而實(shí)現(xiàn)水和毒素的清除，同時(shí)伴隨著透析液葡萄糖被機(jī)體攝入。 了解了腹膜透析的原理，那么腹膜透析是如何進(jìn)行治療的呢？ 大家看，現(xiàn)在畫面上是擺著四種透析液，PD-2、PD-4、氨基酸和葡聚糖，這都是，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院都是在使用美國(guó)百特公司的透析液，PD-2是普通型，是最早推出的，PD-4是低鈣型透析液，現(xiàn)在也被廣泛使用，但是氨基酸及葡聚糖透析液尚未進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。 做腹膜透析首先第一步要做什么？它需要在腹腔內(nèi)放入一條柔軟的、可彎曲的硅膠管。男同志是放在膀胱直腸窩，女同志是放在子宮直腸窩。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。 腹膜透析有三個(gè)主要的步驟：第一引流，引流是將在腹腔進(jìn)行交換過的透析液引流出來。大家看到畫面上有一個(gè)黃色的袋子，它代表交換過的透析液。引流的時(shí)間，正常情況下不大于20分鐘。 第二注入，交換過的透析液被引流出來后，新鮮的透析液將會(huì)灌入腹腔。新鮮的透析液灌入腹腔的時(shí)間應(yīng)該說不大于10分鐘。所以兩個(gè)最主要的操作，一個(gè)是引流，一個(gè)是灌入，時(shí)間加起來應(yīng)該說不大于半個(gè)小時(shí)。 腹透液灌入腹腔之后，血液即開始與透析液進(jìn)行凈化工作，透析液將留置腹腔內(nèi)4-6小時(shí)，這段時(shí)間內(nèi)患者仍可以進(jìn)行正常的工作與生活。 4至6小時(shí)之后，透析液中的濃度相當(dāng)于血液中的濃度，此時(shí)水分和代謝廢物將則不會(huì)再移動(dòng)，必須將引流出交換后的透析液，并且注入新鮮的透析液，廢物和多余的水分才又會(huì)再度移動(dòng)，此時(shí)進(jìn)入新一輪的交換過程。 大家看，整個(gè)的腹膜透析示意圖，先是引流，引流是將交換過的透析液引流出來，灌入是指灌入新鮮的透析液。完成之后，將雙連管路丟棄，透析液在腹腔停留4 — 6小時(shí)，之后又將會(huì)開始新一輪的交換過程。 大家看一下，這是我們的病人，這是術(shù)后3周后的病人。大家看到，腹腔臍周、臍旁2厘米有一個(gè)切口，這是腹透管從切口處直入腹腔。再看出皮的，管路出皮的這個(gè)地方，這叫做導(dǎo)管出口處。在切口與導(dǎo)管出口處之間，這段管子就叫做隧道。這是幾個(gè)重要的組成部分。大家看到，一直伴隨著病人的就是這一根短管。 在做腹透之前，病人要仔細(xì)的檢查透析液，確保透析液的安全與無菌。 透析液與短管連接。 引流，大家看到地上的小白盆，里邊的液體袋子里面已經(jīng)灌滿了液體，這是患者將腹腔內(nèi)陳舊的液體引流出來，上面的袋子是新鮮的透析液，此時(shí)患者正將新鮮的透析液灌入腹腔。 液體灌入后管路與短管分離，套上碘伏小帽，保護(hù)短管。 將短管收藏。 剛才大家看到的腹透的操作過程都是手工操作，隨著腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步，百特公司第二大家用全自動(dòng)腹膜透析機(jī)已進(jìn)入市場(chǎng)，并且在臨床上已廣泛使用。大家看到，這就是他們的透析機(jī)，大小相當(dāng)于一臺(tái)打印機(jī)。 腹膜透析都有哪些方法呢？有持續(xù)性不臥床腹膜透析（簡(jiǎn)稱CAPD）、日間非臥床腹膜透析（簡(jiǎn)稱DAPD）、間歇性腹膜透析(簡(jiǎn)稱IPD)、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（簡(jiǎn)稱CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（簡(jiǎn)稱NIPD）、潮式腹膜透析（簡(jiǎn)稱TPD）、持續(xù)流動(dòng)式腹膜透析（簡(jiǎn)稱CFPD）。 什么叫做CAPD？這些腹膜透析它又是怎么做的呢？大家可以再跟我看示意圖。這個(gè)示意圖代表的就是CAPD，標(biāo)準(zhǔn)的CAPD，既每天交換4次，每次2升透析液。