婦科腫瘤的規(guī)范化診療-2腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中的應(yīng)用
腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 向陽
腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是婦科惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，即使早期患者也可以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否已成為婦科惡性腫瘤重要的預(yù)后因素之一。腹膜后淋巴結(jié)切除是婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中十分重要的部分。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡下淋巴結(jié)切除的可行性、安全性及治療效果已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可。 一、腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的歷史 最早在 1989 年，法國的 Querleu & Nezhat 首先報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴的結(jié)清掃。 1992 年， Dargent 報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除，同年，美國 Nezhat 報(bào)道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除， Childers 等率先報(bào)道了早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡分期手術(shù)。 1994 年 Dargent 又報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道根治性子宮頸切除。 2003 年 Possover 報(bào)道了腹腔鏡下改良的保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除。 二、常見的婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn) （一）宮頸癌 宮頸癌是我們最為常見的一個(gè)婦科惡性腫瘤，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在宮頸癌的病人當(dāng)中也是一個(gè)非常常見的一個(gè)轉(zhuǎn)移途徑，也是影響到預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。 1. 宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑：從盆腔淋巴結(jié)到髂總淋巴結(jié)，然后到腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)并可繼續(xù)向上轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。其淋巴轉(zhuǎn)移基本是遵循上述順序模式發(fā)生轉(zhuǎn)移，幾乎不發(fā)生越級轉(zhuǎn)移的情況。 2. 宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：不同的分期，它的轉(zhuǎn)移是不一樣的。如（ ppt6 ）圖表所示， IA1 期的病人，發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾乎為零，是小于 1% ，所以對 IA1 的患者，單純的錐切或者沒有生肓要求進(jìn)行的全切筋膜外的全子宮切除足以，沒有必要進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)的切除，這樣即可避免手術(shù)的并發(fā)癥，又不影響治療的效果。但是從 IAII 開始到隨著級別的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是明顯的增加。所以對 IAII 以上的病人，需要在手術(shù)治療的時(shí)候要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)的切除。 3. 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位：如（ ppt7 ）圖表所示，閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域是宮頸癌最為常見的轉(zhuǎn)移部位。 有研究報(bào)道，宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體的機(jī)率是 13.9% ，其中 II 期的病人可以達(dá)到 25% ，而 1B 期的為 8.7% 。當(dāng)盆腔淋巴結(jié)陰性的時(shí)候，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 1.2% ，說明當(dāng)盆腔淋巴結(jié)陰性的時(shí)候，幾乎不會發(fā)生腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；而一旦盆腔淋巴結(jié)陽性，發(fā)生了盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可以達(dá)到 32.7% 。 4. 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后：宮頸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和預(yù)后呈明顯的負(fù)相關(guān)，隨著轉(zhuǎn)移的部位、轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)的增加，病人五年的生存率會呈現(xiàn)明顯的一個(gè)負(fù)相關(guān)的影響。 5.NCCN 對宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)切除的建議：應(yīng)該給予系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃。不同期別對淋巴結(jié)清掃的要求也不一樣。比如 （ 1 ） IA2/IB1/IIA1 期：廣泛性子宮切除術(shù)（ III 型）＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ± 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。 （ 2 ） IB2/IIA2 期：廣泛性子宮切除術(shù)（ III 型）＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) + 腹主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)取樣。 綜上，對于一些早期宮頸癌的患者，有生育要求的病人，可以在腔鏡下完成腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)的清掃，加上腹腔鏡下根治性宮頸的切除，達(dá)到保留生育的目的。而對于一些沒有生育要求的患者，即使是早期，我們可以在腔鏡下完成廣泛性子宮切除，加上盆腔或者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除。而對于局部晚期或者是相對晚期的病人，可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)的分期，或者腔鏡下對可疑的盆腔或者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，了解她是不是已經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。這樣對制訂放療的劑量，以及對一些大的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移手術(shù)切除以后增加化療的療效，也是非常有價(jià)值的。 （ ppt12 ）圖片顯示的是一個(gè) IIB 期的病人，左側(cè)的髂淋巴結(jié)有一個(gè) 4cm 大小的淋巴，放療對于超過 2cm 以上的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的效果是非常差的。在這種狀況下，我們在腔鏡下將這個(gè) 4cm 的淋巴拿掉以后，直接進(jìn)行化療，是非常好的一個(gè)選擇。 （二）子宮內(nèi)膜癌 1. 子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑：子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移與腫瘤的生長部位密切相關(guān) （ 1 ）位于宮底部尤其是宮角部腫瘤可經(jīng)宮底淋巴管直接通過骨盆漏斗韌帶回流到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)； （ 2 ）位于子宮下段或近宮頸處腫瘤的淋巴引流途徑與子宮頸癌大致相同。 內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移患者中，即可同時(shí)發(fā)生盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可直接發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2. 