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婦科腫瘤的規(guī)范化診療-4子宮內(nèi)膜癌的診斷與腹腔鏡治療

子宮內(nèi)膜癌的診斷與腹腔鏡治療

北京協(xié)和醫(yī)院向陽

一、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病趨勢

（一）全球范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病情況

子宮內(nèi)膜癌是一類常見的婦科惡性腫瘤。 2005 年的報道顯示，全球范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌占女性惡性腫瘤總數(shù)的 7% ，占婦科惡性腫瘤 20 ～ 30% ；每年新發(fā)病例占女性惡性腫瘤的 3.9% ，每年死亡病例占女性惡性腫瘤的 1.7% 。美國 2010 年的一份報道則顯示子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率居美國婦科惡性腫瘤第一位， 2010 年子宮體癌新發(fā)病例 43470 例，占女性惡性腫瘤 6% ；新增死亡病例 7950 例，占女性惡性腫瘤 3% 。

（二）我國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病情況

在我國，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率居女性生殖道腫瘤第二位，僅次于宮頸癌，但是在一些發(fā)達的城市，如北京、上海，它的發(fā)生率已經(jīng)超過了宮頸癌，而居女性婦科惡性腫瘤的首位。

近年來，我國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，成為嚴重威脅女性健康的生殖道惡性腫瘤。究其原因，可能與我們生活習慣的改變、生活習慣飲食結(jié)構(gòu)的西方化、肥胖人群的增加、平均壽命的延長以及圍絕經(jīng)期或者絕經(jīng)以后非正規(guī)激素替代治療的應用等因素有關(guān)。

雖然發(fā)展中國家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率低于發(fā)達國家，但其死亡率顯著高于發(fā)達國家。 2009 年的統(tǒng)計資料顯示，發(fā)達國家的病死率為 21% ， 5 年生存率為 82% ；而發(fā)展中國家的病死率為 34% ， 5 年生存率為 67% 。這說明在發(fā)展中國家對于子宮內(nèi)膜癌的早診、早治、規(guī)范地處理還有待進一步地提高。如果這種病人能夠盡早地治療盡早地處理，她的生存率就會得到明顯地提高。

二、子宮內(nèi)膜癌的診斷、分型和分期

（一）診斷

90% 的患者早期癥狀為不規(guī)則陰道出血，能早期發(fā)現(xiàn)早期就診。其中 75% 的患者發(fā)現(xiàn)時為早期（ FIGO I-II ），早期明確診斷的患者， 5 年生存率可達 65% ～ 92% 。子宮內(nèi)膜癌診斷的方式主要有：

1. 影像學檢查。包括超聲檢查和 MRI 術(shù)前評估子宮肌層浸潤深度。

2. 子宮內(nèi)膜活檢。

3. 分段診刮。

4. 宮腔鏡檢查。

5. 血 CA125 檢測。

（二）分型

子宮內(nèi)膜癌可分為 I 型即雌激素依賴型和Ⅱ型即非激素依賴型兩大型。

1. I 型：雌激素依賴型。臨床上 80% 以上的內(nèi)膜癌都是屬于 I 型。多見于絕經(jīng)期 / 圍絕經(jīng)期婦女，一般合并肥胖、高血糖、高血脂癥等代謝疾病，多伴子宮內(nèi)膜不典型增生。 G1/G2 ，分期早，進展慢。常見類型為子宮內(nèi)膜腺癌，對孕激素治療有反應。

2. Ⅱ型：非激素依賴型。臨床上相對比較少見，包括一些特殊類型的比如內(nèi)膜漿乳癌、內(nèi)膜透明細胞癌等類型。Ⅱ型多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，跟雌激素幾乎是沒有關(guān)系，患者的預后要明顯的差于 I 型。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌對雌激素治療無反應。

（三）分期

2009 版的 FIGO 子宮內(nèi)膜分期。由表中可見，子宮內(nèi)膜癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ四期。

1 、Ⅰ期指腫瘤局限于宮體。無浸潤或 <50% 肌層浸潤為Ⅰ A ，≥ 50% 肌層浸潤為Ⅰ B 。

2 、Ⅱ期指腫瘤累計宮頸間質(zhì)，但是未播散到子宮外。

3 、Ⅲ期指腫瘤局限性和 / 或區(qū)域性擴散。侵及子宮漿膜和 / 或附件為Ⅲ A ，陰道和 / 或?qū)m

旁受累為Ⅲ B ，轉(zhuǎn)移到盆腔和 / 或腹主動脈旁淋巴結(jié)為Ⅲ C 。而Ⅲ C 又分為Ⅲ C1 和Ⅲ C2 ，盆腔淋巴結(jié)陽性為Ⅲ C1 ，腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，無論盆腔淋巴結(jié)是否陽性均為Ⅲ C2 。

4 、Ⅳ期指累及膀胱和（或）腸黏膜，和 / 或遠處轉(zhuǎn)移。僅累及膀胱和（或）腸黏膜為

Ⅳ A ，遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為Ⅳ B 。

三、子宮內(nèi)膜癌的治療

子宮內(nèi)膜癌的治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學治療和孕激素治療。其中手術(shù)治療為主要的治療方法，放射治療是主要的輔助治療方法，化學治療主要用于晚期患者，孕激素治療用于晚期患者和要求保留生育功能的年輕患者。