一般來講，白天交換3次，每次間隔時(shí)間4 — 6小時(shí)，夜間透析液留腹8 — 12小時(shí)，這樣能夠保證患者有充足的休息時(shí)間。 DAPD，DAPD與CAPD不同的是，DAPD將液體交換全部放在白天，夜間是干腹，一般來講臨床上不提倡夜間干腹，這樣亦會(huì)影響病人的毒素清除率，導(dǎo)致透析不充分。大家看一下，再回看一下，它跟CAPD的不同之處。 再往下IPD，IPD是指患者臥床休息，每次向患者腹腔內(nèi)灌入1升透析液，腹腔內(nèi)停留彌散約30 — 60分鐘之后引流出所有的透析液。一個(gè)IPD的透析周期，其中包括入液期、留置彌散期、引流期，約需一個(gè)小時(shí)，每個(gè)透析日透析約8 — 10小時(shí)，一般夜間和透析間歇期腹腔內(nèi)是不保留透析液的。 CCPD，大家看它是不是又跟咱們前邊看到的某一個(gè)圖形非常的像？所以說，從某種情況上說，CCPD是借助全自動(dòng)腹膜透析機(jī)進(jìn)行的編導(dǎo)的CAPD，CCPD患者腹透液白天留置腹腔內(nèi)，可以自由活動(dòng)，直到晚上患者又與腹透機(jī)連接，進(jìn)行3 — 4次的交換過程。雖說二者有極大的相似之處，但仍是有細(xì)微的區(qū)別。這可能大家在真正操作以后，真正接觸病人以后才能夠體察到。 NIPD，通常是使用腹透機(jī)每晚交換8 — 10次，每次灌入2升，每次1小時(shí)，整個(gè)腹透治療過程持續(xù)8 — 12小時(shí)。它更適用于CAPD伴有腹內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)腰背痛、疝氣，腹膜透析管中漏液者，以及腹膜透析高轉(zhuǎn)運(yùn)者，由于透析時(shí)間短，對(duì)中大分子物質(zhì)清除較差。 了解了腹膜透析的治療方式，那么大家就可以想到腹膜透析的處方它都包括哪些？它包括透析方式、透析液的種類、透析劑量、透析液的濃度，還有留腹時(shí)間。 了解了腹膜透析的原理，它的治療方式，大家也可以看到腹膜透析它還是有一些優(yōu)點(diǎn)的，它可以在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行。透析時(shí)間靈活、自由程度高、無需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高。較血透的飲食限制小。操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無須穿刺。費(fèi)用較血液透析低。治療為連續(xù)性，更接近生理過程，心血管系統(tǒng)改變小。更有利于殘存腎功能保護(hù)。對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越。移植后腎功能恢復(fù)的快。 但它還是存在一些缺點(diǎn)，比如每天需要進(jìn)行換液3-4次，在許多邊遠(yuǎn)地區(qū)腹透開展并不發(fā)達(dá)，所以許多醫(yī)院的治療經(jīng)驗(yàn)是有限的。腹腔內(nèi)長(zhǎng)期存有液體，使腹部顯得臃腫。換液過程須絕對(duì)無菌。操作不注意易招致腹腔感染，引起腹膜炎。需要一定空間保護(hù)腹透液等透析用品。 現(xiàn)在知道了這么多腹膜透析的知識(shí)，那它都適用于哪些人群呢？ 應(yīng)該說大部分尿毒癥患者都適合做腹膜透析，當(dāng)然大于65歲的老年人、原有心血管疾病或心血管不穩(wěn)定的病人、糖尿病病人、兒童、反復(fù)造瘺失敗、有明顯出血傾向者。為什么兒童適于做腹膜透析？因?yàn)閮和蠈W(xué)，他不愿意讓人知道他身體有疾病，腹透又能很好的將他這個(gè)疾病隱藏起來，所以說兒童更適用于腹膜透析。 它的禁忌證是什么呢？ 腹膜透析的絕對(duì)禁忌證。有效腹膜面積嚴(yán)重下降，腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失/，腹腔的完整性喪失。腹膜腔條件對(duì)腹膜溶質(zhì)清除是有很大影響，慢性或反復(fù)發(fā)作的腹膜炎，腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化粘連，減少透析面積，影響液體腹腔內(nèi)的流動(dòng)，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)能量較低。