子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為 7.7% ~21% 。單純盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在 3.3%~12% ，單純腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移大概為 0.7%~% ，而盆腔、腹膜后淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移的大概占到 2.5%~8.8% 。 3. 子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位： IIIC 期的病人，僅是 盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移大概在 30.4% ，同時(shí)出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移的大概為 54% ，另外還有將近 14% 的患者，可能只是單純的腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以在 2009 年的 FIGO 子宮內(nèi)膜癌的分期，尤其在淋巴轉(zhuǎn)移的方面，細(xì)分了 IIICI 和 IIICII ，強(qiáng)調(diào)了對子宮內(nèi)膜癌尤其是高危因素的患者，在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)并分期的時(shí)候，建議要進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除。 由于 IIIc 期患者中盆腔淋巴結(jié)陰性而僅僅腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的發(fā)生率高達(dá) 10 ～ 30% ，而且腸系膜下動(dòng)脈水平以上發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也很高，因此，治療內(nèi)膜癌時(shí)，應(yīng)常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，切除上界最好達(dá)到 腎血管水平。 4.NCCN 對子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除的建議：尤其在 15 年最新的指南里面提到：對于選擇性的局限于子宮的內(nèi)膜癌，盆腔淋巴結(jié)清掃及病理檢查仍然是手術(shù)分期的重要部分，其提供的重要預(yù)后信息可能影響治療決策；腸系膜下和腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)評估也可用于選擇性高危腫瘤的分期，例如深肌層浸潤、高級別病變，以及病理類型為漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤。 （三）卵巢上皮癌 1. 淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率：早期上皮性卵巢癌患者淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為 10% ~ 20%, 晚期患者淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率可高達(dá) 50% 以上。 2. 淋巴轉(zhuǎn)移的途徑：可通過卵巢動(dòng)靜脈上行直接引流到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或腰淋巴結(jié)；癌細(xì)胞亦可通過闊韌帶下行，引流到髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié) 。 因此，即使是早期患者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)而并不出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3. 單側(cè)卵巢受累行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性：（ ppt22 ）圖表顯示的是不同年代的一些相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，由表中可見 ，即使是一側(cè)的早期的卵巢癌，它同樣是可以發(fā)生對側(cè)的盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，甚至沒有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而直接出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。所以，對于即使早期卵巢淋巴癌的患者，也要進(jìn)行雙側(cè)的盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除。 4. 卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)切除的范圍和意義 （ 1 ）腹膜后淋巴結(jié)清掃的重要性 ① 淋巴轉(zhuǎn)移是卵巢癌擴(kuò)散的重要途徑。 ② 卵巢癌病變局限于卵巢的盆腔淋巴轉(zhuǎn)移為 5% ，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為 9% ，兩者皆轉(zhuǎn)移為 6% ；分期上升率 22% Angioli(2008) 。 ③ 明確分期，指導(dǎo)術(shù)后治療。 ④ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差： 5 年生存率 46-60% （ Petru ， 1994 ）。 （ 2 ）腹膜后淋巴結(jié)清掃的范圍 ① 數(shù)目：盆腔淋巴結(jié)≥ 20 枚，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)≥ 10 枚（ Maggioni ， 2006 ）。 ② 盆腔淋巴結(jié)范圍：閉孔、髂內(nèi)外、髂總。 ③ 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)高度： A 水平：腹主動(dòng)脈分叉以上腸系膜下動(dòng)脈； B 水平：腎動(dòng)靜脈。 三、腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng) （一）腹膜后淋巴結(jié)切除的分級 腹膜后淋巴結(jié)切除可分為分級：第一級是髂內(nèi)和髂外，相對來講比較簡單；第二級，要做到髂總，同時(shí)包括骶前；第三級，是做到腸系膜下動(dòng)脈的水平；第四級，就是要做到腎血管的水平的區(qū)域。 （二）腹膜后淋巴結(jié)切除手術(shù)的范圍 1. 上界：按不同水平分級。 2. 下界：髂外靜脈的屬支旋髂靜脈橫跨髂外動(dòng)脈處上方。目前，對于腹骨溝深部淋巴結(jié)的切除有一些爭議，尤其對卵巢癌的病人或是內(nèi)膜癌的病人，她很少會發(fā)生一個(gè)腹股溝深部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，切得太深常常會引起下肢淋巴的水腫。 3. 外界：腰大肌表面。 4. 內(nèi)界：輸尿管外側(cè)緣。 5. 底部：閉孔血管。 （三）盆腔淋巴結(jié)切除要點(diǎn) 1. 清晰的顯露重要解剖標(biāo)志， 對規(guī)范徹底的腹腔鏡下清掃盆腔淋巴結(jié)非常重要。 （ 1 ）暴露輸尿管、髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈鞘，可清楚的顯露出側(cè)盆腔的解剖結(jié)構(gòu)。 （ 2 ）充分顯露恥骨支、閉孔內(nèi)肌、髂內(nèi)動(dòng)脈和閉孔神經(jīng)，為完整清掃閉孔淋巴結(jié)提供保障。 2. 打開血管鞘和血管壁之間的“間隙”，可充分進(jìn)行包括脂肪組織在內(nèi)的完整淋巴結(jié)清掃。 3. 利用鏡下能量器械（如超聲刀 ) 先凝后切的特點(diǎn)，盡量做到干凈視野下的銳性分離切割，減少出血和預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的形成。 （三）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除要點(diǎn) 1. 后腹膜切開要充分，充分暴露腹主動(dòng)脈區(qū)手術(shù)野； 2. 熟悉重要血管解剖，避免損傷腸系膜下動(dòng)脈； 3. 切忌強(qiáng)行牽拉和撕脫下腔靜脈表面的淋巴脂肪組織以防止靜脈損傷。充分利用能量器械的優(yōu)勢； 4. 游離顯露雙側(cè)輸尿管走行，避免損傷輸尿管； 5. 高位切除時(shí)注意避免腸管尤其是十二指腸的損傷。 腹腔鏡是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，但是一旦不小心就可能會形成巨創(chuàng)。所以，在盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的時(shí)候，應(yīng)該掌握相應(yīng)的注意事項(xiàng)，避免嚴(yán)重的負(fù)反應(yīng)的產(chǎn)生。只有掌握要點(diǎn)避免損傷，微創(chuàng)手術(shù)才能開展的越來越好。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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