盡管絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌病灶局限于子宮，但是全面分期手術(shù)仍然是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療。 2009 年修訂的 FIGO 分期中推薦的全面分期手術(shù)包括：全子宮雙附件切除，雙側(cè)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。

最新的 2015 年的 NCCN 指南指出，對于早期的 I 期的局限在子宮的內(nèi)膜癌，它的標準術(shù)式是全子宮雙附件切除以及分期手術(shù)，對于懷疑有宮頸間質(zhì)受累的 II 期的病例，按宮頸癌的術(shù)式做廣泛的子宮切除加上雙附件切除以及手術(shù)分期以及淋巴的清掃。

四、腹腔鏡在治療子宮內(nèi)膜癌中的應用

（一）腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的歷史

腹腔鏡應用于婦科惡性腫瘤的治療，已經(jīng)超過 25 年，最早是 1989 年 Querleu & Nezhat 開始腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃， 1992 年 Dargent 報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除，同年，美國 Nezhat 報道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除， Childers 等率先報道了早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡分期手術(shù)。 1994 年 Dargent 報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道根治性子宮頸切除， 2003 年 Possover 報道了腹腔鏡下改良的保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除。

（二）腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的指征

1. 腹腔鏡分期手術(shù)，手術(shù)范圍同開腹手術(shù)： FIGO I-II 期；

2. 腹腔鏡再分期手術(shù)，主要進行淋巴結(jié)切除術(shù)：初次手術(shù)未進行全面分期手術(shù)的患者；

3. 腹腔鏡手術(shù)探查，確認子宮外無病灶：早期內(nèi)膜癌需要保留生育功能的患者。

（三）腹腔鏡手術(shù)的可行性

1. 手術(shù)技巧不斷成熟。

2. 手術(shù)器械越來越先進。各種能量器械如超聲刀、結(jié)扎束 ligasure 、百克鉗、脈沖式雙極電凝器、 PK 刀等使得大夫的操作越來越精細，對周圍組織的熱損傷越來越小，對細小血管和淋巴管的處理越來越穩(wěn)妥，可以很好的預防和減少術(shù)中出血和術(shù)后淋巴瘺。使得腹膜后淋巴結(jié)切除的干凈程度同開腹術(shù)沒有什么區(qū)別，甚至比開腹更準確更到位，切除的更徹底。腹腔鏡下淋巴結(jié)切除率為 85% ～ 93% ，手術(shù)分期的準確性可達 100% 。

（四）腹腔鏡 VS 開腹臨床經(jīng)驗薈萃分析

我們選擇了 2002 年至 2012 年期間 9 篇有關(guān)腹腔鏡手術(shù)對比開腹手術(shù)治療內(nèi)膜癌的報道，共計 1 千多的病例，分析腹腔鏡手術(shù)對比開腹手術(shù)的優(yōu)缺點如下：

1. 手術(shù)時間：腹腔鏡組的手術(shù)時間是要長于開腹。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)剛開展，大家不是很熟練，手術(shù)操作方面比較小心，所以耗費的時間要長一些。現(xiàn)在來看的話，腹腔鏡手術(shù)的時間是要短于開腹手術(shù)。

2. 術(shù)中平均出血量：出血量方面，腹腔鏡手術(shù)明顯地少于開腹手術(shù)，腹腔鏡下要求盡量是無血的狀態(tài)下去完成手術(shù)。

3. 平均住院時間：腹腔鏡組住院時間明顯短于開腹手術(shù)組的住院時間。

4. 盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目：開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組在盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，兩者相當。手術(shù)有效性可以做到和開腹手術(shù)一樣干凈。

5. 治療效果：無進展生存率和總生存率在開腹和腹腔鏡兩組手術(shù)方式下都是在 85% 左右，兩組相當，說明腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性和開腹是一樣的。

綜上， 9 個隨機對照研究結(jié)果分析表明，腹腔鏡手術(shù)組較開腹組手術(shù)時間雖長，但術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，不影響盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量，兩組總生存率、無瘤生存率無統(tǒng)計學差異。

美國婦科腫瘤學組的 GOG Lap2 研究，對 2616 例內(nèi)膜癌患者按 2 ： 1 比例進行腹腔鏡與開腹手術(shù)對比，其中 25.8% 的腹腔鏡組患者因為暴露困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。研究的結(jié)果顯示：術(shù)中合并癥兩組相當，術(shù)后中重度不良反應腹腔鏡組少于開腹組（ 14% vs 21% ， p<0.001 ）；腹腔鏡組的患者住院時間明顯短于開腹組，術(shù)后 6 個月生活質(zhì)量評分更高；兩組患者 5 年生存率幾乎相同 (89.8%) ，兩組總的復發(fā)率分別為 11.4% 和 10.2% 。所以，美國 SGO 婦科腫瘤協(xié)會，認為腹腔鏡手術(shù)可以作為子宮內(nèi)膜癌治療的一個標準手術(shù)路徑。

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