嚴(yán)重肺功能不全的者，如患有慢性阻塞性肺氣腫，進(jìn)行腹膜透析灌注透析液，會(huì)使膈肌抬高影響肺通氣，加重病人呼吸困難，而且膈肌抬高，肺組織收押，易并發(fā)肺部感染，如必須做腹膜透析，可以行少量透析液灌注。橫膈，不能修補(bǔ)的腹腔缺損，特別是橫膈缺損，因?yàn)闄M膈有手術(shù)切口，一般在手術(shù)數(shù)日后痊愈，這時(shí)候可以行腹膜透析，但每次進(jìn)入的液體量要少。因?yàn)楦鞣N原因引起的橫膈裂孔者，腹膜透析時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)大量胸水，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能障礙，這個(gè)時(shí)候?qū)⒉灰诉M(jìn)行腹膜透析。 相對(duì)禁忌證，新近腹部手術(shù)、腹腔外科引流管、晚期妊娠、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、多囊腎、蛋白質(zhì)熱量攝入障礙、全身性血管疾患、局限性腹膜炎。腹腔外科引流管，腹部手術(shù)后滯留有引流管，如進(jìn)行腹膜透析，透析液就會(huì)被引流出腹腔。腹膜的切口愈合需三天以上，所以腹部新近的手術(shù)需在術(shù)后三天以上才能夠進(jìn)行腹膜透析。晚期妊娠，腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者，它們會(huì)使腹腔的容量明顯縮小，透析效果不好，但多數(shù)多囊腎的病人仍可以進(jìn)行腹膜透析。像在美國(guó)接受CAPD治療的病人，約有10%為多囊腎患者。長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足的患者，是因?yàn)楦鼓ね肝雒刻鞆耐肝鲆褐衼G失蛋白質(zhì)5 — 15g，腹膜延時(shí)可成被增加，所以腹膜透析患者易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，影響病人的長(zhǎng)期生存。到目前為止，上無有效的辦法預(yù)防腹膜透析蛋白質(zhì)丟失的有效方法。長(zhǎng)期低蛋白飲食或熱量攝入不足，或慢性消化道疾病伴有明顯影像不良者，不適宜選擇腹膜透析。多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、硬皮病等，由于彌散性的血管病變導(dǎo)致的腹膜透析效能下降，但是這些患者在開始透析前，腹膜血管病變，腹膜血管病變程度難以檢測(cè)，腹膜透析效果不滿意者，若懷疑是嚴(yán)重的血管病變可考慮改做血液透析。腹腔有局限性炎癥，如闌尾周圍膿腫，胃腸穿孔所致的炎性腹膜炎等，不易行腹膜透析治療。因此此時(shí)給予腹膜透析會(huì)導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，如必須進(jìn)行腹膜透析者應(yīng)先控制炎癥，再進(jìn)行腹膜透析治療。 除上述禁忌證，腹膜透析還有一些特殊的問題，像肥胖/超大體重，因?yàn)檫^度肥胖的病人，皮下脂肪組織過厚，使置管術(shù)難以進(jìn)行。而且此類病人進(jìn)行腹膜透析發(fā)生漏液的現(xiàn)象較多，長(zhǎng)期腹膜透析葡萄糖吸收會(huì)增加，會(huì)使肥胖加重，因此不適宜做腹膜透析。對(duì)于疝氣和盆腔脫垂的患者，因透析液灌入腹腔，可增加腹內(nèi)壓，使腹部疝病情加重，故腹部疝患者需進(jìn)行腹膜透析治療，需行腹部疝修補(bǔ)術(shù)后方可進(jìn)行。 前面講了腹膜透析的原理和腹膜透析如何治療，它的適應(yīng)癥和禁忌證。 患者做已經(jīng)做了腹膜透析治療。 準(zhǔn)備回家，那么這么一個(gè)自我管理的過程，患者如何知道，如何去做呢？那么首先要求我們的腹膜透析護(hù)士對(duì)新置管的患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化的宣教培訓(xùn)。第一，置管前宣教，要告訴患者為什么要進(jìn)行透析、什么時(shí)候開始透析、透析方式的選擇你選擇哪一種，像血透、腹透還是腎移植。這時(shí)候需要腹膜透析具有非常良好的專業(yè)知識(shí)，她能夠把血透、腹透、腎移植優(yōu)缺點(diǎn)都向病人講解清楚，以便于患者的選擇。 置管后宣教：置管后要求腹膜透析護(hù)士要給患者講腎臟的功能、尿毒癥及其后果、腹膜透析是如何替代腎臟的功能、是如何進(jìn)行透析工作的、腹膜透析的具體操作步驟及要點(diǎn)、培養(yǎng)患者的無菌概念、腹透導(dǎo)管的護(hù)理、及如何檢測(cè)和保持液體平衡、腹透患者的飲食指導(dǎo)、及如何創(chuàng)造條件居家透析、意外事件如何處理、居家的運(yùn)動(dòng)方式方法、記錄本的使用及記錄的重要性。第三，就是隨訪期的宣教。此時(shí)患者應(yīng)已在家，居家開始腹膜透析，隨訪是對(duì)病人進(jìn)行一個(gè)。隨訪期的宣教，是看患者是不是能夠依從于你，能夠進(jìn)行一個(gè)無菌的操作，及液體的平衡，及記錄本的使用。如果在隨訪中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)組織患者回醫(yī)院進(jìn)行再培訓(xùn)，然后組織患者進(jìn)行健康宣教，進(jìn)行交流腹膜透析經(jīng)驗(yàn)，提高生活質(zhì)量。 患者回家都需要做哪些準(zhǔn)備呢？第一房間，房間要求陽(yáng)光充足、通風(fēng)、干凈、干燥，不養(yǎng)寵物。保證每天開窗通風(fēng)2 — 3次，每次30分鐘。操作時(shí)要關(guān)窗、關(guān)門、關(guān)空調(diào)、關(guān)電風(fēng)扇，不要讓其他人在周圍來回走動(dòng)；避免空氣對(duì)流產(chǎn)生細(xì)菌流動(dòng)。消毒的要求，是每日紫外線消毒房間1小時(shí)；并且使用含氯消毒液擦拭房間內(nèi)物體表面及腹透所用剪刀、藍(lán)夾子、小盆。 這是環(huán)境的要求。用具都準(zhǔn)備什么，先要準(zhǔn)備一個(gè)二屜桌，它存放腹透及換藥所需的物品，像碘伏冒、藍(lán)夾子、剪子、紗布、棉簽、消毒用品等、還有一把靠背椅、一個(gè)輸液架、一個(gè)加溫箱、一臺(tái)紫外線消毒燈。專用枰，是用來稱量食物，保證飲食。體重稱，用來每日稱量體重。血壓計(jì)，用來每日測(cè)量血壓。血糖儀，糖尿病人用來測(cè)量血糖。 物品準(zhǔn)備還需要哪些呢？量杯：用來測(cè)量透出液量，以便在透析記錄本上記錄。底部有圖案的盆（應(yīng)紅色除外，以淺色為主）：透析時(shí)用來盛放透析液袋，以便于隨時(shí)觀察透出液的顏色、性質(zhì)、量。藍(lán)夾子兩個(gè)、碘伏帽一個(gè)，這是透析時(shí)必需用到的。剪刀兩把：一把清潔的，在透析過程中剪短管保護(hù)膜，一把用于透析結(jié)束后剪開引流液袋。再一個(gè)腹膜透析記錄本，記錄每次透析結(jié)果，腹膜透析記錄本不單記錄超濾量，他還要求患者將每日的血壓、體重、尿量及測(cè)量的血糖都記錄在記錄本上，出現(xiàn)的問題也記錄在記錄本上，便于復(fù)診時(shí)告訴大夫。 腹膜透析操作時(shí)，有幾個(gè)非常重要的事情是要讓病人反復(fù)的印在腦子里的，它是七步洗手法洗手，操作前一定要認(rèn)真洗手，因?yàn)槭质墙佑|。腹膜透析操作時(shí)的注意事項(xiàng)，第一步，七步洗手法洗手，這是非常追求的。第三步，戴口罩、帽子。第三步，建立無菌觀念，遵循正確的操作步驟，減少腹膜炎的發(fā)生。換液時(shí)注意力要集中，不要與他人閑談，不要接手機(jī)及固機(jī)電話。 希望大家記住，在做腹膜透析操作時(shí)，要告訴病人以下部位是要保持無菌狀態(tài)的。第一，雙連系統(tǒng)的接頭；第二，連接短管的接頭；第三，碘伏小冒的內(nèi)部。如果不小心碰到了這些部位，則必須要丟棄已打開的透析液，使用一個(gè)新的碘伏帽消毒短管接頭30分鐘后再重新開始透析。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
|
提交后請(qǐng)?jiān)凇皶?huì)員中心-我的表單”查詢反饋結(jié)果！ 繼培網(wǎng)：www.jipei.cc 統(tǒng)一客服：023-89119533 | |
* | |
* | |
* | |
* | |
* | |
提交
|
重慶英沐教育科技有限公司 ?www.jipei.cc ?2017-2024 繼培網(wǎng)版權(quán)所有
